王煒 廣東省第二中醫(yī)院外二科主任醫(yī)師、博士后、碩士研究生導(dǎo)師。廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)期專業(yè)委員會常委，廣東省醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)外科醫(yī)師工作委員會委員，《中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志》、《中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志》編委國家自然科學(xué)基金面上項目、廣東省自然科學(xué)基金項目評審專家。
院長在線按+
我們按照手術(shù)前預(yù)定的“先易后難、由淺入深、必要時化整為零”的手術(shù)方案，小心、仔細(xì)、謹(jǐn)慎的一邊分離，一邊揣摩和試探下一步的入路，走走停停，停停走走，每一步都困難重重，每一步都是血的經(jīng)歷 ！手術(shù)歷時5個小時35分鐘，16點整，腫瘤被順利切除。
1
因為信任，才有相托！
才女金博士帶病人進(jìn)來的時候，我嚇了一跳。馬先生看上去非常消瘦，面上沒有光澤，整個人顯得非常倦怠和萎靡。給人的第一印象就是得了大病。
不過當(dāng)我掀起衣服給病人進(jìn)行腹部檢查時，我還是吃了一驚：腹部廣泛隆起，巨大的腫瘤使得他的腹部猶如一個即將分娩的孕婦！一個多月來，病人的肚子越來越大，腹脹也越來越明顯，走路變得越來越沉重，非常容易疲勞。
我看了他在某腫瘤醫(yī)院做的CT，腫瘤太大了，30cm的巨大腫瘤從上到下占據(jù)了整個腹腔和盆腔！腸系膜上血管被包繞，CT上的影像學(xué)結(jié)果讓人很不樂觀。不過，你不得不驚嘆生命的神奇，患者居然沒有腸梗阻和靜脈回流障礙的癥狀！
因為信任，才有相托！我看著金博士對她說：“看片子手術(shù)應(yīng)該還可以做，切下來的可能性還是很大的。但是手術(shù)風(fēng)險和難度都不會小?！?/p>
2
醫(yī)患溝通，是圍手術(shù)期的重要內(nèi)容
4月10日上午，病人收入住院部。剛剛收入病房后，家屬就顯得非常著急，他們總是在問：“王醫(yī)生，我們什么時候能做手術(shù)？”
絕大多數(shù)家屬都會如此！他們會以為一旦住進(jìn)醫(yī)院，就可以馬上手術(shù)，因此常常表現(xiàn)的比較急躁，這種情況在需要做長時間術(shù)前準(zhǔn)備的患者身上尤其嚴(yán)重。
他們不知道一臺手術(shù)的實施，在手術(shù)前要經(jīng)過病變的準(zhǔn)確定位和診斷，詳細(xì)全面的各個系統(tǒng)的排查 ，心肺肝腎功能的評估，營養(yǎng)狀況的評估，麻醉的耐受和風(fēng)險評估，還有手術(shù)前的討論，手術(shù)中風(fēng)險和意外的預(yù)測以及解決辦法，手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥以及處理預(yù)案……
手術(shù)前要做的東西太多了，這都需要時間！
我耐心的告訴他的家屬，我們需要準(zhǔn)確和完整的手術(shù)前評估之后才能確定手術(shù)時間！其實，每當(dāng)病人住院以后，醫(yī)生往往比病人還著急，因為幾乎所有的醫(yī)院都會對臨床科室有住院時間的考核指標(biāo) 。
但是，手術(shù)前的準(zhǔn)備工作又是絕對不可以省卻的重要內(nèi)容！這就需要耐心的解釋工作，它會緩解患者以及家屬的困惑和焦慮，從而積極的配合手術(shù)前的各項工作。
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責(zé)任和挑戰(zhàn)，永遠(yuǎn)是外科醫(yī)生的可貴精神
4月13日上午，本院的CT結(jié)果出來了：前腹腔區(qū)見巨大多房囊性病變，范圍廣泛，延伸至盆腔上區(qū)，大小約23×18×30cm，病變內(nèi)以液性低密度為主……
病變內(nèi)可見多發(fā)分隔，分隔厚度較均勻，局部分隔可見鈣化，病變中腹部區(qū)較紊亂，間隔較模糊，增強掃描病變分隔及邊緣可見強化，病變內(nèi)未見強化；病變周邊臟器不同程度受壓、推移，以小腸推壓較顯著，病變內(nèi)可見門靜脈及腸系膜動靜脈穿行。
肝臟受壓、變扁，稍移位…… 胰腺受壓、變形，體部及尾部受壓為著…… 脾臟輕度受壓、變形…… 雙腎稍受壓、變形，…… 所顯腸管明顯受壓、推移……
影像學(xué)提示：前腹腔-盆腔巨大多發(fā)囊性占位，考慮假性粘液瘤。
仔細(xì)看過片子以后，我在內(nèi)心暗自思忖：腫瘤確實太大了！良性腫瘤已發(fā)生癌變的可能性還是蠻大的，這個手術(shù)的風(fēng)險和難度在手術(shù)中存在著很大的不可預(yù)知性！
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)，但當(dāng)今醫(yī)學(xué)解決不了所有問題。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，患者對臨床醫(yī)學(xué)的期望值正在變得越來越高，一旦達(dá)不到患者的期望值，醫(yī)療糾紛就產(chǎn)生了。這也是近年來大大小小的醫(yī)患糾紛越來越多的原因之一。
也因此造成醫(yī)生們的壓力越來越大，膽子越變越小，做高風(fēng)險手術(shù)的醫(yī)生也越來越少！ “首先保護(hù)好自己！”的意識正在越來越多的深入臨床醫(yī)生的大腦。
然而，敢于挑戰(zhàn)、敢于承擔(dān)依然是一個外科醫(yī)生最難能可貴的精神！
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醫(yī)患共識，是臨床醫(yī)療的堅定基石
不過，我還是擔(dān)心的，因為臨床上常常就是這么奇怪：越是熟人，往往越容易出問題，而且常常是大問題。
因此，必須考慮到手術(shù)中和手術(shù)后所有可能出現(xiàn)的問題！
4月15日，在完善了手術(shù)前的所有檢查之后，全科做了一次手術(shù)前討論。討論之后，我和患者家屬做了一次真誠、理性、客觀的交談，最終達(dá)成了我們的醫(yī)患共識：手術(shù)是不可以避免的，手術(shù)的風(fēng)險充滿變數(shù)和不可預(yù)知性，但是不做，患者將無路可走！
5
術(shù)前營養(yǎng)狀況的改善，
是術(shù)后順利恢復(fù)的重要內(nèi)容
由于腫瘤太大，患者全身營養(yǎng)狀況極差，入院以后我們便在術(shù)前給予充分的腸外營養(yǎng)支持和電解質(zhì)糾正，以保證手術(shù)中的耐受和手術(shù)后的順利康復(fù)。
經(jīng)過一周的TPN和電解質(zhì)的糾正，患者的一般情況和營養(yǎng)狀況已經(jīng)得到很大的改善，達(dá)到了手術(shù)前的基本要求。手術(shù)定在4月18日上午9點半。
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再次討論手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險和處理預(yù)案
4月17日下午，全科又再次做了一次術(shù)前討論。
討論的主題主要圍繞在手術(shù)中可能遇到的風(fēng)險和處理預(yù)案。經(jīng)過自由的討論，我們確定了下面幾個方面的內(nèi)容：
1. 腫瘤巨大，腹腔粘連嚴(yán)重，尤其是腎靜脈和腔靜脈均受到不同程度的擠壓，可能產(chǎn)生致密的粘連和新生血管。因此，在搬動腫瘤之前盡可能處理掉所有可直視下的粘連和血管。
2. 暴露手術(shù)視野時，切忌粗暴生硬的搬動腫瘤，要不折不扣的做到輕柔和干凈，以防撕裂大血管造成大出血。
3. 腫瘤的游離要遵循“先易后難，由淺入深，必要時化整為零”的原則。
4. 由于腸系膜血管穿行于腫瘤當(dāng)中，腫瘤又太大，可能嚴(yán)重影響該區(qū)域的手術(shù)視野，需要時可先殘留部分腫瘤組織，移除腫瘤后再行血管表面殘留的組織清除，以避免出現(xiàn)不可控制的腸系膜血管大出血。
5. 請麻醉科密切配合，及時處理因巨大腫瘤突然從腹腔內(nèi)移出可能出現(xiàn)的血壓急劇惡性下降，甚至呼吸心跳停止！
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麻醉，外科醫(yī)生的守護(hù)者
4月17日晚上。吃過晚飯，先跟麻醉科李有武主任打了電話，李主任電話里說：“明天的手術(shù)麻醉風(fēng)險非常大，但沒有辦法，也只能做手術(shù)了，我們鼎立支持，會派最好的醫(yī)生麻醉，全力配合你們！” 麻醉，永遠(yuǎn)是外科手術(shù)的守護(hù)者。
飯后，兒子非要我陪他玩暴裂飛車，我同他講：“明天有臺比較大的手術(shù)，要早點休息，休息好了才能夠做好手術(shù)。”小家伙還是聽話的。
晚上睡覺的時候，由于習(xí)慣的原因，大的手術(shù)我都會再次在床上預(yù)演手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況， 并思考解決的方案。
之后安心睡覺，手術(shù)前必須一覺天明。
8
準(zhǔn)備手術(shù)
4月18日上午，早八點，交班、查房。
8點30分，通知護(hù)士送病人進(jìn)手術(shù)室，再次把患者家屬叫到辦公室，重復(fù)確認(rèn)已經(jīng)簽署的手術(shù)同意書。
9點00分，進(jìn)手術(shù)室，李主任和紫紅護(hù)士長已經(jīng)在忙碌著了，麻醉手術(shù)科的4個醫(yī)生和護(hù)士正在為病人進(jìn)行著各種準(zhǔn)備。
9點25分，包括李主任、紫紅護(hù)士長、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、上臺護(hù)士在內(nèi)的8名醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備妥當(dāng)，手術(shù)開始。
9
全神貫注、心無旁騖
一條從劍突到恥骨聯(lián)合的大口子從上到下被切開，一層一層的組織被切開，直到進(jìn)入腹腔。
腫瘤確實太大了！整個腹腔你看不到別的，只有腫瘤！根本找不到可以下手的間隙！
腫瘤比CT看到的要大，形態(tài)不規(guī)則的占滿整個腹腔及盆腔，腹腔內(nèi)臟器如肝臟、脾、胃、小腸等均受到不同程度擠壓，粘連嚴(yán)重，腫瘤來源于后腹膜，胰腺被嚴(yán)嚴(yán)實實的壓在下邊，橫結(jié)腸和小腸推向盆腔。
外科醫(yī)生的偉大就在于他們在手術(shù)中的全神貫注和心無旁騖的忘我精神！
我們按照手術(shù)前預(yù)定的“先易后難、由淺入深、必要時化整為零”的手術(shù)方案，小心、仔細(xì)、謹(jǐn)慎的一邊分離，一邊揣摩和試探下一步的入路，走走停停，停停走走，每一步都困難重重，每一步都是血的經(jīng)歷 ！手術(shù)歷時5個小時35分鐘，16點整，腫瘤被順利切除。
當(dāng)我端著比盆還大的腫瘤拿給焦急地等在手術(shù)室外的家屬看時，家屬們被驚得目瞪口呆！
回到手術(shù)室，和這個龐大的家伙照了張相，微信發(fā)給了金博士，請她放心……
10
成就感，很美的事情
回到病房，身體頓時感到疲憊，但內(nèi)心卻是異常的滿足和輕松：外科醫(yī)生真好，成就感真好。也是應(yīng)了主席的兩句詩：亂云飛渡仍從容，無限風(fēng)光在險峰。
術(shù)后病理結(jié)果：管狀脈管瘤，良性！患者現(xiàn)在恢復(fù)了以前的正常人生活，他很開心，默默的祝福他！
版權(quán)聲明：本文來源：“外科醫(yī)生王博士”新浪微博，作者：王煒，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。
