中醫(yī)書友會(huì)第1329期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：一首方代表一個(gè)法，方子理解透徹了，對(duì)應(yīng)的法也就了然于胸，這是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床很重要的途徑之一。就如本文作者的這篇文章，結(jié)合高老師的驗(yàn)案，從三次的診療過(guò)程中，詳細(xì)給我們剖析了高建忠老師對(duì)于再造散的加減應(yīng)用與思考。（編輯/居業(yè)）
解無(wú)陽(yáng)證，行再造散
作者/石鑫
筆者曾侍診于山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室高建忠老師三月余，每臨證抄方學(xué)習(xí)，定靜思其遣方用藥之法，甚感高師在經(jīng)方運(yùn)用方面有“臨到用時(shí)，信手拈來(lái)”之得心應(yīng)手。不僅如此，治療效果更是如鼓應(yīng)桴，立竿見影，“一劑知二劑已”，亦可如是說(shuō)。
在抄方過(guò)程中，筆者見高師治療“陽(yáng)虛感寒不能作汗之無(wú)陽(yáng)證”常遣再造散，現(xiàn)分享驗(yàn)案一隅與各界中醫(yī)人士學(xué)習(xí)，望大家多多指教。
劉某某，男，56歲。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰，氣喘15年，加重伴發(fā)熱1周”于2016年8月1日住院治療，入院診斷“發(fā)熱原因待查、慢性阻塞性肺炎急性加重期、肺部感染”?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5年，長(zhǎng)期服藥治療。
患者因發(fā)熱持續(xù)10余天在住院部治療并無(wú)退熱效果，故于2016年8月10日來(lái)高師門診求治。見患者體形消瘦、面色淺白帶紅，自訴日前體溫39℃，當(dāng)日并無(wú)體溫變化。現(xiàn)癥見“頭痛、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、口干喜飲、腰膝酸軟、胸部憋脹、納可、二便尚調(diào)、精神萎靡欠佳、易嗜睡，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉細(xì)遲”?；瘜W(xué)檢查：血沉快、血色素低、C反應(yīng)蛋白高。
因該患者“體形消瘦、面色淺白帶紅、口干喜飲、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、腰膝酸軟、精神萎靡欠佳、易嗜睡”可見患者一派陽(yáng)虛之癥；加之其類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5年，可見患者感受風(fēng)寒之邪、寒邪入里、寒濕內(nèi)蘊(yùn)，損傷陽(yáng)氣。
因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘年久，久病傷氣，陽(yáng)氣虧損，陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力，故見患者精神萎靡欠佳、倦怠無(wú)力、踡臥嗜睡。寒濕不能氣化，溫煦不足則見惡寒，陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力則見脈細(xì)，虛則沉遲無(wú)力。
患者見陽(yáng)虛之征象，為何會(huì)發(fā)熱？
《醫(yī)碥》卷一有云：“陽(yáng)虛謂腎火虛也，陽(yáng)虛應(yīng)寒，何以反發(fā)熱？則以虛而有寒，寒在內(nèi)而格陽(yáng)于外，故外熱；寒在下而戴陽(yáng)于上，故上熱也。此為無(wú)根之火，乃虛焰耳。”
筆者亦有反思，患者常年咳嗽咳痰，氣喘15年之久，久病傷氣致肺氣虛；又因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)達(dá)5年，足見風(fēng)寒之邪入里，可知患者感寒已久；加之患者年老素體陽(yáng)虛，母病及子，久病傷腎，以致腎陽(yáng)虛，寒邪郁閉，陽(yáng)氣不得入內(nèi)，故此發(fā)熱。治療當(dāng)以助陽(yáng)益氣，解表散寒為主，用方當(dāng)以再造散加減化裁。
處方：生黃芪 9g，紅參 3g，桂枝6g，淡附片6g，細(xì)辛3g，羌活6g，防風(fēng)6g，川芎6g，生姜6g，炙甘草3g，忍冬藤3g，牛蒡子15g。1劑。（用法：水沖服，日一劑，早晚飯后溫服）
2016年8月11日二診。服藥后體溫下降至37.8℃，頭痛減輕，諸癥均有好轉(zhuǎn)，舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦大，故處一診原方1劑，淡附片改為9g，加大補(bǔ)火助陽(yáng)之力、散寒止痛之功，以溫其中而陽(yáng)內(nèi)返，溫其下而火歸元。高師認(rèn)為在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)趁熱打鐵，當(dāng)穩(wěn)其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，助陽(yáng)散寒，祛邪與調(diào)正兼顧為治，故繼續(xù)處以再造散3劑加減化裁。
處方如下：桂枝12g，生白芍12g，生姜9g，大棗9g，淡附片9g，紅參9g，炙甘草9g，滑石 18g。 3劑（用法：同上）
2016年8月16日三診。服藥后患者仍感倦怠乏力，體溫忽高忽低，有時(shí)仍可高達(dá)37.8℃。舌嫩苔薄白，脈虛弦。故治以助陽(yáng)益氣，解表散寒，兼顧脾氣健運(yùn)，以防用藥過(guò)多，損傷脾胃。
處方如下：淡附片12g，紅參9g，干姜9g，炒雞內(nèi)金 15g，炙甘草6g，生牡蠣30g。7劑（用法：同上）
服藥7劑后，患者自行停藥并觀察，再無(wú)發(fā)熱，后因其他癥狀不適遂來(lái)就診。
按：再造散出自于陶節(jié)庵《傷寒六書》：“治頭痛發(fā)熱，項(xiàng)脊強(qiáng)，惡寒無(wú)汗，用發(fā)汗藥二三劑，汗不出者。庸醫(yī)不識(shí)此證，不論時(shí)令，遂以麻黃重藥，及火劫取汗，誤人死者多矣。殊不知陽(yáng)虛不能作汗，故有此證，名曰無(wú)陽(yáng)證”
黃芪，人參，桂枝，甘草，熟附，細(xì)辛，防風(fēng)，羌活，川芎，煨生姜 。夏月加黃芩、石膏 ；冬月不必加。 水二鐘，棗二枚，煎至一鐘，槌法，再加炒芍藥一撮，煎三沸，溫服。
本方用人參、黃芪、附子補(bǔ)益陽(yáng)氣，既能助陽(yáng)熱鼓邪外出，又可防止陽(yáng)隨汗脫，配合桂枝、羌活、川芎、防風(fēng)發(fā)散在表寒邪，再加酒炒芍藥泄熱行血，煨姜溫胃，大棗滋脾，升騰脾胃升發(fā)之氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而資汗源，又有甘草安中調(diào)和，令發(fā)汗不過(guò)猛。
高師在一診處方中加牛蒡子，以清泄散熱，升散之中自有清降作用，加忍冬藤以增清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛之功，加強(qiáng)其總體助陽(yáng)益氣，解表散寒之功用。
二診中處方看似桂枝湯加減化裁，為何卻以再造散加減化裁而說(shuō)？筆者又加以推敲，倍感欣喜的是發(fā)現(xiàn)高師在運(yùn)用經(jīng)方之時(shí)都是經(jīng)過(guò)深思熟慮的。再造散實(shí)則為桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯去麻黃加減為基本思路，那么問(wèn)題又來(lái)了，為何單去一味麻黃而不去桂枝一味藥呢？
筆者細(xì)細(xì)一想，由于患者年老素體陽(yáng)虛，覺(jué)麻黃較桂枝而言，發(fā)散陽(yáng)氣之力竣猛，太過(guò)發(fā)汗亦可致亡陽(yáng)，所以高師去麻黃而留桂枝。因患者陽(yáng)虛感寒，故加附子溫陽(yáng)，紅參補(bǔ)氣，相得益彰。再處以桂枝湯加一味滑石，亦助陽(yáng)益氣，解表散寒，調(diào)合營(yíng)衛(wèi)。
《雷公炮炙藥性解》中滑石有“解燥熱，補(bǔ)脾胃，降妄火”之說(shuō)，《本草經(jīng)解》亦有“味甘無(wú)毒，得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)”“滑石，甘以益氣，寒以清暑”之論?？梢娀夂坊圆⒉粌H見于清泄火熱，亦可見于健脾益氣之效。高師以此'桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯去麻黃，加滑石'說(shuō)成再造散加減，當(dāng)是如此之高明，小生當(dāng)佩服高師學(xué)識(shí)淵博，深得中醫(yī)精髓。
三診中，高師以其大劑量生牡蠣，實(shí)則起發(fā)腎氣，并以其重鎮(zhèn)之性來(lái)祛除表邪，達(dá)到泄熱的目的，再佐以淡附片、紅參、干姜溫陽(yáng)益氣，加之炒雞內(nèi)金、甘草補(bǔ)益和中，配伍嚴(yán)謹(jǐn)精當(dāng)，高師所用之處方，無(wú)不精于經(jīng)方本義，藥性之解，隨處可見高師彌漫在字里行間的經(jīng)方魅力。
高師在三次診療中均以祛邪氣、保正氣、益胃氣為本，時(shí)刻都在祛邪護(hù)正的同時(shí)保證中焦脾運(yùn)，可見高師對(duì)于脾胃學(xué)說(shuō)的見地，非一般人所及。無(wú)論是陽(yáng)虛不能作汗之證，又或是其他病證，高師都非常重視中焦脾胃的健運(yùn)，真不愧稱之為補(bǔ)土派的“東垣大家”。
高師臨證遣方用藥，入微至極，吾后輩中醫(yī)學(xué)者當(dāng)以高師為榜樣，用心思考，用心體會(huì)，開拓經(jīng)方之道，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)之魂！
I
I 版權(quán)聲明
