「桂枝湯」在醫(yī)家中向以涉入多條經(jīng)脈及變幻莫測(cè)的加減方稱著，其原因千年來(lái)一直百思不得其解，本文將說(shuō)明「桂枝湯」及其加減方的設(shè)計(jì)乃依循扁鵲「腎間動(dòng)氣」的觀點(diǎn)及其循行的路徑，亦即「桂枝湯」及其加減依循《難經(jīng)·六十六難》所言的路徑以形成醫(yī)家最主要的補(bǔ)方：“齊下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五藏六府。”故本節(jié)下文將說(shuō)明「桂枝湯」的方義如何與「腎間動(dòng)氣」有關(guān)，而其加減方又如何能延伸「腎間動(dòng)氣」為上、中、下「三焦」，并分別入於「宗氣」、「榮氣」、「衛(wèi)氣」等「三氣」，且能經(jīng)歷全身的「五藏六府」。醫(yī)家中發(fā)展桂枝系補(bǔ)方最徹底的是後漢張仲景的《傷寒雜病論》，故下文中將以《傷寒雜病論》的內(nèi)容為主依次來(lái)說(shuō)明。
一.桂枝湯能引「腎間動(dòng)氣」并循著「三焦」而行
《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》有一條文說(shuō)明桂枝湯能升提少腹的陽(yáng)氣：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯(7.90)。”「針處被寒」謂寒氣隨針而入人體，此寒氣在體內(nèi)循行的路線為「氣從少腹上沖心」，「少腹」者臍下三寸之「關(guān)元」穴也，亦即《難經(jīng)》所謂「腎間動(dòng)氣」之「腎間」；「上沖心」之「心」者，乃「膻中」穴也，由「關(guān)元」上沖「膻中」，則寒氣所循之路線正好為「任脈」，而這也是「三焦」的主要方向。治療本病的藥方為「桂枝加桂湯」乃桂枝湯中將桂枝之量由三兩增為五兩，其馀藥味不變，這表示「桂枝湯」的主要作用方向亦由「少腹」之「腎間動(dòng)氣」而上至「上焦」之「心下」，而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛溫」，能引腎間陽(yáng)氣上行，以對(duì)治因「針處被寒」而入於體內(nèi)的寒氣?！腹鹬剐凶摺改I間」乃至「三焦」的進(jìn)一步證據(jù)出現(xiàn)在《傷寒論·辨婦人各病脈證并治》的「帶下」：“婦人之病，因虛積冷結(jié)，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，血結(jié)胞門；或繞臍疼痛，狀如寒疝；或痛在關(guān)元，肌若魚鱗；或陰中掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，或下氣街，此皆帶下(16.26)。” 婦人因「虛積冷結(jié)」而致月經(jīng)阻塞不來(lái)，因冷所結(jié)的瘀血聚於「子宮」，并向外擴(kuò)散於「繞臍」、「關(guān)元」、「陰中」、「少腹」、「腰脊」、「氣街」等。桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜及大棗五種藥味所組成。仲景之前的古方書如《五十二病方》與東漢初年的《武威醫(yī)簡(jiǎn)》，其方中雖不乏同時(shí)出現(xiàn)桂枝湯五種藥味中的數(shù)種，但皆不曾出現(xiàn)完整的桂枝湯方組成，當(dāng)然亦不會(huì)出現(xiàn)此方的加減變化，完整的桂枝湯方及其加減變化始見於東漢張仲景的《傷寒雜病論》。（其中「陰中」(「會(huì)陰」),「少腹」,「關(guān)元」,「氣街」（注6）,「繞臍」皆在「任脈」附近,而「腰脊」則為「督脈」的部位,故知得此病之婦人其「冷結(jié)」所循 的方向?yàn)橛勺訉m「胞門」往任,督兩脈延伸,與「三焦」的走向是一致的。）此病的治療仲景用「溫經(jīng)湯」以溫經(jīng)而散冷瘀，其藥方的組成亦以「桂枝湯」為基底：
吳茱萸三兩 當(dāng)歸二兩 芎藭二兩 芍藥二兩 牡丹皮二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 甘草二兩 生姜二兩 (16.27)
本文中有桂枝、甘草、芍藥、生姜諸藥味，故知乃以「桂枝湯」為基底，加上溫藥(吳茱萸)、化瘀(當(dāng)歸、芎藭、牡丹皮)及滋陰藥(人參、阿膠)裁化而成。但在桂枝湯方中獨(dú)缺涉營(yíng)分之「大棗」一味，非是此方不涉營(yíng)分，乃在本病為冷結(jié)而血瘀，大棗不宜於瘀塞，如小柴胡湯例，若「下痞、去大棗」(7.68)，故去大棗而加其他通瘀之藥，如當(dāng)歸、芎藭及牡丹皮等。但整個(gè)藥方的走向由會(huì)陰、少腹、關(guān)元、氣海而至繞臍，乃是桂枝湯的走向，故知桂枝湯的走向主要在通行三焦。
二.桂枝湯能分別入於宗氣、榮氣及衛(wèi)氣
宗氣、榮氣與衛(wèi)氣為人體內(nèi)“氣”所存在的三種形態(tài)。《傷寒論·平脈法第一》：“假令(脈)濡而上魚際者，宗氣泄也。”(1.45)魚際在寸脈之上，故知宗氣所指乃是寸脈所表現(xiàn)的胸中之氣。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》：“榮行脈中，衛(wèi)行脈外。” (7.22)故知榮氣涉血分而衛(wèi)氣涉氣分。以下分別舉出桂枝湯加減方可進(jìn)入胸中、血分及氣分的例子。先說(shuō)明其加減方進(jìn)入胸中之氣的例子，《傷寒論·辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》：“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，桂枝甘草麻黃生姜大棗細(xì)辛附子湯主之
桂枝三兩 甘草二兩炙 麻黃二兩 生姜二兩 大棗十二枚 細(xì)辛二兩 附子一枚
本病涉氣分且在心下，「心下」者胸之部位，故本條文所敘為「胸中之氣」。言「心下堅(jiān)大如盤」乃心陽(yáng)氣不足以運(yùn)行氣血，致胸中寒氣凝滯而成心下堅(jiān)大如盤。主治此病之桂枝甘草麻黃生姜大棗細(xì)辛附子湯中有桂枝、甘草、生姜、大棗，故知全方乃以桂枝去芍藥湯為基底裁化而成。所以去芍藥者，在考量其酸收之性有礙胸中陽(yáng)氣之布達(dá)。方中加附子者再配合桂枝以益心陽(yáng)，加細(xì)辛、麻黃者，在佐姜棗之運(yùn)行營(yíng)、衛(wèi)。其中細(xì)辛通竄，麻黃達(dá)表，細(xì)辛加麻黃可將桂枝，附子之陽(yáng)氣由內(nèi)透至外而周流全身，則凝滯於胸中之寒氣消散，此即《傷寒論》前一條文(14.74)所言「大氣一轉(zhuǎn)，寒氣乃散」之義。故知桂枝湯加減可入胸中之宗氣。
接著說(shuō)明此湯加減可入「血分」。桂枝湯能入血分系統(tǒng)首見於《辨太陽(yáng)病脈證并治中》：發(fā)汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍孳加人參生姜湯主之(7.31)：
桂枝三兩 甘草二兩炙 大棗十二枚 人參三兩 生姜四兩
發(fā)汗後傷其在表之營(yíng)血，以血少故其血脈不通，不通則痛，故身疼痛。在表之血因汗而減少，故其脈不是浮而是「沉而遲」。其治以桂枝湯通行全身在表之營(yíng)衛(wèi)為主，去芍藥之酸收，免其再阻已乏少之血，加人參以益營(yíng)血，增生姜以行氣，氣行則血行。
桂枝湯加減方中進(jìn)一步入心補(bǔ)血之方見於炙甘草湯?！侗嫣?yáng)病脈證并治下》：傷寒脈結(jié)促,心動(dòng)悸者,炙甘草湯主之(8.53)。
甘草四兩炙 生姜三兩 人參二兩 地黃半斤 桂枝三兩 麥門冬半升 阿膠二兩 麻仁半升 大棗十二枚
本方有桂枝、甘草、生姜、大棗、人參，而無(wú)芍藥，故其方之基礎(chǔ)仍近前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯。但方中炙甘草之量加倍，以炙甘草合桂枝則入心，故本方所補(bǔ)益之血乃入心。而補(bǔ)血之藥味上除人參外，另加地黃、麥冬、阿膠、麻仁，故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯，故可用以治脈結(jié)代、心動(dòng)悸等心血嚴(yán)重不足之疾病。
若血分之病不在血量不足而在血脈不通，則用當(dāng)歸四逆湯?！侗嫔訇幉∶}證并治》：少陰病脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之(11.26)。
當(dāng)歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細(xì)辛三兩 木通三兩 甘草二兩炙 大棗二十五枚
本方有桂枝、芍藥、甘草、大棗，故主要乃是由桂枝湯所組成。所以去生姜者，以本方行血分為主，故不用行氣分之生姜。不去芍藥者，以本方通微細(xì)之小血管，故須假芍藥之酸收。較之炙甘草湯重補(bǔ)益心血而加生地、麥冬、阿膠、麻仁等補(bǔ)血滋陰藥味，本方但用行血之當(dāng)歸及通血脈之細(xì)辛、木通，其方義不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脈。由炙甘草湯之入心補(bǔ)血及當(dāng)歸四逆湯之行周身之小血管，可知桂枝湯加減方可通行全身之血分。
最後說(shuō)明桂枝湯加減可入於氣分。前文宗氣一段已部分說(shuō)明了這種現(xiàn)象，在此另以《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》的桂枝加厚樸杏子湯來(lái)補(bǔ)充說(shuō)明：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子與之佳(6.19)。……。太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之(7.12)。”
桂枝三兩 芍藥三兩 甘草三兩炙 生姜三兩 大棗十二枚 厚樸二兩 杏仁五十枚
“下之微喘者”，以太陽(yáng)病下之，邪氣留滯肺中故喘，須由表而散去其邪，則留滯之氣亦隨之而出。故於表藥「桂枝湯」中加入行氣之厚樸、杏仁以通留滯於肺中之邪氣，則郁氣隨桂枝之表汗而出。由前一段的討論可知桂枝湯與《難經(jīng)》的「腎間動(dòng)氣」不論在性質(zhì)與部位上皆同出一源。本段文的討論則知桂枝湯既可入於「氣 分」，亦可入於「血分」，這涉及桂枝湯的性質(zhì)，以桂枝湯與腎間動(dòng)氣屬人身之「原氣」，既非定為「氣分」，亦非定為「血分」，故此方加入氣分之藥味則可入氣分， 加入血分之藥味則可入血分。
三.桂枝湯加減可經(jīng)歷全身的五藏六府
由於文章篇幅的關(guān)系，本節(jié)在五藏六府中但言及五藏，以免分量超過(guò)其他各節(jié)太多。在五藏中，桂枝湯加減入於肺藏已見於前文桂枝加厚樸杏仁湯中，故下文但述及其馀四藏。
(一)桂枝湯加減入於太陰「脾藏」
桂枝湯中倍芍藥之量，則入於太陰脾藏?！秱?#183;辨太陰病脈證并治》：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之(10.17)。
桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩炙 生姜三兩 大棗十二枚
由前文的分析可知桂枝湯不單屬太陽(yáng)病之方，其與腎間動(dòng)氣合一，行三焦之路徑，在中焦時(shí)經(jīng)過(guò)脾胃，故本湯亦用於治太陰脾藏之風(fēng)寒?！父?jié)M時(shí)痛屬太陰」謂此病為太陰脾藏病，故有腹?jié)M時(shí)痛之脾藏證狀。其治療之方為桂枝湯倍芍藥之量，由三兩增為六兩，其馀藥味一成不變。所以倍芍藥者，一方面和陰止脾之痛，一方面在用芍藥酸收之性，令桂枝等藥味由原來(lái)作用於體表而縮入於體內(nèi)之脾臟。
(二)桂枝湯加減可入於厥陰肝藏
桂枝湯加當(dāng)歸、細(xì)辛、附子、人參、乾姜五味藥，則可入於厥陰肝藏?！秱?#183;辨痙陰陽(yáng)易差後病脈證并治》：“痙病，手足厥冷，發(fā)熱間作，唇青目陷，脈沉弦者，風(fēng)邪入厥陰也，桂枝加附子當(dāng)歸細(xì)辛人參乾姜湯主之(12.35)。”
桂枝三兩 甘草二兩炙 芍藥三兩 當(dāng)歸四兩 細(xì)辛一兩 附子一枚 人參二兩 乾姜一兩半生姜三兩 大棗十二枚
“手足厥冷，發(fā)熱間作”為厥陰病之厥熱互作。唇、目為厥陰肝經(jīng)支脈之所經(jīng)，故唇青目陷為厥陰肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍藥、生姜、大棗，故知以桂枝湯為主，再加當(dāng)歸、細(xì)辛以通肝藏之血寒，加四逆湯中之附子、人參、乾姜以溫肝之氣寒。
(三)桂枝湯加減入於足少陰腎藏
桂枝湯加龍骨，牡蠣則入於腎藏。《傷寒論·辨血痹虛勞病脈證并治》：“失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。……，桂枝龍骨牡蠣湯主之 (13.25)。”
桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩 生姜三兩
「少陰脈」為腎脈，陰頭寒、目眩、發(fā)落、脈極虛、清谷、亡血、失精皆是腎虛寒之證。主治之方桂枝龍骨牡蠣湯乃是桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，其中桂枝湯用以提升腎間之原氣，加龍骨、牡蠣，一陽(yáng)一陰，育化腎之實(shí)質(zhì)以補(bǔ)腎之虛寒。故知桂枝湯加減可入於腎藏。
(四)桂枝湯加減入於手少陰心藏
桂枝湯減去芍藥、生姜、大棗之桂枝甘草湯可入於心藏?！秱?#183;辨太陽(yáng)病脈證并治中》：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主(7.23)之。”
桂枝四兩 甘草二兩炙
此病乃由發(fā)汗過(guò)多傷其心陽(yáng)，心陽(yáng)傷故而有心下悸、欲得按之心陽(yáng)虛證。其治用桂枝甘草湯乃桂枝湯減去芍藥、生姜與大棗，加桂枝為四兩以補(bǔ)心陽(yáng)。故知桂枝湯加減方亦可入心藏。
由本節(jié)的敘述可知醫(yī)家補(bǔ)藥之主方桂枝湯，不但其性質(zhì)與《難經(jīng)》腎間之「動(dòng)氣」相符，在走向上亦符合「動(dòng)氣」行走三焦、任督脈等人體的中軸線。中軸線為人體氣血與藏府所薈聚之地，故桂枝湯方稍為加減裁化便可通行氣分、血分及五藏六府。
結(jié) 論
戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的扁鵲，在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)十二經(jīng)脈與五藏六府的基本結(jié)構(gòu)下，於《難經(jīng)》中闡發(fā)「腎間動(dòng)氣」的概念作為人體生存最基本的「原氣」，并開展出三焦乃至任、督二脈，作為此腎間原氣在人體內(nèi)主要的分布軌道。其中除了任督二脈作為人體原有十二經(jīng)脈的總綱外，并在通貫人體上下的三焦中找到了原氣與五藏六府之間的交通。這種劃時(shí)代的成就不但在醫(yī)學(xué)上勾畫出人體深部的結(jié)構(gòu)，令後漢《傷寒論》中主方桂枝湯的神出鬼沒(méi)、變化莫測(cè)成為可能，其腎間動(dòng)氣與任督兩脈的思想并主導(dǎo)了戰(zhàn)國(guó)以來(lái)養(yǎng)生一系中吐納與合陰陽(yáng)兩家的形成。
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