（《內(nèi)外傷辨惑論》）
【組成】人參五分（10g） 麥冬五分（10g） 五味子七粒（6g）
【用法】長流水煎，不拘時服（現(xiàn)代用法：一劑煎三次，一天服完）。
【功用】益氣生津，斂陰止汗。
【主治】①暑熱汗多，耗氣傷液。體倦氣短，咽干口渴，脈虛細(xì)。②久咳肺虛，氣陰兩傷。嗆咳少痰，氣短自汗，口干舌燥，苔薄少津，脈虛數(shù)或虛細(xì)。
【方解】生脈散從方藥上看很簡單：人參、麥冬、五味子。它治療大熱傷氣、汗出陰傷。由于熱傷氣，既氣傷而致氣虛。又由于熱使得汗出，這樣造成氣陰兩虛。而這個氣陰兩虛著重是講胸中的宗氣虛、心肺氣虛，所以脈是虛數(shù)的，舌是嫩紅的，苔很薄，苔上比較干。
正因?yàn)槭谴鬅崴鶄?，所以既要考慮到氣，又要考慮到陰。
所以首先用人參大補(bǔ)元?dú)猓谘a(bǔ)元?dú)獾幕A(chǔ)上用麥冬。從這里也可以理解到麥冬的作用是什么。與這里所治的證是不是符合。麥冬能補(bǔ)哪里的陰呢?肺胃之陰。與心陰有無關(guān)系呢?這里重點(diǎn)治的是心肺。剛才提到過。氣傷主要是胸中的宗氣傷，就是指心肺之氣。因?yàn)樽跉馐切泻粑?、貫心脈的。所謂宗氣，就是負(fù)責(zé)肺的呼吸和心臟貫通血脈的功能。把這兩個藥合起來作為君臣相配，補(bǔ)氣養(yǎng)陰。因?yàn)楦鞣N癥狀之所以產(chǎn)生，就是由于大熱所傷。氣陰兩虛。那么由于大熱，由于氣虛，所以要用五味子來收斂耗散之氣。五味子在小青龍湯中就提到它是收斂肺氣的。并且除了收斂肺氣之外，還可以溫腎，可以斂心氣。它的溫腎作用也是溫腎氣，收斂腎氣，固攝腎氣。說它收斂心氣的講得不多，在過去的中藥本草中講得不多，都是強(qiáng)調(diào)它是肺腎藥。但是在很早時，如在唐代《備急千金要方》中就特別提到，五月要吃五味子養(yǎng)心氣。因?yàn)槲逶率切臍猱?dāng)令的時候，心氣容易耗散。那時正是木旺生火。而火熱的時候容易耗散心氣。所以今天這樣的說法，應(yīng)回憶一下祛暑劑中所講的暑熟、暑熱傷氣、暑熱傷心。所以治暑要清心利小便，這些都是一貫的東西。在這里特別要強(qiáng)調(diào)五味子收斂心氣的作用。正由于這三味藥的互相配合，既能夠補(bǔ)氣，衛(wèi)能夠補(bǔ)陰，這樣寒氣足了。陰也得到了恢復(fù)，因此脈就能恢復(fù)。這里的生脈并不是指脈已全無，而是脈虛數(shù)、脈微。因此這個方劑看起來很簡單、很小，但是在臨床上有它的意義。凡是屬于心肺氣虛而無外邪、屬熱的（本來氣虛不是熱的，氣虛又有陰虛才會熱），就可以用它來治療，以益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心肺。它的特點(diǎn)就在這里。
有時它也可以單獨(dú)或同其他補(bǔ)肺止咳的方劑用來治療肺虛的咳嗽。這里就需要注意，就是病人要無痰或痰很少，決不能用于有濕痰的人。這是由于肺氣虛、肺陰虛，肺有熱，肺中之熱灼耗津液，由此而生的一些痰，所渭“灼液成痰”。這樣的痰是很少的，是白的，是粘的，往往由于肺熱肺燥，咳而無痰，嗆咳、干咳。如果是痰嗽病，就是咳嗽有痰，痰很多，濕痰很重時決不能用這個方劑。
現(xiàn)代對于生脈散更提到它能夠升血壓、救休克。就這個問題，四逆湯也有同樣的作用，但中醫(yī)用起來還得考慮。四逆湯和生脈飲是兩回事，一個是回陽救逆，是陽氣大虛、陰盛陽微、陽氣要脫的時候救陽的；一個是氣陰兩虛，由于心氣虛不能主血脈，再加上陰也虛，所以脈就微了。甚至脈就救有了。所以盡管現(xiàn)代講兩個處方同時可以升高血壓，在使用時還要注意辨證。
另外，順便介紹一下，生脈散還確實(shí)可以生脈。一個偶然的機(jī)會，我遇到一個肺心病人心臟停搏，醫(yī)院的西醫(yī)就用心臟起搏器來急救。在這樣的情況下，心跳次數(shù)可以根據(jù)需要調(diào)整，脈是假的。遇到這樣的病人，要認(rèn)真診脈，體會脈什么叫有根，什么叫有神。這里非常明顯，脈是浮的，沒根，但是跳得很好，從表面看很均勻、徐和，可是重按是無根的。根據(jù)這個情況，結(jié)合中醫(yī)一考慮，就給病人生脈散，加了當(dāng)歸和紅花兩味藥。因?yàn)楫?dāng)時沒有五味子，倒有山萸肉，因?yàn)樯捷侨庖彩菧貪乃?，投辦法就抉了山萸肉。結(jié)果就開了兩付藥，吃下去后不久，她的脈就開始自己恢復(fù)；四付藥后，病人就能下床自己活動，心臟恢復(fù)了搏動，脈就是自己的了，起搏器就去掉了。當(dāng)時西醫(yī)也認(rèn)為確是中藥的功效，用西藥、起搏器維持、恢復(fù)，需要較長的時間，這個女病人，是第二次因心臟停搏入院，過去依靠起搏器恢復(fù)很慢。所以提供這樣一個病例，是證實(shí)一下生脈散的作用，一是提供這樣一個很少見的例子，必要的時候可以應(yīng)用一下。
（《博愛心鑒》）
【組成】人參一錢（3g） 黃芪三錢（9g） 甘草一錢（3g） 肉桂五至七分（1.5~2g）
【用法】水煎服。
【功用】益氣溫陽。
【主治】虛損勞怯，元?dú)獠蛔?。倦怠乏力，少氣畏寒，以及小兒痘瘡，陽虛頂路，不能發(fā)起灌漿者。
【方解】本方藥味也比較簡單。就是人參、黃芪、甘草、肉桂，治療元?dú)獯筇?。從本方中主要學(xué)習(xí)什么呢？過去我們提到過氣有許多名字，但實(shí)際上就是三個。再歸結(jié)起來就是兩個。又講過三句話：“脾為生氣之源，肺為主氣之樞，腎為元?dú)庵?/span>”。氣之根在腎，氣之源在脾，氣之主在肺。本方這些方面均兼顧到，有黃芪、人參，下用肉桂，上中下都兼顧到了。這里面還有甘草，主要是加強(qiáng)補(bǔ)脾胃之氣。它的作用雖然不如人參強(qiáng)，但它補(bǔ)氣非常純。因?yàn)槿藚⒊a(bǔ)氣外還補(bǔ)精血了如果要講補(bǔ)氣的中和之意的話，甘草是最恰當(dāng)?shù)?。甘草甘平，生用為涼，炙用為溫，性很平和，作用較緩慢而持續(xù)，所以其中代表著中和之意。在這里用甘草還是加強(qiáng)補(bǔ)脾胃。從這里我們可以掌握一個補(bǔ)氣的方法，就是主要抓脾胃，抓后天之氣。
通過補(bǔ)益脾胃，能夠運(yùn)化水谷精微，氣就容易生。先天之氣在腎。氣既要由先天之精所生，又要由后天之精所生。先天之精與生俱來，無法再補(bǔ)充，而后天之精還是來源于脾胃。所以在這里，在用黃芪、人參、甘草的同時，再用小量的肉桂，以溫腎補(bǔ)命門而納氣。補(bǔ)命門，除溫養(yǎng)下焦以納氣外，它還可以加強(qiáng)脾土的功能。正因?yàn)檠a(bǔ)了腎，由于命門的陽氣一足，脾胃的功能就加強(qiáng)，。所以從這個配合上來說，它又能夠加強(qiáng)后天運(yùn)化的功能。從這個方劑來說，主要抓它這樣的精神，它所治的證就是元?dú)馓潛p。因?yàn)榇朔皆瓉頃纤v治療的病證——天花，現(xiàn)在已經(jīng)很少見到了。原是由于小兒出天花，元?dú)獠蛔?，先無不足，后天失調(diào)，痘發(fā)不起來?，F(xiàn)在我們沒有天花了，但種牛痘時的過程較為熟悉，先有點(diǎn)發(fā)熱，有點(diǎn)癢，后來起個泡，然后泡中出來些膿狀的物質(zhì)，叫做漿。漿是愈稠愈好，出痘的過程愈快愈好。過去都有這樣的說法，三天發(fā)熱，三天見點(diǎn)，三天灌漿，三天回?zé)幔缓笪?、脫疤，這是治天花的全過程。
現(xiàn)在天花是看不到了，所以這個證不去多講。但是這個方劑確實(shí)有它的意義，所以還要提一提。這個方劑和生脈散一樣，在很多方劑中都會用到，例如下面的十全大補(bǔ)、人參養(yǎng)榮都含有保元湯。所以這里就把這個基本方的精神講一講，
講補(bǔ)血劑，首先對血要有個概念，“血主濡之”，濡就是濡養(yǎng)、滯潤。血是有形之物，可以潤養(yǎng)五臟六腑。人體每個地方都需要血，沒有血人就活不了。“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能少，掌受血而能握，指受血而能攝”，這就是指人的一切活動沒有血就不行。所謂“以奉生身，奠貴于此”。
氣血足人體必須要有的東西，來養(yǎng)身、維持生命。因?yàn)?/span>“諸血皆屬于心”。心是主血的，血是藏于肝的，而對于血的生成來說，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”；“營氣者，泌其津液，法之于脈，化以為血，以營四末，內(nèi)注五臟穴腑”；“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。這些話關(guān)鍵是為了說明血是通過飲食物（水谷）供給原料，通過體內(nèi)的氣化來變化而成的。一般來說都是由于陽氣的作用，都是和心與腎、命門的功能相關(guān)的。
關(guān)于血虛的見證，臉上的顏色不好看，“面色無華”也可以是萎黃，也可以是萎白，但是白比黃更進(jìn)一步。因?yàn)樾闹餮}，其華在面。由于血虛，所以臉色不好。同時嘴唇和指甲的顏色淡了嚴(yán)重時是蒼白的，這跟瘀血的嘴唇顏色恰恰相反，瘀血時嘴唇顏色發(fā)紫發(fā)黑。當(dāng)然。由于血虛不能上至于腦，所以就產(chǎn)生頭暈。由于血虛肝血不足，眼睛視物不清、且眩。肝藏血不足，容易生風(fēng)，風(fēng)陽一動也可以產(chǎn)生眩暈。另外，還可以產(chǎn)生心悸失眠。因?yàn)樾难蛔?，就會產(chǎn)生虛熱，虛熱以后就可以引起心神不安，因此產(chǎn)生心悸。由于心肝血虛，心肝俱熱，神魂不能安舍，陽不得入于陰，所以失眠。這一系列的問題，由于其他的原因也可以引起，所以在這里只能說血虛產(chǎn)生這些癥狀是什么原因，不能認(rèn)為這些是血虛獨(dú)有的癥狀，而別的原因是不可能產(chǎn)生的。只是解釋這些癥狀的原因是因?yàn)檠摗?/span>
同時這些癥狀是連貫出現(xiàn)的，互相是有連續(xù)性的，不能孤立地、單獨(dú)地看。另外，女性血虛月經(jīng)常發(fā)生變化。或者周期不準(zhǔn)，顏色淡了，甚至停經(jīng)，總的來說是量少了，這是指單純的血虛。如果血虛中而有滯，就是另外的情況。血虛而又氣虛，有時氣虛后月經(jīng)量不但不少，相反會很多，所以這個問題在臨床上應(yīng)該注意。一看病人血虛，按道理來說。血虛病人的月經(jīng)應(yīng)該量少、顏色淡，可是為什么反而量很多，顏色也鮮紅呢？這就是病人不但有血虛，而且還有氣虛。還有一點(diǎn)，一般情況來說，血虛的月經(jīng)通常是后期，但是由于血虛月經(jīng)向后拖，逐漸累及致氣虛，那就會導(dǎo)致月經(jīng)反而提前，而且量多，顏色鮮紅，這些并不是說明血多，而是說明病進(jìn)一步復(fù)雜了，不僅是血虛而且有氣虛。這里主要講的是單純血虛的見證。當(dāng)然，血虛病人的舌質(zhì)也是淡的，脈是細(xì)的。再進(jìn)一步說，指甲也是脆的，頭發(fā)是發(fā)干的。因?yàn)楦尾匮?，爪為筋之余，發(fā)為血之余，所以這些都可以反映出血虛的癥狀，通過望診就可以看到。
在治療的時候，一般直接補(bǔ)血都是用味厚的藥。舉例來說，地黃、白芍都味厚，多用酸、甘味的藥（但不能把它看成絕對的），還有少量的苦味藥。比如，當(dāng)歸有苦味，芍藥酸苦微寒也有苦味，在這里主要抓的是心肝脾。在配伍藥中，一般多配辛溫藥，使得味厚的藥補(bǔ)而不膩。因?yàn)槲逗袼幎紝訇?，純陰無陽不化，所以在方中要配一些辛（主要是芳香）溫藥，通過行氣來加強(qiáng)運(yùn)化藥的作用。另外還受注意的是補(bǔ)氣和補(bǔ)血的關(guān)系。補(bǔ)氣和補(bǔ)血的關(guān)系很密切，但是不能絕對化。有的書上講，補(bǔ)血必先補(bǔ)氣。這樣就大絕對化了。如果依照這種原則，處方就會失之于過偏而貽害病人。補(bǔ)氣必先補(bǔ)血，補(bǔ)血也必先補(bǔ)氣，那么補(bǔ)中益氣湯中也會有當(dāng)歸，那它究竟屬于補(bǔ)氣還是補(bǔ)血的方劑呢?補(bǔ)血根據(jù)病人血虛的情況，并且根據(jù)氣虛的情況適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)氣。當(dāng)然由于氣血的關(guān)系，血虛時氣也常常虛。因?yàn)闅鉃檠獛?，血為氣母，氣是依附于血的。?dāng)血虛到一定程度時氣也會虛，所以常常用得到補(bǔ)氣的藥。但是畢竟是見到氣虛后使用補(bǔ)氣的藥，不能說是補(bǔ)血必須要補(bǔ)氣。否則容易造成概念不清。特別是利用這個說法，把當(dāng)歸補(bǔ)血湯作為論據(jù)是錯誤的。講義上有當(dāng)歸補(bǔ)血湯，一兩黃芪，二錢當(dāng)歸?？梢宰屑?xì)看一下，當(dāng)歸補(bǔ)血湯是血虛而氣更虛，之所以發(fā)熱，有血虛，但更主要的是氣虛。因此它與補(bǔ)中益氣湯的發(fā)熱一樣，所以用大量的黃芪，根據(jù)就在這里。當(dāng)歸補(bǔ)血湯的問題，可以仔細(xì)著一看講義上所寫的證，它的證究竟是什么?單純的血虛能出現(xiàn)這樣的證嗎?它的發(fā)熱情況與補(bǔ)中益氣湯是否一樣呢?脈見洪大而虛，這是血虛的見證嗎？這些問題還需要仔細(xì)分析。
（《太平惠民和劑局方》）
【組成】當(dāng)歸去女蘆，酒浸，炒（10g） 川芎（5g） 白芍（12g） 熟干地黃酒灑，蒸（熟地黃已有成品；干地黃，即生地黃曬干，用12g），各等分
【用法】上為粗末，每服三錢，水一盞半，煎至八分，去渣熱服，空心食前。若妊娠胎動不安，下血不止者，加艾十葉，阿膠一片，同煎如前法?；蜓K虛冷，崩中，去血過多，亦加膠、艾煎（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服。一劑煎三次，早、午、晚空腹時服）。
【功用】補(bǔ)血調(diào)血。
【主治】沖任虛損。月水不調(diào)。臍腹疼痛。崩中掘下。血瘕塊硬，時發(fā)疼痛。妊娠胎動不安，血下不止，及產(chǎn)后惡露不下，積生瘕聚，少腹堅痛，時作寒熱。
【方解】四物湯是補(bǔ)血的基本方劑，也是一個補(bǔ)血的主方。它的作用是補(bǔ)血和營，治療的是血虛營滯，實(shí)際上就是虛中有滯，所以它也是婦科調(diào)經(jīng)的基本方劑。而且不僅是調(diào)經(jīng)，在婦科中常用到四物湯加減變化很多，如胎前用、產(chǎn)后用，月經(jīng)也用。婦科主要的四大門就是胎、產(chǎn)、經(jīng)、帶，前三項(xiàng)都常用四物湯。在帶病中有時也會用到它。
這個方應(yīng)該著重理解原方中四味藥的配伍。方用熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎，每一味藥都有特點(diǎn)，可以把它這樣來分，有陰、有陽、有補(bǔ)、有行。熟地、白芍是補(bǔ)的，可以補(bǔ)血；當(dāng)歸、川芎是行的；熟地、白芍是陰藥，當(dāng)歸、川芎是陽藥。在這里面還要細(xì)分，熟地的味最厚，更是補(bǔ)而不行的藥；芍藥是補(bǔ)而兼調(diào)的藥。這都是對比而言的，不能離開補(bǔ)血的大前提。
首先這是個補(bǔ)血方，在補(bǔ)血當(dāng)中兼有調(diào)和營血的作用。在這組成方劑的四個藥中分陰陽，在陰陽之中再分，是相對比而言的。如果抓住一句話來理解，認(rèn)為“芍藥是補(bǔ)而兼行的”就理解錯了。當(dāng)歸主要屬于和血的藥，就是可以補(bǔ)血、可以行血；川芎只是行血，而沒有補(bǔ)血的作用。因?yàn)檠撌窃诿}中，血的運(yùn)行不流暢。因此就形成血虛而滯。在這個問題上血與氣是相應(yīng)的。氣行則血行，氣為血之帥，血為氣之母，氣依附子血。
現(xiàn)在血虛了，血中之氣如何呢？當(dāng)然也虛。所以中醫(yī)有好多問題要這樣理解，因?yàn)槿梭w的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽，都是互相關(guān)聯(lián)的。本方為補(bǔ)血劑，方中當(dāng)歸這味藥在逍遙散中講得比較詳細(xì)，在此處它還是這樣的作用，當(dāng)歸是苦辛甘溫，它既可以行血中之氣，它的甘味還可以補(bǔ)脾氣，所以它與川芎“上至巔頂，下行血海”的辛散又不同。前面兩味藥，熟地和白芍，只有白芍是微寒，總的是偏溫的。這里面既有當(dāng)歸又有川芎，所以補(bǔ)氣血的關(guān)系從這里就能體現(xiàn)出來。以辛溫行氣理氣為主，這樣使得補(bǔ)血的藥補(bǔ)而不膩，使得陰藥能夠得到陽來化，這樣才能陽生陰長，才能達(dá)到補(bǔ)血的目的。所以在這里營虛血滯，補(bǔ)血和營，不能理解為行血的概念，這個滯不能和瘀相比，所以四物湯主要抓住這幾點(diǎn)，就能掌握它的精神。至于在具體應(yīng)用當(dāng)中，究竟以補(bǔ)血為主，還是以和血為主，這四個藥就可以互相調(diào)整。如果以補(bǔ)血為主，就加重熟地、白芍的用量；如果血虛而滯還有出血的癥狀，就不僅要用熟地多一些，特別是白芍也要多一些。這里又提到了白芍止血的問題、斂營的問題。
如果是虛滯，滯比較多一些，或者是血虛而寒一些。那么這里的川芎、當(dāng)歸就必須要用，而且要根據(jù)這些情況來調(diào)整加重它們的用量。至于說當(dāng)歸分段來用，中藥里已講過，這里就不再贅述，這里用的是全當(dāng)歸。如果血虛還有熱，要重用芍藥；在還有出血情況的時候，川芎不僅要少用，還可以考慮不用，因?yàn)樗切翜囟铮巧舷伦吒Z的，是血中氣藥。所以抓住這四個藥的特點(diǎn)，抓住這四個藥配伍的主要意義，這個方劑就掌握了。抓住這個方劑補(bǔ)、行、溫、涼四個方面?？偟那疤崾茄a(bǔ)血和營的方劑。例如血虛而寒。再加一點(diǎn)兒溫藥，血虛而熱加涼血的藥，出血多加止血的藥，月經(jīng)不行可以加活血的藥，如果有瘀滯還可以加破瘀藥，加減變化非常多。至于原書的主治中有些也要考慮，尤其是“妊娠胎動不安，下血不止者，加艾十葉、阿膠一片……血臟虛冷，崩中，去血過多，亦加艾、膠煎”，還當(dāng)慎重辨證而后用。
（《濟(jì)生方》）
【組成】白術(shù)一兩（30g） 茯神去木，一兩（30g） 黃芪去蘆，一兩（30g）龍眼肉一兩（30g） 酸棗仁炒，去殼一兩（30g） 人參半兩（15g） 木香不見火，半兩（15g） 甘草炙，二錢半（5g） 當(dāng)歸一錢（3g） 遠(yuǎn)志蜜炙，一錢（3g） （當(dāng)歸、遠(yuǎn)志兩味，是從《校注婦人良方》補(bǔ)入）
【用法】上咀，每服四錢，水一盞半，生姜五片，棗一枚煎至七分，去滓溫服，不拘時候（現(xiàn)代用法：加生姜6g、紅棗3~5枚，水煎服?；虬瓷鲜鰟┳畋壤糯?，作蜜九，每丸約重15g，空腹時，每次服一丸，開水送下，日服三次）。
【功用】益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。
【主治】①心脾兩虛。思慮過度，勞傷心脾，氣血不足。心悸怔忡，健忘不眠，盜汗虛熱，食少體倦，面色萎黃，舌質(zhì)淡。苔薄白，脈細(xì)緩。②脾不統(tǒng)血。證見便血，以及婦女崩漏。月經(jīng)超前，量多色淡，或淋漓不止，或帶下。
【方解】歸脾湯是補(bǔ)氣生血的方劑，是補(bǔ)脾養(yǎng)心的方劑。因?yàn)樗蔚淖C不僅是血虛，而且有氣虛。健忘少寐，心悸怔忡，甚至還可盜汗，發(fā)熱，身體疲倦，食少不香，這些情況說明，本方證不僅是血虛，而且氣也虛。這里所指的氣虛是脾氣虛、中氣虛。根據(jù)血的生成來說，在這里補(bǔ)氣還是非常重要的。因此用補(bǔ)氣生血的方法治療歸脾湯證。
上次在參苓白術(shù)散中曾講過，心動、心悸、怔忡是一回事，但是有程度的不同。心動，就是心中自覺慌亂、動蕩不穩(wěn)，所以有時盡管出現(xiàn)心悸、怔忡這些癥狀，而脈不一定見心律不齊。由于心氣不足，可以導(dǎo)致心動，心血不足也可以導(dǎo)致。一句話，這些癥狀的發(fā)生是由于心虛，由于心虛產(chǎn)生了悸、產(chǎn)生了怔忡，所以就要結(jié)合其他的癥狀來進(jìn)行辨證。但是作為心血虛、心陰虛，在悸的同時還有煩。
第二個問題，癥狀中還提到驚悸的問題。所謂驚悸，就是由于外物的觸動而悸。關(guān)于這個問題有兩種解釋，這兩種解釋間也存在矛盾。一種說，先有驚悸后有心悸，入驚悸必須通過外物的影響才能發(fā)生，因此比較輕。例如，有人毫無思想準(zhǔn)備，正在走路，突然有巨大聲響，一嚇之后心跳不已。當(dāng)然這是指的正常人。也有一些病人，按照他心虛的程度，并沒有到心悸的程度，可是受外物影響時，他就會驚，而這樣的響聲在正常人是不會發(fā)生心悸的。心虛的人禁不住外界突然的刺激，但是這個解釋不是絕對的。另外還有一個解釋，也不是絕對的，就是認(rèn)為驚悸比心悸重，先有心悸，繼而又有驚悸，必須心虛到一定程度，才禁不住外物的影響。因此，在書上的解釋有兩種，這兩種都有道理，但都不是絕對的。具體的辨證，要看其他共見的癥狀，要看他所受的觸動究竟多大。例如，有一些人很輕的聲音也會心里一動，而且很長時間心靜不下來，想要不慌，但自己不能自主，那么這種驚悸就比較重，這種驚悸往往是在怔忡、心悸后進(jìn)一步發(fā)生。
另外，為什么失眠呢?過去常簡單地解釋為，陽不得入于陰。因?yàn)?/span>“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”。心藏神，肝藏魂，凡是心肝氣虛血虛，特別是血虛，容易引起失眠。因?yàn)檠摵笮暮透味忌鸁?，心有心火，肝有相火。?dāng)血不足時，火就盛；由于火盛，心就熱；心熱、肝熱神魂不安于舍，也就是說陽不得入于陰，所以就不能入睡。這里所指的神，就是水谷的精氣。“五味入胃，以養(yǎng)五氣”。由于水谷吃下去后，化生五臟之氣，“氣和而生，津液相成，神乃自生。”并不是指神秘和迷信的神，而是指正常人的氣血陰陽協(xié)調(diào)、充足，自然神就足。剛才講的一個方面，是由于心虛而神不得安；另一個方面，由于氣血虛，神本身就虛，它也不得安，所以出現(xiàn)不寐、失眠，或者睡眠不好、夢多。因此癥狀中有時寫著少寐多夢，就是指的這一點(diǎn)。那么從這一點(diǎn)更可以知道如何來治療了，神虛就是補(bǔ)氣血，而從神為永谷之精氣來說，健脾是相當(dāng)重要的。
這里補(bǔ)充一個問題，就是“心腎相交”。簡單地說，心火下交于腎，腎水上濟(jì)于心，這樣水火既濟(jì)，心腎相交。這是一種正常的生理狀態(tài)。但是作為心腎相交來說，還有一個環(huán)節(jié)，就是脾。所以過去書中有個說法：“心腎相交，脾為之媒”。為什么“脾為之媒”呢，因?yàn)槠⒛苤魃?，盡管過去說過“肝升肺降”，但是主要的升降是由中焦脾胃所主。正是由于脾在中焦起升降作用，才有助于心火下交于腎，腎水上濟(jì)于心。這是一個問題。另一個問題，心用什么下交于腎，而腎又怎么上濟(jì)于心呢?腎所藏先天之精，還是需要后天的滋養(yǎng)，如果由于后天不行，由于血不足，心血不足致心熱，心火亢、心火上炎，就不能下交于腎；腎得不到心火的下交。腎陰也就不得上濟(jì)于心，因?yàn)槟I陰要靠陽氣的蒸騰。如果脾胃功能不行，它的生化功能不足，水谷之精微不能化為精氣，五臟之精不足，就沒有精下藏于腎，腎藏精不足，就無物以交于心，由此述可以產(chǎn)生一些其他情況。由于腎之藏精不足，陰不足而陽亢，陽亢而相火動，還可以產(chǎn)生其他許多病變。例如，遺精就是相火亢而擾動精室，相火亢后必然影響心火，這里還要注意一個問題，凡是提到亢、提到過，就不能說這個火越盛對脾土的幫助越大。脾的運(yùn)化功能要靠心腎，血的變化更要靠心腎的陽氣?，F(xiàn)在火亢了，相當(dāng)充足了，不是好事嗎?其實(shí)不然，這都是指它的病理狀態(tài)，它破壞了“陰平陽秘”，就不能正常發(fā)揮應(yīng)有的作用。相反，生熱耗陰，這樣的情況都造成心腎不變。所以簡單地說，心腎相交靠脾。三個臟一臟有病都能導(dǎo)致心腎不變，所以具體的心腎不變證應(yīng)具體分析，要看主要是在脾、在心、還是在腎，它們各有不同。由于心腎不交，必然影響到腎精，必然影響了上下之間的虛實(shí)不平衡，這就是陰陽失調(diào)，這樣就導(dǎo)致了健忘。當(dāng)然健忘還有其他原因，例如說，腦為髓拇，由于腎精虧虛不能生髓。髓海不足，也會引起健忘。
在這個方劑中，應(yīng)該注意上面談到的這幾個問題，而這幾個問題與后面的安神劑是相關(guān)的。實(shí)際上，中醫(yī)本沒有專門的安神劑，就是根據(jù)疾病發(fā)生的原因進(jìn)行治療，發(fā)展到后來，為了在臨床上便于應(yīng)用。才將安神劑劃分出來。
歸脾湯，是由于思慮過度，勞傷心脾。就是思考問題大多、太過，所以心脾之氣受傷，造成血的生成不足，自然心血也就不足。過去有句話：“思則氣結(jié)”。還有個憂的問題，“愁憂而不解則傷意”。心藏神。肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志，傷意就是傷脾。由于這個原因造成傷脾之后，氣血的生成受了影響一所以在這里必須補(bǔ)脾益氣、生血養(yǎng)心。
在歸脾湯的組成中，有時很難理解的是補(bǔ)氣藥相當(dāng)多，其中有四君子湯，還加上黃芪。如果按照現(xiàn)代中藥的分類，在這個補(bǔ)血的方劑中，補(bǔ)血藥只有當(dāng)歸和龍眼肉兩味，而當(dāng)歸還是后加的。這個方劑原是宋以前的方劑。而加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志是明代的事。當(dāng)歸和遠(yuǎn)志是根據(jù)《校補(bǔ)婦人良方》加入的。但是這個方劑是作為補(bǔ)血用的方劑，其中的理論比較深，而且確實(shí)有其療效，有其特點(diǎn)。通過四君子湯和黃芪，首先起到益氣健脾的作用。當(dāng)把脾補(bǔ)了之后，相應(yīng)地就會產(chǎn)生一些變化。“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”無論受氣還是取汁，首先在脾，變化主要還是脾，當(dāng)然還有其他。因此在氣血俱虛的情況下，首先用這幾味藥補(bǔ)脾。
另外，可以考慮一下，補(bǔ)血、補(bǔ)陰的藥那么多，為什么單用龍眼肉和當(dāng)歸?簡單地說，為什么沒有用芍藥和生地?氣主煦之，氣虛就不能溫煦。氣有余便是火，氣不足就是寒。因此在這樣的情況下要選擇溫藥相配。龍眼肉本身是溫的，有的書上寫的是性平，也有的說是熱的。龍眼內(nèi)在南方常每天早晨食小量用來作為補(bǔ)血之品，但服用時有個習(xí)慣，就是冬至之后吃，立春以后就停。因?yàn)橥ㄟ^實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，立春之后吃會上火。
龍眼味甘而性溫，但它也有個特點(diǎn)，就是味厚多滋，所以它還兼有潤。所以這味藥不但是補(bǔ)血的藥，也是補(bǔ)氣的藥，主要是補(bǔ)心脾的藥。
棗仁本身可以補(bǔ)肝膽之氣，清肝膽之熱，同時可以醒脾氣。由于它能夠補(bǔ)肝，就能夠補(bǔ)心，“虛則補(bǔ)其母”、“母能令子實(shí)”嘛，這樣有利于養(yǎng)神。同時它能夠清肝膽的虛熱，也就能除心中之煩。棗仁能安神就在于此。
對遠(yuǎn)志的解釋也有爭論。關(guān)于祛痰止咳沒有爭論，主要爭論在于遠(yuǎn)志究竟是心經(jīng)藥還是腎經(jīng)藥。書上有兩種說法，一種說是心，一種說是腎。但是從藥的名字就可以知道它的功用，用它以后可以使得志遠(yuǎn)，志就是腎。過去還有一句話：“腎苦燥，急食辛以潤之”。就是腎陰不足、腎燥，要用辛藥來潤它，選往往很難理解。過去更多的是講細(xì)辛。因?yàn)榧?xì)辛辛散的作用極強(qiáng)，能夠入腎經(jīng)而上行，能散寒，去少陰伏寒。由于腎有寒之后，腎中之陰不能化氣上升，不能起到滋潤的作用，所以就形成了“苦燥”。這就是過去潤燥劑中講的燥邪為次寒。為什么次寒能燥？有一個道理，是因?yàn)闆]有氣，水被閉住了，因此用細(xì)辛。辛熱的藥能夠溫潤腎燥。遠(yuǎn)志在這里也是如此，但與細(xì)辛的具體說法不同。遠(yuǎn)志是交通心腎之藥，它可以使心氣通于腎，使腎氣通于心。正因?yàn)樗芙煌ㄐ哪I，所以能強(qiáng)志。故叫遠(yuǎn)志。這就是遠(yuǎn)志的作用。當(dāng)然，不要忘記遠(yuǎn)志也是辛熱的，在心血虛、心陰虛的情況下，就得注意配伍而用。在這個歸脾湯中，恰恰沒關(guān)系。因?yàn)槭菤庋闾?，沒有熱象。相反，由于氣虛而寒，所以用溫藥，這是相統(tǒng)一的。可是將來講到補(bǔ)心丹時是心熱之象，也用遠(yuǎn)志，就要考慮配伍的問題。交通心腎可以直接地針對心悸、怔忡、不眠、少寐、健忘。但從另一個角度來說，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化咀為血”。所以，它懸不是起到作用呢？由于它的辛溫能夠通心腎之氣，這也加強(qiáng)了心腎對脾的作用，加強(qiáng)了心腎參與“變化而赤”的作用。所以在過去的書上，雖然很少直接講到腎陽與血的關(guān)系，而事實(shí)上，比較繞彎地都提列過，更主要的是反映在用藥里。后面還要講列的人參養(yǎng)榮湯和本方中都可以看出來這個道理。
氣虛則寒，氣虛則脾的運(yùn)化功能減弱，需再加上一些補(bǔ)血的藥。但是對于脾氣來說，對于憂思傷脾、思則氣結(jié)不行來說，就要加上一定的、少量的木香以振奮脾氣，這樣使得氣結(jié)得解，補(bǔ)而不壅，溢而不膩，能夠更好地發(fā)揮補(bǔ)氣補(bǔ)血的作用，這就是因?yàn)樗軌蛐哑?，或者說鼓舞脾氣。
上面主要是根據(jù)歸脾湯證分析了它的病機(jī)和方劑的組成規(guī)律。
歸脾湯還經(jīng)常用于其他證。婦科就經(jīng)常用歸脾湯治療月經(jīng)不調(diào)，治療崩漏。治什么樣的月經(jīng)不調(diào)、崩漏?為什么能治?簡單一句話，“氣為血帥”，“脾統(tǒng)血”。因此它所治療的是脾虛氣弱不能統(tǒng)血的月經(jīng)不調(diào)。具體來說，它的月經(jīng)周期不準(zhǔn)，往往提前，就說明不僅是血虛，還有氣虛。它的提前量不準(zhǔn)，可多可少。多見的情況是速樣：開始量多，后來量少，但是不容易干凈，行經(jīng)的時間比較長，到后來血的顏色也不紅，比較淡，比較稀。還有一個就是有經(jīng)常性的、小量的出血，就是漏。但作為治血崩來說，有時用歸脾湯還是不夠的。因?yàn)閺恼麄€方劑的組成來說，它補(bǔ)氣攝血的功能還不夠強(qiáng)。因?yàn)樗^的崩就是月經(jīng)突然大量地暴行，出血量非常大，來勢非常猛。在這樣的情況下，要用大量的補(bǔ)氣藥，有時還要加收澀的藥來治
掌握了歸脾湯這樣一個治月經(jīng)的特點(diǎn)，就可以根據(jù)不同的情況來加減。加減的方法很多，不一一介紹。著重把歸脾湯弄懂，然后就能加減化裁。例如說漏，月經(jīng)經(jīng)常不好，很自然可以加一點(diǎn)阿膠；原方中所說的加艾葉。應(yīng)是艾葉炭。由于心脾氣虛，還可以加點(diǎn)煅龍牡。這是舉例而言。所以首先在于把歸脾湯的組成意義了解了，把歸脾湯所治證的病機(jī)弄清楚了，然后用歸脾櫪就可以靈活。還有一個，在沒有龍眼肉的時候，可以用大棗代替。如果食少、消化不好，可以加姜、加砂仁?；蛘呒雨惼?。這些都是作為舉例，因?yàn)榧訙p很多，是說不完的。
認(rèn)定了這個東西是屬于同一個類型，那么這些加減加到最后都是一樣的，所以掌握好大的原則就可以了。
這個方劑現(xiàn)在常用于治療一些功能性子宮出血、神經(jīng)衰弱以及一些貧血，效果都比較好。當(dāng)然，神經(jīng)衰弱的類型很多，還要注意它的證與本方證相合。功能性子宮出血也有的是下焦沖任虛寒，所以單用本方還不夠。貧血的問題更清楚，后面還有人參養(yǎng)榮丸的問題。所以這些情況都可以結(jié)合起來理解，這里只是由于它治這些病有特殊的地方，所以提一提。
（《傷寒論》）
【組成】
甘草四兩（12g），炙 生姜三兩（9g），切 人參二兩（6g） 生地黃一斤（30g） 桂枝三兩（9g），去皮 阿膠二兩（6g） 麥門冬半升（10g），去心 麻仁半升（10g） 大棗三十枚（5~10枚），擎
【用法】上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：留下阿膠，其余各藥，混合煎煮，取汁倒出，加入清酒10ml。另將阿膠略加開水燉化，分三次入藥對攪勻服。一劑煎服三次，一天服完）。
【功用】益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。
【主治】①氣虛血弱。脈現(xiàn)結(jié)或代，心動悸，體羸氣短，舌光色淡，少津。②虛勞肺痿。干咳無痰，或咯痰不多，痰中帶有血絲，形瘦氣短，虛煩眠差，自汗或盜汗，咽干舌燥，大便難，或虛熱時發(fā)，脈虛數(shù)。
【方解】又叫復(fù)脈湯。它的第一個證很好記，《傷寒論》的原文講得很清楚，“心動悸，脈結(jié)代”。不但是心悸，而是心動悸，心慌得很厲害。說明由于心虛得很厲害，心主血脈，所以脈就出現(xiàn)了結(jié)代。而炙甘草湯主要是治療這個證的，另外還可以治療虛勞肺痿，但不是主要的。這些證發(fā)展到這樣的程度，說明了氣血陰陽俱虛，心虛到一定的程度了，那么什么叫結(jié)脈，什么叫代脈，還有促脈?這些脈都有間隙脈，都有停跳。脈數(shù)而間歇多的是促脈，脈緩間歇的、時間比較短的為結(jié)脈。結(jié)脈是由于血中之氣不利所致。血中之氣不利，可以由多種原因產(chǎn)生，包活血中之氣虛及營氣虛。所以有瘀血的證也有結(jié)脈。結(jié)脈和促脈都不是嚴(yán)重的脈，只有代脈要注意，它的特點(diǎn)是脈緩而細(xì)澀，間歇較長，間歇無規(guī)律，是心臟病較嚴(yán)重時候才出現(xiàn)的。所以過去講的脈有至數(shù)，數(shù)至而一止，就是指一定的跳動數(shù)，跳后就停，停的時間還比較長，這個間歇的長度標(biāo)志著氣的虛實(shí)。過去有句話說：“代脈間歇不能自還”，就是間歇時間長。結(jié)脈的間歇可以自還，所以說它間歇的時間比較短；代脈說明了臟氣衰微，五臟之氣很衰弱，所以這種脈是嚴(yán)重的脈。到了這樣的情況，就必須用氣血陰陽俱補(bǔ)的方法來恢復(fù)脈的正常跳動，所以叫復(fù)脈湯。脈恢復(fù)了正常，也就可以將心動悸止住了，進(jìn)都是相應(yīng)的。
心動悸，脈也不可能正常，因?yàn)槊}是由心所主，是由氣血充足而來的。而本方是“炙甘草為主藥，所以方名叫炙甘草湯。而在這里炙甘草的用量是比較大的。除了麻黃湯、桂枝湯的比較外，在甘草瀉心湯中還提到過甘草的用量，這里再次提一提。甘草在方中占主要位置時。它的用量就要加大。在前面講四逆湯，分析其組成的時候，曾講過甘草，它與本方中甘草的主藥地位有無矛盾呢？四逆湯陰盛而陽氣衰微，有人認(rèn)為非用甘草不可。按傳統(tǒng)的說法，甘草性緩，可以為將；附子雖然是辛熱助陽、回陽，但是性子非常暴烈，沒有甘草來駕馭它，容易出亂子。后來也找到個論據(jù)，甘草還能提高血壓。當(dāng)時我說，這樣的情況不對，在四逆湯證的時候，首先考慮到用附子，只有附子才能擔(dān)任回陽救逆的任務(wù)。所以與今天講用甘草為主有無矛盾，大家對甘草為主怎樣認(rèn)識?從用量上來說，甘草用四兩，用量也不是太大的，甘草瀉心湯也用四兩甘草，這里回過來說前一次提過的一句話，陰陽氣血俱虛，應(yīng)該先補(bǔ)什么，用什么方法來治療?在這樣的情況，只能以“甘藥調(diào)之，不可飲以至劑”，要注意當(dāng)心臟到這樣的程度，用強(qiáng)力的藥物是會出問題的。所以必須有這樣的概念，在這樣的基礎(chǔ)上用藥，在選定了這些主藥的基礎(chǔ)上，再配其他的藥，就可以不偏。所以藥有補(bǔ)陰的、有補(bǔ)陽的、有補(bǔ)氣的、有補(bǔ)血的。方中既有人參、大棗、甘草、地黃、麥冬、阿膠、麻子仁，還有桂枝、生姜。其中用了甘草的同時，還用人參、大棗來補(bǔ)氣，補(bǔ)氣而兼能補(bǔ)陰。但補(bǔ)心來說，還是甘草，因此，人參不能作為主藥。另外，地黃和麥冬是補(bǔ)血的藥，滋陰補(bǔ)血。在《本草綱目》中有專門用地黃和麥冬熬成膏后治療血虛的記載，這兩味藥相配加強(qiáng)了補(bǔ)血的作用。同時用阿膠、麻仁，主要是滋陰生血，和補(bǔ)氣的藥配合起來。這里雖然是氣血并補(bǔ)，但是還有心陽虛，所以，就出現(xiàn)代脈了，這時還要用助陽的藥、通脈的藥來促使脈更快地恢復(fù)，這就是用桂枝和生姜而且姜棗量大的緣故。
復(fù)脈湯的組方規(guī)律就在于此，它溫陽而不燥，補(bǔ)氣而不壅，滋陰補(bǔ)血而不膩，陰陽互相配合，氣血互相配合，能夠補(bǔ)心復(fù)脈，所以它是個氣血陰陽俱補(bǔ)的方劑。
在臨床上，治療風(fēng)心病比較好，如二尖瓣狹窄、閉鎖不全；還有竇房結(jié)綜合征。舌苔是很薄的，甚至無苦，舌質(zhì)很嫩，可以是淡嫩不鮮，而且有瘀斑，這樣用它來治比較好。復(fù)脈湯在臨床上主要是這樣用，當(dāng)然肺心病也可以用。但是千萬記住，所介紹的現(xiàn)代病名不能絕對化，主要還是辨證。
本方在原書中許可以治療虛勞肺痿。所謂虛勞，就包含一個概念，由虛到損，由損到勞，一般是按照這個順序積虛成損，積損成勞。到了虛勞，按《金匱要略》給這個病的界定是氣血陰陽俱虛，不到這個程度不叫虛勞。所以虛勞的肺痿可以知道是氣血陰陽俱虛，與以前所講的肺熱葉焦的肺痿不同。以前在方劑中介紹過，肺痿也有虛寒證。還要抓住主要的、具體的證來用，而在臨床上用它來治療肺瘺的機(jī)會不多。如果要用的時候，一定要把證辨清楚。剛才所講的脈，所講的舌苔，如果是虛勞的肺痿，它可以出現(xiàn)細(xì)弱而數(shù)的脈，但不能大數(shù)，特別是細(xì)弱而不可能有力。
炙甘草湯主要就講這些。不過還有一個地方需要提一下，就是對于麻仁、棗仁的問題是有爭論的。在臨床上用，根據(jù)實(shí)踐是棗仁用得更多些。且效果也好。棗仁沒有的時候用柏子仁，這里面就是個寒溫的不伺。棗仁清虛熱，但是本身并不涼，這是因?yàn)榭梢匝a(bǔ)肝膽，所以可以清虛熱。柏子仁是涼的，可以清心熱。這里用棗仁的意思就是說它可以補(bǔ)、可以潤，還可以補(bǔ)脾養(yǎng)心。實(shí)際上，到了后來溫病中用這個方劑治療熱病后期陰虛引起的心悸，用的是加減復(fù)脈湯，是將方中助陽、溫陽的藥去掉了。因?yàn)槟菚r主要是陰虛、氣虛，是因?yàn)闇夭『笃陂L期的高熱消耗了真陰。
氣血雙補(bǔ)法，適用于氣血兩虛的病證。其實(shí)在此前已多次談到補(bǔ)氣劑中常配伍一些補(bǔ)血藥，補(bǔ)血劑中更多配伍補(bǔ)氣藥，因?yàn)?/span>“氣血同源”，皆由水谷精微所化生，兩者相依共生是人身不可缺少的物質(zhì)。這些前面多次講過，這里只是再次突出在治療虛弱病證時氣血并補(bǔ)的配伍方法和具體方劑作為示范。
