為了更好地理解降糖藥物的作用特點(diǎn)，我們首先簡(jiǎn)單回顧一下糖尿病的基本病理特征。
糖尿病的基本病理特征
人體內(nèi)具有降糖作用的激素只有一種，就是胰島素，所以糖尿病的血糖異常升高主要也是因?yàn)橐葝u素的異常而來(lái)的，一方面是胰島素的分泌不足和分泌缺陷；一方面是機(jī)體對(duì)胰島素的作用不敏感，也就是常說(shuō)的胰島素抵抗。1型糖尿病的主要矛盾是胰島素的分泌不足，所以外源性補(bǔ)充胰島素是其主要的治療方法；2型糖尿病早期以胰島素抵抗為主，隨著病程的延長(zhǎng)，胰島素的分泌缺陷逐漸成為主要矛盾。
人體胰島素的生理分泌主要分為基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)的大劑量分泌。基礎(chǔ)分泌就是人體在不進(jìn)餐的情況下，胰島細(xì)胞維持著一種持續(xù)的小劑量的胰島素分泌，和體內(nèi)其他升血糖激素一起協(xié)同作用，把基礎(chǔ)血糖維持在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)。空腹血糖的來(lái)源主要是肝臟通過(guò)糖異生和糖原分解產(chǎn)生的葡萄糖，當(dāng)基礎(chǔ)胰島素分泌不足或其他升糖激素分泌較多時(shí)，就會(huì)引起基礎(chǔ)血糖或空腹血糖升高。進(jìn)餐后，由于葡萄糖的刺激，胰島細(xì)胞就有一個(gè)大劑量的分泌，而這個(gè)大劑量分泌的高峰出現(xiàn)在進(jìn)餐后的10～30分鐘，在2～3小時(shí)后逐漸降至基礎(chǔ)水平，當(dāng)體內(nèi)胰島素出現(xiàn)分泌延遲和總量不足時(shí)，就會(huì)引起餐后血糖的異常升高，而分泌的延遲又使胰島素在餐后2～3小時(shí)不能降到基礎(chǔ)水平從而引起下一次餐前的低血糖。
正是基于上述機(jī)理，各種降糖藥物通過(guò)不同的機(jī)制針對(duì)高血糖的各個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)發(fā)揮降糖作用?；旧峡梢苑譃閮纱箢悾纯诜堤撬幬锖鸵葝u素。
口服降糖藥
口服降糖藥又可以分為兩大類，即非促進(jìn)胰島素分泌的藥物和促胰島素分泌的藥物。
非促進(jìn)胰島素分泌的藥物
包括雙胍類、格列酮類(胰島素增敏劑)、α-糖苷酶抑制劑等，這類藥物共同的特點(diǎn)是：
①單獨(dú)使用時(shí)一般不引起低血糖。反復(fù)出現(xiàn)低血糖會(huì)誘發(fā)心血管事件、損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一次嚴(yán)重的低血糖可能危及生命，會(huì)使一個(gè)患者長(zhǎng)期的理想的血糖控制所帶來(lái)的獲益毀于一旦。
②這類藥物之間可以聯(lián)合使用，也可以和促分泌的藥物或胰島素聯(lián)合使用。
③可以用于糖尿病的各個(gè)階段(有嚴(yán)重肝腎功能損害的除外)。
④都可以在糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)治療，延緩糖耐量低減向糖尿病轉(zhuǎn)化的時(shí)間。下面先詳細(xì)介紹這一類藥物。
1. 雙胍類
目前最常用的就是二甲雙胍，一般作為初發(fā)2型糖尿病的首選，特別是伴肥胖、超重患者，主要作用機(jī)制在于抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和輸出，對(duì)降低空腹血糖作用明顯。同時(shí)可以抑制食欲，是降糖藥物中可以減輕體重的為數(shù)不多的藥物之一。
主要副作用是可逆性的胃腸道反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，可以小劑量起步，250毫克，一天2次，餐中或餐后服用，或使用腸溶片、緩釋片可明顯減少胃腸不適。逐漸加量，可逐漸加至500毫克，每日2～3次，或850毫克每日2次，一天最大劑量不要超過(guò)2000毫克。
最嚴(yán)重的副作用是乳酸性酸中毒，雖然這一并發(fā)癥的死亡率很高，但其發(fā)生率也很低，使用二甲雙胍的患者年發(fā)生率不到十萬(wàn)分之一，并且多出現(xiàn)在有二甲雙胍禁忌的患者，以往常用的苯乙雙胍(降糖靈)相對(duì)較多，目前許多國(guó)家已經(jīng)停用。
很多患者擔(dān)心二甲雙胍會(huì)損害腎功能，這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，二甲雙胍本身不會(huì)損害腎功能，只是它主要通過(guò)腎臟排泄，如果有腎功能不全的患者，可能會(huì)引起藥物的蓄積而導(dǎo)致乳酸增高。
禁忌癥：
①有肝、腎功能損害者；
②處于低氧狀態(tài)的患者，如患有慢性心功能不全、心衰、慢性阻塞性肺病、周圍血管病變者；
③有慢性嚴(yán)重胃腸道疾病者和酗酒者；
④全身狀況差，有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦者等。
在某些情況下需禁食的外科手術(shù)、全身麻醉及使用含碘造影劑放射檢查前，應(yīng)停藥48小時(shí)。年齡不是考慮是否停藥的因素，只要沒(méi)有禁忌證，老年人也可有效而安全使用。
2.α-糖苷酶抑制劑
主要藥物有阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)、伏格列波糖(倍欣)等，服藥方法應(yīng)在進(jìn)餐前服用，或與第一口食物一起嚼服。作用機(jī)制是延緩碳水化合物的降解和吸收，從而使餐后血糖上升時(shí)間延遲和幅度減低，同時(shí)還使血糖高峰后的低谷變得不明顯，這樣還可以避免低血糖的發(fā)生。簡(jiǎn)單地講，就是糖尿病患者的血糖升高速度減慢與自身胰島素的分泌延遲相適應(yīng)，從而降低血糖。所以這類藥物主要是降低餐后的血糖水平。
這類藥物的主要副作用是腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，不過(guò)大多可隨持續(xù)用藥而緩解。拜唐蘋幾乎不吸收入血液循環(huán)，故無(wú)全身副作用，但如果劑量過(guò)大，如300毫克，一天三次，也會(huì)導(dǎo)致肝功能異常。
禁忌癥：患有明顯的消化、吸收障礙的慢性腸功能紊亂者；腸道器質(zhì)性病變者如有嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等患者。
拜糖平和其他類降糖藥或胰島素合用時(shí)如發(fā)生低血糖，應(yīng)服用葡萄糖、牛奶或蜂蜜，因?yàn)橛谜崽腔蛞话闾鹗巢荒苁寡茄杆偕摺?/p>
3.格列酮類
主要有羅格列酮(文迪雅、太羅)、吡格列酮(艾可拓、瑞彤)等，每日一次服藥，一次1～2片。作用機(jī)制是減輕胰島素抵抗，改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而能夠延緩胰島細(xì)胞功能的衰退。
但近幾年來(lái)由于對(duì)羅格列酮增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的爭(zhēng)議，引發(fā)了廣大糖尿病患者及一些臨床醫(yī)師對(duì)羅格列酮應(yīng)用的擔(dān)憂。但隨后的臨床證據(jù)顯示，合理應(yīng)用羅格列酮，可避免或減少心血管相關(guān)事件發(fā)生。羅格列酮的副作用主要是增加水鈉潴留，從而導(dǎo)致心衰的加重，另外這類藥物還可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，所以目前臨床的使用原則是已有心衰患者不使用格列酮藥物，對(duì)于水腫明顯、有腎臟病變、老年患者、病程久者、應(yīng)用胰島素或硝酸酯類藥物的患者不宜使用。因此該類藥物的使用應(yīng)在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用。
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