腰椎間盤突出癥： 到底手術還是不手術？
馬真勝，西京骨科醫(yī)院脊柱外科
什么是腰椎間盤突出癥？
腰椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板從其椎間隙向椎體后方或后外方突出，致使硬膜囊神經根，或馬尾神經受刺激、壓迫而出現(xiàn)腰腿痛一系列綜合癥候群。
腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見原因，骨科領域常見、多發(fā)?。?/span>
手術率：1椎間盤/1000居民；
手術/全部腰椎間盤突出癥=20％；
男性：2.0-7.6%，女性：2.2-5.0%；
下腰椎（L3-S1）發(fā)病率高；
L4、5發(fā)病率最多。
CT、MRI腰椎間盤突出診斷率顯著增加。手術及手術方法越來越多：
傳統(tǒng)手術、椎間盤鏡、椎間孔鏡
經皮穿刺切吸療法
經皮穿刺溶解療法
經皮穿刺激光療法
顯微外科椎間盤摘除術
得了腰椎間盤突出就要手術？ 最最關鍵是獲得正確的診斷！
患者經常首先拿到的是放射科影像學醫(yī)生下的診斷，這是不能作為治療抉擇的最終決定的，是否得到正確的治療，取決于骨科醫(yī)生的最終診斷。
舉例說明：
病例1：男，46歲， 腰部酸脹不適4個月，加重伴左下肢疼痛20天，跛行，腰部壓痛、叩擊痛+，下肢肌力感覺正常，左側直腿抬高試驗60度+， 雙側膝腱反射減弱、雙側跟腱反射減弱。
腰椎正側位X線片及骨盆平片：從腰椎正側位片來看，患者有腰椎退變增生，骨贅形成，以腰2-3最為明顯，椎體間已有骨橋形成，腰椎輕度側彎旋轉。骨盆傾斜，骶髂關節(jié)間隙輕度模糊不清。
腰4-5椎間隙CT平掃顯示腰4-5椎間盤突出及椎管狹窄。
腰椎MRI顯示腰4-5椎間盤突出及椎管狹窄。
診斷是腰4-5椎間盤突出癥嗎？咋治療？手術嗎？ 患者曾經牽引，推拿，按摩無效！
且慢：這個病人進一步的檢查發(fā)現(xiàn)：
左髖關節(jié)：皮溫高，活動受限，叩痛陽性，4字試驗陽性
血沉ESR：78mm/h
白細胞WBC：10.4×109/L
抗O：584.00IU/mL,正常值0-200
C反應蛋白：127mg/L,正常值0-5
髖關節(jié)CT平掃：左髖關節(jié)積液
最后診斷：左髖關節(jié)感染?。?！
幸虧沒做腰椎間盤的手術！??！
病例2：男,63歲，2010年10月出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射痛，2012年6月8日在外院行后路手術，術后5天下地，2個月后出現(xiàn)腰疼伴右下肢放射痛，逐漸加重。
查體：肥胖體型、腰部無叩痛，雙下肢腫脹明顯，凹陷性水腫，四肢感覺、肌力及肌張力均正常，左側膝腱反射、雙側跟腱反射未引出。
2012-05-30術前腰椎X線片正側位： 提示該患者患有強制性脊柱炎，脊柱竹節(jié)樣改變，多個椎間隙變窄甚至接近消失。廣泛骨贅形成，增生。
術前腰椎CT提示腰4-5椎管狹窄。
2012-06-01術前腰椎MRI:廣泛的椎體高低信號混雜，多個椎間隙變窄消失， 腰4-5椎間盤突出椎管狹窄，腰椎后凸畸形。
然后某醫(yī)院在2012年6月初給患者做了手術：后路腰4-5全椎板切除減壓內固定術。
2012-06-12術后腰椎X線顯示腰4，腰5后路全椎板切除減壓，腰4-5后路釘棒系統(tǒng)內固定術，但是術后腰椎正位片子可以看到，下面腰5椎體左右兩側的椎弓根釘，全進入椎管了。好在這個病人命大運氣好，這個手術醫(yī)生運氣也好，雖然有兩顆釘子進入到椎管內了，但是進入椎管內的椎弓根釘沒有造成神經有損傷，未給患者帶來嚴重的神經損傷災難。
2012-11-09 腰椎三維CT： 進入椎管的兩顆椎弓根釘。
入住我科后，雙下肢血管彩超（2012-11-18）顯示左側小腿肌靜脈內徑增寬伴血栓形成(不完全充填型）。
入院診斷
1.腰4-5全椎板切除減壓內固定術后-椎弓根釘進入椎管
2.強直性脊柱炎
3.雙下肢肌靜脈血栓形成。
我們把患者收住院后，就做了內固定取出術。該患者原有的癥狀實際上是強制性脊柱炎所致，并非腰椎管狹窄所致。所以，第一次手術，原本是不需要做的。
病例3：女，52歲，腰部、右臀及右大腿前部疼痛半年，跛行、雙下肢感覺正常，右側髂腰肌、股四頭肌4級,余肌張力正常， 右髖屈伸、內收外展痛，右“4”字試驗陽性。
骨盆平片：雙側骶髂關節(jié)面模糊，密度欠均勻
腰椎X線：腰3-5骨質增生；腰4、5椎管狹窄
雙側髖關節(jié)CT掃描未見異常
腰椎MRI：腰4-5椎間盤突出
腰椎MRI：腰4-5椎間盤左后型突出；腰5-骶1椎間盤輕度突出
腰椎CT：提示腰4-5椎間盤突出，腰椎管狹窄。
最終診斷：骶髂關節(jié)炎；腰椎管狹窄癥；腰4-5椎間盤突出
患者最主要的痛苦，是骶髂關節(jié)炎所致的骶髂及髖周疼痛，而不是腰椎管狹窄和腰4-5椎間盤突出，所以，手術切除腰4-5椎間盤突出解決不了患者的痛苦，因此，該病例沒有手術，而通過骶髂關節(jié)封閉解決了患者的痛苦。
病例4：女性，57歲，腰腿痛10年，加重20天，體位變化有關，無下肢麻木，無下肢放散痛.腰3、4、5椎旁叩痛陽性，雙下肢感覺、肌力、肌張力正常，下肢關節(jié)被動活動正常，雙側膝腱、跟腱反射減弱。
腰椎正側位X線片顯示腰4-5退變，骨質增生，骨贅形成，腰4下終板，腰5上終板硬化嚴重，椎間隙變窄。
腰椎雙斜位片
腰椎過伸過屈側位片
腰椎CT掃描，提示，腰4腰5椎間隙變窄，椎間盤吸收，腰4椎體下半部分，腰5椎體上半部分硬化，骨贅形成，并有骨贅凸向椎管內。
腰椎MRI提示腰椎輕度后凸畸形，腰4-5椎間隙消失，椎間盤突入椎管內，椎管狹窄。
患者腰痛與體位有關，時好時壞，嚴重時坐臥不寧，緩解時毫無腰痛，行走及變換體位如常，且雙下肢運動感覺正常，無神經損傷表現(xiàn)，因此我們考慮患者的主要痛苦，不是腰椎間盤突出和腰椎管狹窄所致。
因此，最后該患者的診斷為：腰椎小關節(jié)突紊亂綜合癥。治療： 120mg0.75％布比卡因+ 50mg氫化可的松+0.9％生理鹽水120ml混合， 雙側腰3、4、5，骶1上下關節(jié)突周圍分別封閉約15ml， 雙側骶髂關節(jié)各封閉10ml，進行局部封閉治療后治愈。
病例5： 男，29歲，腰痛，并右下肢放散，至大腿后側半年，嚴重時腰部活動受限，行走跛行，雙下肢肌力感覺正常。
患者腰椎CT顯示腰4-5，腰5骶1巨大椎間盤突出
診斷：腰4-骶1椎間盤突出癥
治療： 手術呢還是保守治療呢？？
這個患者猶如癥狀所描述，主要是腰痛，也不是很嚴重的腰痛，雙下肢沒有麻木，無力等神經損傷表現(xiàn)，跟行(用足跟行走)、跖行(用腳尖行走，如跳芭蕾)，直腿彎腰活動(直腿彎腰手夠及腳尖)均無受限。長距離行走也無異常。
最后，我給這個病人的治療方案，就是保守治療，恢復正常生活，等以后有問題了再說(比如以后出現(xiàn)下肢的麻木，無力等)。
門診病歷及治療方案。
因此，對于腰椎間盤突出癥，必須要嚴格遵守手術適應癥，不可輕易做手術，不管是傳統(tǒng)手術還是微創(chuàng)手術，其適應癥應該是一樣的。
患者必須有如下問題以后，再考慮手術。
有明確的神經損傷表現(xiàn)
嚴重影響患者工作與生活質量
患者有強烈手術需求和愿望
保守治療無效
