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平臥則安，起則眩暈

2010.07.06

平臥則安，起則眩暈

趙XX，男74歲，退休干部，1992年4月就診。患者長期臥床已有年余，前醫(yī)按中風后遺癥、心力衰竭、冠心病、高血壓等中西醫(yī)論治，收效甚微；經(jīng)人介紹來我處求診。心電圖檢查提示：冠狀動脈供血不足。腦電圖檢查提示：腦供血不足。B超肝、膽、腎無異常。血壓不穩(wěn)定，時高時低。平臥則安，坐起則頭暈目眩，惡心，甚者嘔吐；故用雙輪平板車平臥送來求醫(yī)，又因不能起坐，家屬要求車邊應診。癥見：患者仰臥，面色皓白，神志清楚，對答滿意，納差懈怠，四肢無力，口淡無味，大便不暢行，小便能自控，四肢能隨意活動，無半身不遂之象，未見明顯消瘦，令家屬扶持起坐，片刻，即頭暈目眩，移時泛泛欲吐，隨即予以平臥，臥后諸癥漸消。脈遲緩，舌淡苔白、膩。血壓11．6／6．6kPa，心律齊，心跳60次／分，偶有早搏，腹平軟，肝脾未及，無腫塊觸及。下肢按壓不凹陷。證屬："眩暈"無疑。雖西醫(yī)診為諸多老年病，然從脈證所見為高年肝腎虧虛，氣血不足，痰瘀內結，清陽不升之侯。宜養(yǎng)肝益腎，補氣升陽治其本；治痰化瘀，疏導經(jīng)絡治其標。用東垣補中益氣湯合景岳貞元飲加減出入。處方：葛根30g，黃芪30g，白術10g，升麻10g，水蛭10g，熟地30g，當歸15g，川芎10g，荷葉30g，炙甘草5g。1日1劑，連服5劑，以觀療效。5劑后，由其子代訴傳方，據(jù)云藥后精神好轉，納食漸香，大便暢行，扶持坐起，眩暈不立即發(fā)生。藥中肯繁，效不更方。前方加仙靈脾30S。仙茅10g，繼進5劑。10天后，"起則眩暈"癥狀明顯減輕，但因有恐懼"眩暈"的心理，不敢久坐，能起坐5～10分鐘即平臥。即以前方增刪調治20劑，若大便秘結3～5天加大黃5g，蓯蓉10g；納食不香加炒生山楂(各)30g，生谷芽30g；腹脹加大腹皮10g；苔根膩加澤瀉15g胸悶不暢加全瓜蔞10g，薤白10g等。1日后，"起則眩暈"基本控制，但不能下床行動，只能半臥或端坐。配以灸百會，用麥粒大小艾柱，直接灸7壯，經(jīng)內外合治后，效果顯著，頭暈目眩已平，且能下床柱杖行走，患者及家屬甚為驚喜，藥治亦因之停止，囑其飲食調養(yǎng)，蓮子湯、百合湯常服，飲食清淡，少進脂肪、糖類?，F(xiàn)已康復如常人。

點評：學生甲請問老師，本證"眩暈"無疑，何以方中不用天麻、鉤藤之屬，愿聞其故。

老師：天麻、鉤藤本是祛風止暈之良藥，如天麻鉤藤飲，半夏白術天麻湯之類，為治眩暈之要方。眩暈一證，多責之于肝，<內經(jīng))有"諸風掉眩，皆屬于肝"之說；天麻、鉤藤平肝潛陽，為治療肝陽上亢所致眩暈之佳品，故常用之；但臨床并非皆然，歷代醫(yī)家對眩暈的論說也頗多，如朱丹溪提出"無痰不作眩"，張景岳認為"無虛不能作眩"，徐春甫以虛實分論，陳修園按風、火、痰、虛論治，虞搏補充"瘀血致眩"。故眩暈一證，按虛實分，風、火、痰、瘀致眩暈者為實；氣血陰陽虧虛致暈者為虛。而臨證所見，無純虛純實之侯，多為虛中挾實，或本虛標實之證。本案患者高年肝腎虧虛，作強無能，故長期臥床，懈怠無力；氣血不足，則面色皓白，納鈍口淡；脾虛氣弱，清陽不升，痰瘀阻絡，氣血不能上榮故平臥則安，起則眩暈。所見為本虛標實之象，治當補氣升陽取用東垣補中益氣湯之意(黃芪、白術、當歸、升麻、炙甘草)；益氣養(yǎng)血，滋補肝腎選用景岳貞之飲(熟地、當歸、炙甘草)。并加葛根、川芎、水蛭活血化瘀，直趨頭項；荷葉升清降濁，降脂杜痰，合而祛絡中痰瘀，使標本同治，絡道暢行，氣血上榮，則不用天麻、鉤藤而眩暈自除。

學生乙請問方中所加之品(葛根、水蛭、川芎、荷葉)，老師有何應用心得，望能賜教。

老師：方中所加的葛根、水蛭、川芎、荷葉4味藥，對此病起著舉足輕重的作用，雖為治標之品，然與補虛固本之劑起著相輔相成的作用。葛根據(jù)傳統(tǒng)治療"頭項強痛"(張仲景)的經(jīng)驗，現(xiàn)代藥理研究證實，葛根具有擴張血管，解除血管痙攣，降低血壓，祛除瘀滯，調暢血行的作用。故有人將葛根移作活血藥應用于臨床療效卓然。所以凡頭、項血運不暢的腦部、頸項、頸椎的病變皆可用之。有人報道葛根30g加入辨證施治方中治療腦血流圖異常，有明顯作用。對于腦血栓形成、偏頭痛、頸椎骨質增生癥等皆有治療作用。本案中就取用葛根的這種特殊性，而葛根又有升陽上達的功效，能升提中氣，有助于補氣養(yǎng)血之品上榮腦部。水蛭為筆者常用之晶，該品雖歷代中藥專著中認作有毒，但據(jù)臨床實踐證明，不但無毒，且有"血肉有情"之功；其活血破瘀之力甚著，能在多種疾病中配伍應用，張錫純認為"破瘀血而不傷新血"，"純系水之精華生成，故最宜生用，甚忌火炙"，筆者甚為贊賞；本品除祛瘀外，尚有利水化瘀之功，因此是痰瘀同治之佳品，為高血脂、肺心病、老慢性支氣管炎、腦血管病均可配伍應用，絲毫無毒，放膽用之!荷葉升清降濁，古有清震湯，能降脂杜痰，對老年性代謝障礙之心腦血管病可隨癥加用，此晶最宜用鮮品，有清香悅脾，芳香醒腦之功。川芎，古有"頭痛用川芎"之說，能直趨靈虛，王清任之通瘀活血湯也用川芎之趨腦之性，最大劑量可用15～30g，但因此藥辛渴偏燥，故量大時需配滋潤之品，如制首烏、杞子之屬。

學生丙患者經(jīng)治月余，已見效驗，何以老師還要灸百會，請釋其義。

老師："病久入絡"，"久病致虛"，對于慢性病，必須時時認識這兩方面的變化。灸百會通過經(jīng)絡的作用達到升提元氣的目的。據(jù)報道，灸百會可治各種虛性眩暈。筆者經(jīng)驗，在70年代曾治70歲老婦貧血性眩暈，用單純灸百會而痊。當時山區(qū)缺醫(yī)少藥，經(jīng)濟貧困，對于因氣血不足所致眩暈，用補氣養(yǎng)血之劑，條件不許可，因此用灸百會收到同樣效果。故由鑒于此，配合灸百會以增強療效，調節(jié)自身抗病能力。同時于慢性、久治不愈的痼疾，筆者重視中醫(yī)的綜合性治療，開拓臨床思路，如內病外治，針藥配合，食養(yǎng)食療，氣功療法，心理治療等，灸百會也是出于此種治療思路。百會穴除治療眩暈外，還可治療小兒脫肛，婦女子宮脫垂，痔瘡出血等人體下部病變，即所謂"下病上治"之意；百會有補虛強壯的作用，上述諸癥皆因氣血不足所致病證；灸百會最有效是用艾絨直接灸，次數(shù)越多越有效，但以能忍耐為度。若不耐疼痛，可用穴位藥貼方法，取斑蝥1只研細，調敷穴上，同樣能發(fā)泡刺激穴位。這些方法都是臨床用之確鑿的療法，且藥簡效宏，值得提倡。

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（醫(yī)案學習筆記）平臥則安，起則眩暈案

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