自1958年氫氯噻嗪?jiǎn)柺酪詠?lái)，利尿劑就成為了重要的降壓藥物。最新國(guó)內(nèi)外高血壓指南都強(qiáng)調(diào)利尿劑使用對(duì)降壓治療的重要性，尤其是難治性高血壓以及鹽敏感性高血壓中有不可替代的的地位。但噻嗪類利尿劑還分噻嗪型（氫氯噻嗪、氯噻酮）和噻嗪樣（吲達(dá)帕胺），下面我們就探討一下這兩種類型的異同之處，供大家參考。利尿劑有噻嗪類利尿劑、泮利尿劑（呋塞米）以及保鉀利尿劑（安體舒通）。噻嗪類利尿劑作為常用的降壓藥物根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同還進(jìn)一步細(xì)分為噻嗪型（氫氯噻嗪、氯噻酮）和噻嗪樣（吲達(dá)帕胺），其不僅價(jià)格低廉而且降壓療效確切，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)還能顯著降低高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率和總死亡率。歷次的歐美指南均肯定噻嗪類利尿劑在降壓治療中的基石地位，我國(guó)的高血壓指南也建議合并心力衰竭的高血壓患者、老年高血壓、單純收縮期優(yōu)先選擇噻嗪類利尿劑。因此，噻嗪類利尿劑在高血壓治療中有著重要地位這一點(diǎn)是毋庸置疑的，但噻嗪型和噻嗪樣利尿劑有何細(xì)微區(qū)別？只有搞明白了噻嗪類利尿劑那點(diǎn)事，對(duì)其使用起來(lái)才能得心應(yīng)手。▲噻嗪類利尿劑的位點(diǎn)和作用機(jī)制電解質(zhì)的所有效應(yīng)都發(fā)生在上皮細(xì)胞的腔側(cè)，而SPIR還可同時(shí)導(dǎo)致間質(zhì)側(cè)鈉鉀交換減少。AMIL：阿米洛利；BC：腎小囊；CD：集合管；CTDN：氯噻酮；DCT：遠(yuǎn)曲小管；INDAP：吲達(dá)帕胺；LoH：亨利袢；MR：鹽皮質(zhì)激素受體；PCT：近曲小管；SPIR：螺內(nèi)酯；TRIAM：氨苯蝶啶噻嗪型和噻嗪樣利尿劑都主要作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管的Na-Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)體以減少Na+和Cl-的重吸收，屬于中效利尿劑。通過(guò)減少鈉離子在血管平滑肌的含量，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，同時(shí)抑制碳酸酐酶活性、部分關(guān)閉電壓依賴性鈣離子通道，下調(diào)血管緊張素受體等一系列作用，使血管平滑肌的順應(yīng)性及松馳性增加，外周血管阻力下降，從而使血壓下降。噻嗪類利尿劑其共同特點(diǎn)如下：③超過(guò)通常劑量范圍并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量也無(wú)效。④腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min時(shí)利尿效差，一般不再建議使用，對(duì)于嚴(yán)重腎臟不全時(shí)應(yīng)當(dāng)禁用。⑤噻嗪類利尿劑對(duì)尿酸排泄具有雙向性：當(dāng)尿酸正常時(shí)小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道使排泄減少，從而升高尿酸而引起痛風(fēng)樣癥狀；當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，是促進(jìn)尿酸排泄的。噻嗪型利尿劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，代表藥物：氫氯噻嗪。
噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，但含有磺酰胺基，同樣作用于遠(yuǎn)曲小管，代表藥物：氯噻酮、吲達(dá)帕胺。①具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用（稱為噻嗪樣利尿劑）；
②降壓緩和而持久，降壓作用出現(xiàn)的劑量遠(yuǎn)小于利尿作用劑量，即小劑量降壓，大劑量利尿；
③腎功能衰竭時(shí)幾乎無(wú)利尿作用；
④可減輕左心室肥厚和血管重構(gòu)；
⑤小劑量應(yīng)用不良反應(yīng)少而輕，不影響糖脂代謝；
⑥長(zhǎng)期用很少影響腎小球?yàn)V過(guò)率GFR或腎血流量。
既往缺乏噻嗪樣和噻嗪型利尿劑的對(duì)照研究，造成臨床醫(yī)生普遍忽視了不同類型噻嗪類利尿劑的藥理作用和臨床獲益的差別。但是，“同一類藥物并不等于是同一種藥物”，根據(jù)不同噻嗪類型利尿劑的特點(diǎn)顯示，噻嗪樣利尿劑具有更好的降壓效果。
▼表1：不同噻嗪類利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表1可以看出，噻嗪樣利尿劑生物利用度更高、持續(xù)時(shí)間和消除半衰期更長(zhǎng)。
▼表2：不同噻嗪類利尿劑的適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)
▼表3：噻嗪類利尿劑持續(xù)時(shí)間，劑量，收縮壓和血鉀雖然氫氯噻嗪（12.5mg）是大多數(shù)單片復(fù)方制劑中的主要成分，但是其降壓療效是弱于氯噻酮和吲達(dá)帕胺的。噻嗪型和噻嗪樣利尿劑在改善患者長(zhǎng)期預(yù)后方面是否存在著差異，同樣值得關(guān)注。2013年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高血壓《社區(qū)管理臨床實(shí)踐指南》指出：吲達(dá)帕胺在（降低腦卒中和心血管事件方面）的證據(jù)等級(jí)強(qiáng)于氫氯噻嗪。2014年歐洲高血壓學(xué)會(huì)發(fā)表一系列噻嗪型和噻嗪樣利尿劑對(duì)比的研究，這些研究從不同角度一致證實(shí)了噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺不論從降壓療效、血管功能改善、心血管事件降低還是安全性方面，都顯著優(yōu)于噻嗪型利尿劑氫氯噻嗪。并優(yōu)先推薦吲達(dá)帕胺用于合并糖脂代謝異常、冠心病及心力衰竭的高血壓患者和老年高血壓患者。一項(xiàng)吲達(dá)帕胺與氫氯噻嗪的頭對(duì)頭研究探討兩者腎臟保護(hù)方面的差異顯示，吲達(dá)帕胺對(duì)腎小管損傷保護(hù)及腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改善方面優(yōu)于氫氯噻嗪。近年越來(lái)越多的證據(jù)證明，噻嗪樣利尿劑比噻嗪型利尿劑能給高血壓患者帶來(lái)更多的心腎獲益，為臨床醫(yī)生首選噻嗪樣利尿劑提供充足的證據(jù)。以下是荷蘭研究者將21項(xiàng)RCT研究將血壓校正分析-終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)改變（vs.對(duì)照組）的匯總：華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院汪道文教授將19項(xiàng)RCT終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)改變（vs.對(duì)照組）也得出類似的結(jié)論。小 結(jié)
噻嗪型和噻嗪樣利尿劑兩者雖只有一字之差，但他們?cè)诮祲鹤饔眉靶难芙K點(diǎn)事件方面卻有所不同。根據(jù)目前的證據(jù)，在同等條件下我們優(yōu)先推薦使用噻嗪樣利尿劑。當(dāng)然，噻嗪型和噻嗪類利尿劑到底孰優(yōu)孰劣，我們還需開(kāi)展更多質(zhì)量更好、更具有信服力的臨床研究，也需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
