關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行機制存在的問題及對策建議
政協(xié)達州市委員會
我市自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，按照“增加補助、全面覆蓋、鞏固提高”的總體部署和要求，以便民惠民為基點，以基金管理為重點，以費用控制為核心，增添措施，促進規(guī)范，基本形成了“黨政得民心、農(nóng)民得實惠、衛(wèi)生得發(fā)展”的三方共贏良好局面。但在實際運行過程中也還面臨不少困難和問題。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施基本情況
我市新農(nóng)合自2005年大竹縣開始試點以來，目前，全市7個縣（市、區(qū)）全部實施了新農(nóng)合制度，以縣為單位覆蓋率達100%。2008年，全市有4900973人參加了新農(nóng)合，參合率為95.18%；2009年，全市有4942402人參加新農(nóng)合，參合率為96.23%。2008年度全市共籌集基金40294.42萬元，補償農(nóng)民住院339690人次，住院總額60802.84萬元,補償金額23826.66萬元,住院每人次補償額701.42元,住院補償率為39.19%;家庭門診報銷2523300人次,補償金額為4930.43萬元;統(tǒng)籌基金使用率78.08%,基金沉淀7387.39萬元。
通過參加新農(nóng)合，農(nóng)民享受到了國家政策的優(yōu)惠，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的惠民作用正逐步體現(xiàn)，農(nóng)民大病無錢醫(yī)治的情況得到了緩解，許多常見病和多發(fā)病在基層得到了有效診治。同時推行了一站式窗口化服務、定點醫(yī)療機構(gòu)墊付直報、報賬不隔夜等措施，方便了農(nóng)民，降低了農(nóng)民報銷的成本。農(nóng)民的參合意識逐步增強，參合積極性逐步提高。2009年，市上進一步優(yōu)化和完善了新農(nóng)合住院補償方案：全市實行統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金和家庭賬戶相結(jié)合的費用補償模式；降低起付線、提高報銷比例和封頂線，每次住院的起付線和報銷比例為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院40元，超過起付線的補償比例為65%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線150元，補償比例為55%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線400元，補償比例為40%，市外醫(yī)療機構(gòu)起付線600元，補償比例為30%，封頂線年報銷30000元，保底補償比例不低于總費用的20%；將部分門診特殊疾?。圆。┘{入門診報銷；對孕產(chǎn)婦住院分娩實行定額補償，住院分娩的新生兒疾病篩查全額報銷；將婦女病普查治療納入報銷范圍，參合婦女兒童報銷在相應的比例上提高3%。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行機制存在的問題
我市的新農(nóng)合工作雖然取得了一定成績，但在運行中也存在一些急需解決的問題，主要表現(xiàn)為體制機制不健全、不完善。
（一） 籌資機制存在的問題
一是籌資難度大。目前我市新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資部分的籌集缺乏多樣化籌資手段，主要是在年末一段時間內(nèi)集中籌集，動用大量的人力、物力進村入戶收取。由于我市幅員面積大，農(nóng)戶居住分散，交通信息困難，加之我市是勞務輸出大市，2008年有超過150萬農(nóng)民常年在外務工，這部分人還需電告或函告，籌資難度大。為穩(wěn)定參合率、贏得各級財政的補助資金和減少干群矛盾，由基層干部墊資的情況較為普遍。
二是籌資成本高。從調(diào)查的情況看，層層開會動員、上門面對面宣傳、挨家挨戶收款、印發(fā)補償政策宣傳資料、參合農(nóng)民名冊核對、基礎(chǔ)信息修訂、《合醫(yī)證》校驗、以戶為單位建立臺賬等，每組織一名農(nóng)民參合，大概需3元左右，籌資成本較高。
（二）補償機制存在的問題
一是參合農(nóng)民的住院補償水平不高。2008年，全市的實際住院補償率只有39.19%,而基金的沉淀率都超過了20%,沉淀資金過多。
二是新農(nóng)合基本用藥品種過少。我市新農(nóng)合用藥只有854種，比起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的2072種相差1218種，不能滿足臨床治療需要，也直接導致農(nóng)民報銷比例偏低。
三是民政醫(yī)療救助制度設(shè)計不盡合理。民政對象與其它參合人員同樣的報銷比例在新農(nóng)合報帳，沒有更加優(yōu)惠的新農(nóng)合補償政策，由于實行事后救助，出院后憑票據(jù)報銷，加之一些部門審核程序過多，因此救助效率低，低保對象、特困群眾根本無能力墊支住院費用，往往放棄治療。同時存在把醫(yī)療救助等同于大病救助，救助對象和范圍過于狹窄，特別是一些常見慢性病患者長期門診醫(yī)治得不到救助。
（三）管理機制存在的問題
一是管辦不分難履職。除大竹縣實行管辦分離的體制外，其余各縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新農(nóng)合”辦公室設(shè)在衛(wèi)生院，院長兼任合醫(yī)辦主任，經(jīng)辦審核人員在衛(wèi)生院拿工資，衛(wèi)生院既當裁判員，又當運動員，難以正確履行監(jiān)管職能。
二是管理經(jīng)費難保障。目前，我市各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作經(jīng)費保障情況普遍較差，最差的一個縣的工作經(jīng)費只有8萬元，按每位參合農(nóng)民計算不足0.08元。
三是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管未跟上。只有大竹和開江的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管進入到運行階段，可以適時進行網(wǎng)絡(luò)報帳和監(jiān)管，達縣、宣漢已進入網(wǎng)絡(luò)管理試運行階段。通川區(qū)、萬源、渠縣尚未建立起統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，市衛(wèi)生局和民政局也沒有搭建新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息平臺。
四是藥品價格難監(jiān)管。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品全是自己對外購買，不同級別、不同地域的醫(yī)療機構(gòu)的同一品種藥價各不相同，與零售藥店價格有較大差距，直接影響了參合農(nóng)民的利益。
（四）醫(yī)療服務機制存在的問題
一是公立醫(yī)療機構(gòu)的投入嚴重不足。由于對政府舉辦的公立醫(yī)療機構(gòu)實行差額預算管理或定額補貼，且數(shù)量較小，投入嚴重不足。因而醫(yī)院職工收入、業(yè)務運轉(zhuǎn)和自身發(fā)展離不開單位的經(jīng)濟效益，導致醫(yī)療機構(gòu)以及職工在診療服務過程中的趨利行為難避免，不合理醫(yī)療現(xiàn)象難禁止。
二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)服務能力較弱。全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備和人才資源仍然相當緊缺。尤其是人才缺乏，從調(diào)查的情況看，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員中專業(yè)技術(shù)人員不超過60%，具有執(zhí)業(yè)資格的不到40%，難以滿足群眾的就醫(yī)需求。
三是定點醫(yī)療機構(gòu)行為不夠規(guī)范。盡管各級衛(wèi)生行政部門采取了許多措施強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，但仍有部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員放寬入院指征，誘導病人門診轉(zhuǎn)住院治療，小病大治，不合理檢查和用藥，導致增加參合農(nóng)民醫(yī)藥負擔的現(xiàn)象屢禁不止。個別定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假，套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象時有發(fā)生。
三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行機制的對策建議
（一）加強宣傳引導，建立基金籌集的長效機制
要進一步強化對新農(nóng)合的宣傳。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民自治組織在籌資中的作用，采取有效的宣傳措施，讓農(nóng)民真正認識到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是切實的利民惠民之舉，增強農(nóng)民的自覺參合意識，變“要我參合”為“我要參合”，提高農(nóng)民的自愿參合率，降低基金收繳難度。
采取多樣化的籌資方式。除了繼續(xù)堅持現(xiàn)有每年集中向農(nóng)戶直接收取的模式之外，可以采取在農(nóng)民報銷醫(yī)療費時，在農(nóng)民自愿的前提下，預先扣除下一年度個人或家庭應承擔部分；還可實行金融機構(gòu)代收的籌資方式，由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)相關(guān)金融機構(gòu)常年定點收取，農(nóng)民不定期隨時主動繳款，年終憑票認定；實事求是反映參合率，堅決杜絕基層干部墊支繳款。
（二）調(diào)整補償方案，提高參合農(nóng)民受益水平
一是在今年補償標準的基礎(chǔ)上再整體提高5%的報銷比例，提高參合農(nóng)民受益水平。同時突破縣域界限，擴大定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，實行市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)互認同級別報銷的“一證通”，讓參合農(nóng)民在市域定點醫(yī)療機構(gòu)就診無需辦理任何轉(zhuǎn)診手續(xù)，使全市參合農(nóng)民享受到同樣標準的補償。適當提高使用中醫(yī)藥的報帳比例，促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。積極探索全市新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，降低基金運行風險。
二是增加新農(nóng)合用藥目錄品種數(shù)量，爭取逐漸消除與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的差距。
三是提高民政全額資助參合的困難群眾的報帳比例。逐步取消這部分群眾的住院起付線并把報帳的比例再提高10%。
（三）不斷深化改革，完善新農(nóng)合運行機制
一是實行管辦分離的“新農(nóng)合”管理體制。一種方案是：在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）成立“新合辦”，把“新合辦”監(jiān)管職能從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剝離出來，其人員、工作直接接受縣級衛(wèi)生行政部門和“新合辦”的領(lǐng)導和管理，徹底改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級“新合辦”管辦不分的局面。另一種方案是：整合衛(wèi)生、社會保障、民政等部門涉及醫(yī)療保障方面的資源和職能，組建新的醫(yī)保局，鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)醫(yī)保辦（醫(yī)保局的派出機構(gòu)），統(tǒng)一履行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等職能。為充分發(fā)揮衛(wèi)生部門的管理和技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)保局可歸屬衛(wèi)生行政部門管理。
二是不斷健全監(jiān)管制度，確?；鸢踩\行。健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管制度，抽調(diào)專家定期和不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和服務質(zhì)量進行審查監(jiān)督和評價考核，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金收入和使用情況進行有效管理，避免出現(xiàn)分光吃光現(xiàn)象，積極引導其用自有資金進行設(shè)備更新和人員培訓；健全公示回訪和舉報獎勵等社會監(jiān)督制度，對于報帳的情況必須定期在醒目位置公示；健全定期審計制度，審計部門每年對新農(nóng)合資金進行一次專項審計；對非法套取新農(nóng)合基金的行為要堅決從嚴查處。
三是強化經(jīng)費保障，保證經(jīng)辦機構(gòu)高效運轉(zhuǎn)。全市應統(tǒng)一政策，明確工作經(jīng)費預算標準，納入年初一般預算支出，確保經(jīng)辦機構(gòu)有效運轉(zhuǎn)。
四是盡快建立全市網(wǎng)絡(luò)平臺，提高現(xiàn)代管理水平。調(diào)撥網(wǎng)絡(luò)建設(shè)專項經(jīng)費，加大合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)力度，力爭在今年年底前建好各縣的縣域網(wǎng)和市級網(wǎng)絡(luò)平臺，并實現(xiàn)市、縣聯(lián)網(wǎng)，全面實行網(wǎng)上報帳、網(wǎng)上監(jiān)管，進一步增強新農(nóng)合報帳補償和監(jiān)督管理的客觀性、公正性、透明性。
五是加強藥品監(jiān)管，降低偏高藥價。建議藥監(jiān)、物價、衛(wèi)生等部門聯(lián)合制定新農(nóng)合用藥目錄品種的最高限價，實行全縣甚至全市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄品種的統(tǒng)一配送，統(tǒng)一價格，切實降低偏高藥價，讓參合農(nóng)民得到更大的實惠。
（四）加強醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，提高服務能力
一是強化政府責任，完善政府對合作醫(yī)療定點機構(gòu)的投入機制。按照《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的規(guī)定，政府應負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和其承擔的公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費；要通過財政支持、縣級醫(yī)療機構(gòu)幫助等方式為所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配齊“五大”件基本醫(yī)療設(shè)備（X光機、心電圖機、B超機、下腹部手術(shù)設(shè)備、一般檢驗設(shè)備）。
二是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員素質(zhì)。完善縣級醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制度，強力執(zhí)行縣級衛(wèi)生單位人員晉升中高級職稱前必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務制度，加大鄉(xiāng)、村醫(yī)生的培訓力度。
三是制定配套合理的衛(wèi)生人才政策。要暢通人員進出渠道，留住人才，吸引人才，力爭用3-5年時間使全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站全部達到標準化要求，方便農(nóng)民就近就醫(yī)。
（五）優(yōu)化辦事流程，方便基層單位和群眾
一是財政部門可以實行按一定比例預撥經(jīng)費給縣級“新合辦”的辦法，解決基層衛(wèi)生院墊付資金過多影響正常運轉(zhuǎn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新合辦”因資金不到位無法及時給農(nóng)民報帳的問題。
二是衛(wèi)生、民政應共同建設(shè)可以相互對接共享的信息平臺，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理；對民政全額資助參合的籌資款在每年年底前由民政部門統(tǒng)一支付，各地不必再先交后退。
三是采取群眾歡迎認可的補償兌付方式?，F(xiàn)在農(nóng)民群眾比較歡迎的是現(xiàn)金兌付。兌付方式要由群眾自由選擇，尤其是不能只采取一種打卡兌付的方式。
