衛(wèi)生部部長陳竺視察該院重點(diǎn)臨床學(xué)科腦病中心，與專家親切交談，了解該院臨床路徑的實(shí)施情況。
該院腎病科的護(hù)士按照慢性腎功能衰竭臨床路徑，為病人做中藥足浴治療?！●銜早?攝
該院腦病科主任黃燕組織科室醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床路徑。
該院臨床醫(yī)師拜師全國名老中醫(yī)師徒合影。
編者按：衛(wèi)生部不久前發(fā)布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》，在業(yè)內(nèi)引發(fā)廣泛關(guān)注，也標(biāo)志著這一源于發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療管理方法登上中國醫(yī)療改革舞臺。
所謂臨床路徑，是將一種疾病或疾病的某一狀態(tài)、環(huán)節(jié)的診療護(hù)理方案日程化，也是對一種疾病或疾病的某一狀態(tài)、環(huán)節(jié)事先設(shè)計好的診療路線。在日常醫(yī)療中，每名患者會得到醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技及其他相關(guān)人員按照這一日程化診療護(hù)理方案提供的臨床服務(wù)。臨床路徑能有效保障醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率和控制醫(yī)療成本。
然而，源于西方國家、針對西醫(yī)的臨床路徑適用于中醫(yī)嗎?如果適用，那么中醫(yī)臨床路徑如何建立?廣東省中醫(yī)院從2002年起，就在全國最早嘗試采用臨床路徑進(jìn)行醫(yī)院管理，積累起豐富經(jīng)驗(yàn)，也深悉其中甘苦。日前，本報記者帶著上述疑問走進(jìn)這家全國最大的中醫(yī)院。
從確保中醫(yī)院姓“中”開始
如今，中醫(yī)院“西化”已非個別現(xiàn)象。說起原因，一種強(qiáng)勢觀點(diǎn)認(rèn)為是中醫(yī)院為生存逼迫。對此，廣東省中醫(yī)院院長呂玉波卻不這樣認(rèn)為，“我們在長期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者選擇中醫(yī)院恰恰是為了看中醫(yī)、吃中藥。中醫(yī)院要生存恰恰絕不能放棄中醫(yī)。中醫(yī)藥臨床療效才是中醫(yī)院的競爭優(yōu)勢所在。”
該院最早研究臨床路徑的初衷，也正是為了排除影響中醫(yī)院姓“中”的障礙，以此確保中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。
在多年的醫(yī)療改革實(shí)踐中，先覺的廣東省中醫(yī)院很早意識到中醫(yī)院要生存、發(fā)展，“必須堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢”。那么，如何把這一想法變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)?
他們重點(diǎn)開展了兩項(xiàng)工作：一是醫(yī)院采取了一系列措施，包括臨床中醫(yī)師向全國名老中醫(yī)拜師，學(xué)習(xí)其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn);以院領(lǐng)導(dǎo)為首，到全國各地走訪中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、民間醫(yī)等，引進(jìn)臨床上安全、有效的中醫(yī)特色療法。二是不斷營造濃郁的中醫(yī)氛圍，他們將1999年、2000年、2001年分別命名為“中醫(yī)年”、“中醫(yī)提高年”和“中醫(yī)特色年”。采取措施促進(jìn)中醫(yī)特色優(yōu)勢形成規(guī)模。但是，一些問題也暴露出來，其中最突出的是有些醫(yī)師在臨床上不愿、不敢、不會用中醫(yī)藥。
這些醫(yī)師為何有此顧慮?院領(lǐng)導(dǎo)通過分析認(rèn)為可能有兩方面原因：一是這些臨床醫(yī)師多數(shù)剛從學(xué)校畢業(yè)，中醫(yī)基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，更未掌握中醫(yī)臨床“精髓”，因此在臨床上患得患失，對應(yīng)用中醫(yī)藥缺乏信心;二是目前西醫(yī)指南和診療常規(guī)是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時判斷是非的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此這些醫(yī)師在診治患者時首先想到的是西醫(yī)“金標(biāo)準(zhǔn)”，即使明知中醫(yī)藥能解決問題,也不敢只用中醫(yī)藥而不用西醫(yī)藥。如此一來，不僅影響著中醫(yī)師應(yīng)用中醫(yī)藥的積極性，也阻礙了臨床上中醫(yī)特色優(yōu)勢的形成和發(fā)揮。
通過名老中醫(yī)臨床帶教后，年輕醫(yī)師親眼見到中醫(yī)藥的療效，并認(rèn)識到“不是中醫(yī)藥不行，而是應(yīng)用中醫(yī)藥者的水平不夠”。但是，醫(yī)院的臨床中醫(yī)藥服務(wù)整體水平提高，僅僅依靠這些名老中醫(yī)師帶徒顯然不夠。
如何使每位年輕醫(yī)師一進(jìn)入臨床，就能很好、很快掌握和運(yùn)用名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，獲得最佳診療效果?困擾迫使醫(yī)院繼續(xù)探索尋找一條從根本上解決中醫(yī)院姓“中”而又能穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展的道路。
確立“能中不西，先中后西，中西并重”原則
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層日益認(rèn)識到，讓中醫(yī)院姓“中”，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，目的只有一個：消除患者病痛，解決臨床問題。本世紀(jì)初，恰逢上世紀(jì)90年代產(chǎn)生于美國的臨床路徑被引進(jìn)我國。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)敏感地意識到，如果為一些中醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢的單病種建立中醫(yī)臨床路徑，特別是融入名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)、療法，或?qū)⑹股鲜隼_迎刃而解。
這打開了解決中醫(yī)臨床難題的思路。他們嘗試借用臨床路徑方法，把中醫(yī)文獻(xiàn)“精髓”和名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)整合在治療方案中，用以指導(dǎo)醫(yī)師的臨床工作。
畢竟是中醫(yī)院，2002年當(dāng)廣東省中醫(yī)院引進(jìn)臨床路徑時，把“能中不西，先中后西，中西并重”作為建立中醫(yī)臨床路徑的基本原則。此舉很快在臨床科室實(shí)踐中取得成效。這一探索隨即引起國家有關(guān)部門的重視，2007年該院承擔(dān)了國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項(xiàng)，針對7個病種開展了基于中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑共性技術(shù)研究，即制定臨床路徑的方法學(xué)研究。
這一研究的目標(biāo)，一是論證建立中醫(yī)臨床路徑的必要性、可行性，二是確定制定中醫(yī)臨床路徑的原則和方法。今年1月，醫(yī)院有關(guān)臨床路徑制定的匯報又引起了衛(wèi)生部部長陳竺的高度重視，他批示指出臨床路徑可成為衛(wèi)生改革的一個“抓手”。
優(yōu)化中醫(yī)診療方案是核心
制定中醫(yī)臨床路徑，需要以中醫(yī)藥實(shí)踐為基礎(chǔ)。近些年來，廣東省中醫(yī)院把這一工作與挖掘整理中醫(yī)藥文獻(xiàn)、寶貴名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、民間特色療法等結(jié)合起來，收效明顯。“制定臨床路徑的過程，就是對中醫(yī)藥偉大寶庫挖掘、整理、豐富的過程。”呂玉波認(rèn)為。
中醫(yī)臨床路徑又是什么?就是將優(yōu)化的中醫(yī)單病種診療方案時序化。因此，單病種中醫(yī)診療方案的優(yōu)化是中醫(yī)臨床路徑的核心。為此，醫(yī)院提出挖掘古文獻(xiàn)中的精華，挖掘全國名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、獨(dú)特技術(shù)，挖掘醫(yī)院內(nèi)優(yōu)秀中醫(yī)藥人才臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，挖掘具有中醫(yī)特色的治療手段，挖掘民間安全有效的單方、驗(yàn)方，以更好地體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢。
目前，醫(yī)院已按專業(yè)和主攻病種對大量中醫(yī)藥文獻(xiàn)進(jìn)行了分類整理，形成了系列?？频奈墨I(xiàn)資料庫，涵蓋了歷代中醫(yī)典籍、醫(yī)案和現(xiàn)代研究文獻(xiàn)。醫(yī)院還建立“臨床醫(yī)師拜師全國名老中醫(yī)”常規(guī)培訓(xùn)項(xiàng)目，還有“杏林尋寶”，即面向全國尋找中醫(yī)特色技術(shù)、建立傳統(tǒng)療法中心，以廣泛吸納和應(yīng)用安全有效的適宜技術(shù)，同時成立名醫(yī)工作室、建立歷代名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，最大程度地搜集有效的中醫(yī)診療方案。
上述工作扎實(shí)開展，為優(yōu)化中醫(yī)診療方案奠定基礎(chǔ)。針對諸如湯藥、針灸、外用藥等中醫(yī)治療方法選擇的多樣性，醫(yī)院研究人員在挖掘整理文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過臨床實(shí)踐進(jìn)行甄別、選擇和優(yōu)化。
例如，大婦科在制定子宮肌瘤圍手術(shù)期的中醫(yī)臨床路徑時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后早期應(yīng)用針灸促進(jìn)患者通腑排氣、增進(jìn)腸功能恢復(fù)效果特別好，因此確定這一階段治療以針灸為主;又發(fā)現(xiàn)在排氣通便后，應(yīng)用中藥扶正能更好地促進(jìn)患者術(shù)后體力恢復(fù)，他們就確定此階段以中藥治療為主。
又如，肛腸手術(shù)后疼痛是困擾臨床的一個難題，西醫(yī)采用麻醉藥物和止痛泵雖有效，但有一定副作用，且費(fèi)用較貴。醫(yī)院在制定肛腸手術(shù)臨床路徑時，從老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中挖掘到了針刺白環(huán)腧止痛方法用于臨床路徑，不僅止痛效果明顯，且無麻醉藥物和止痛泵的副作用。這樣，既優(yōu)化了該手術(shù)診療方案，又突出了其臨床路徑的中醫(yī)特色優(yōu)勢。
“專家共識”融匯中醫(yī)各家所長
中醫(yī)歷史上有諸多流派，對同一病證的治療，不同流派往往各具優(yōu)勢。制定中醫(yī)臨床路徑時，如何適應(yīng)中醫(yī)的這種多元特性?廣東省中醫(yī)院在重視各派學(xué)說、各個專家意見的同時，引入“專家共識”方法。
對于制定中醫(yī)臨床路徑來說，“專家共識”的重要性在于，以單病種診療為紐帶，集中行業(yè)內(nèi)該領(lǐng)域一流專家的智慧，形成路徑的核心內(nèi)容，達(dá)到優(yōu)化中醫(yī)診療方案的目的。
例如，該院乳腺科就乳腺癌術(shù)后分期辨證規(guī)范和乳腺增生病中醫(yī)臨床診療方案，召開過專家共識會議。此前，該科室已進(jìn)行了兩次全國范圍的專家咨詢調(diào)研和三次專家論證會議，涉及專家既有全國名老中醫(yī)，又有專業(yè)委員會的主任委員、副主任委員和國家重點(diǎn)學(xué)科的帶頭人、負(fù)責(zé)人。通過專家討論,對臨床上缺乏證據(jù)支持或存在爭議的一些問題達(dá)成共識。如乳腺增生病中醫(yī)辨證療法和周期療法,各有所長,經(jīng)專家集體討論,結(jié)合兩種療法的優(yōu)勢,根據(jù)臨床實(shí)際，決定選用以辨證療法為主,結(jié)合月經(jīng)周期不同時段加減用藥的方法，并對用藥內(nèi)容給出了參考性意見，從而規(guī)范了現(xiàn)有的辨證體系，優(yōu)化了臨床診療方案。
“辨證分型”確保臨床路徑與時俱進(jìn)
中醫(yī)注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)因人、因地、因時制宜，且還有“同病異治，異病同治”的說法，都強(qiáng)調(diào)一個“變”字，而制定相對穩(wěn)定的臨床路徑，是否與上述特征相悖?
廣東省中醫(yī)院研究人員認(rèn)為，要在臨床實(shí)踐中正確處理好辨證論治的共性和個性問題，就是要在建立臨床路徑時注重辨證分型的規(guī)律，在充分掌握疾病的中醫(yī)證候規(guī)律、病機(jī)規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮致病因素、環(huán)境因素、患者個體差異。
比如，中醫(yī)臨床治療同一疾病，往往因?yàn)榈赜虿町愋纬刹煌髋伞H冠心病，就有活血化瘀、益氣溫陽、豁痰通絡(luò)等多種治則，文獻(xiàn)報道都有很好療效。研究人員建立臨床路徑時，在注重達(dá)成“專家共識”的情況下，緊緊抓住辨證論治。如對于急性心肌梗死患者，在沒有施行介入手術(shù)前以邪實(shí)為主，治療應(yīng)以豁痰活血為重;手術(shù)后則以虛為主，治療應(yīng)以益氣溫陽為重。冠心病初發(fā)階段以脾虛(氣虛)為主，中后期則夾痰瘀表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，而手術(shù)治療后的患者又會耗傷陽氣。因此，針對非手術(shù)治療和搭橋手術(shù)、介入手術(shù)后等不同階段的冠心病患者，制定了相應(yīng)的中醫(yī)臨床路徑，從而保障了中醫(yī)臨床路徑的與時俱進(jìn)，體現(xiàn)了中醫(yī)鮮活的生命力。
但即便有辨證分型，在有些人眼中也是“死”的。他們懷疑，這樣會不會使中醫(yī)治療變得機(jī)械化，而失去了辨證論治“活”的本質(zhì)呢?
該院對此采取了5種解決方案：一是制定中醫(yī)臨床路徑，強(qiáng)調(diào)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的共性規(guī)律;二是在中醫(yī)臨床路徑的大方向上，設(shè)定了不同的辨證論治方案;三是沿著其實(shí)施的時間縱軸，按照疾病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)和客觀規(guī)律，設(shè)定了不同階段的相應(yīng)診療方案;四是針對路徑實(shí)施中的變異問題，定期進(jìn)行方案的修改與完善;五是及時總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化完善中醫(yī)臨床路徑。
這就使得中醫(yī)辨證論治“活”的特征依然很好地體現(xiàn)在中醫(yī)臨床路徑中，使該路徑隨著臨床實(shí)踐的深入、醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、前人經(jīng)驗(yàn)的挖掘與時俱進(jìn)。
找準(zhǔn)治療切入點(diǎn)是制定臨床路徑的“基石”
廣東省中醫(yī)院要求各科室制定單病種中醫(yī)臨床路徑務(wù)必遵循“全方位、多層次、不同環(huán)節(jié)充分發(fā)揮中醫(yī)診療優(yōu)勢”的原則。
研究人員發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢主要表現(xiàn)于疾病治療的某一環(huán)節(jié)、側(cè)面、階段或改善某一類癥狀。如術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕癌癥放化療后的胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降等。這是中醫(yī)藥診療優(yōu)勢的切入點(diǎn)，也是制定中醫(yī)臨床路徑的切入點(diǎn)。切入點(diǎn)找準(zhǔn)了，才能明確預(yù)期效果，成功應(yīng)用中醫(yī)診療方案，中醫(yī)臨床路徑也才能令人信服，醫(yī)師執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑的信心自然大大增強(qiáng)。找準(zhǔn)并明確切入點(diǎn)，成為優(yōu)化中醫(yī)診療方案及制定中醫(yī)臨床路徑的“基石”。
例如，該院腎病中心通過臨床研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療該病的最優(yōu)階段為慢性腎病3期～4期，這一發(fā)現(xiàn)得到了專家認(rèn)可。長期在該中心治療的張老就是一位典型患者，他在10多年前被其他醫(yī)院確診為慢性腎功能衰竭，建議透析治療，張老不愿做，就長期堅持在廣東省中醫(yī)院治療。目前，他精神好，各項(xiàng)相關(guān)檢查指標(biāo)均正常，至今未做透析。
制定實(shí)施臨床路徑“一棋”激活全局
實(shí)施每個單病種中醫(yī)臨床路徑，都需要一個由各種人員、各相關(guān)科室組成的團(tuán)隊，其中每個人都要嚴(yán)格執(zhí)行自己在臨床路徑中的任務(wù)。當(dāng)一個個單病種中醫(yī)臨床路徑在廣東省中醫(yī)院實(shí)施后，人們突然發(fā)現(xiàn)該院的臨床工作發(fā)生了巨大的變化。
中醫(yī)特色優(yōu)勢更明顯了 由于臨床路徑規(guī)定了中醫(yī)藥的切入點(diǎn)、切入標(biāo)準(zhǔn)和采用手段，就杜絕了過去人為因素導(dǎo)致不用中醫(yī)藥或使用中醫(yī)藥不當(dāng)?shù)膯栴}。比如，過去門急診醫(yī)師一遇到發(fā)熱患者，往往用抗生素，有的根本不給患者開中藥。有明確要求的臨床路徑消除了這類情況。比如對于高熱患者，如果血常規(guī)白細(xì)胞不高，說明沒有細(xì)菌感染，應(yīng)當(dāng)用中醫(yī)藥治療，不用抗生素。
名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承普及了 在中醫(yī)知識特別是名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承中，存在著大量隱性知識。過去，往往只有跟師的徒弟有機(jī)會學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，得傳承者少，其傳承效果還往往受到跟師弟子的知識結(jié)構(gòu)、思維方式等影響。而臨床路徑的制定實(shí)施，因?yàn)橛写罅课墨I(xiàn)整理、臨床研究、專家共識等保障，使名老中醫(yī)的很多隱性知識顯性化，成為所有醫(yī)師臨床上的共同財富。
醫(yī)院整體診療水平提高了 此前，該院臨床醫(yī)師診治疾病時，往往受到醫(yī)師自身對疾病認(rèn)識的局限。通過臨床路徑的制定實(shí)施，每位臨床醫(yī)師的診療思維、診療認(rèn)知都得到一次較為徹底的“優(yōu)化”，很快提高了年輕醫(yī)師的臨床診療水平，最大限度縮小了不同年資醫(yī)師臨床水平的差距，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高了臨床療效。
患者負(fù)擔(dān)減輕了 臨床路徑實(shí)施后，臨床效率和效果大大提高，也大大降低了患者的住院天數(shù)、治療費(fèi)用。例如，心臟四科實(shí)施慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)臨床路徑后，患者的平均住院天數(shù)平均減少了2天，平均住院費(fèi)用下降了25%。類似情況還有，慢性心衰患者易合并肺部感染，按照臨床路徑給患者應(yīng)用化痰補(bǔ)氣中藥，輕者可不用抗生素，重者可少用抗生素;慢性心衰合并血壓偏低的患者，按照臨床路徑應(yīng)用溫陽補(bǔ)氣藥，能夠不用或少用多巴胺等血管活性藥物等，患者滿意度因此大大提高。
