彌散性血管內(nèi)凝血威靈仙/于鄭州（本圖書館方劑請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師后使用）
彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular COagulation，DIC)是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的病理生理狀態(tài)和并發(fā)癥，是一種獲得性出血1生綜合征。其特征是凝血功能亢進(jìn)，微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，導(dǎo)致消耗性低凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等病理變化。表現(xiàn)為出血、休克、器官功能損害和血管內(nèi)溶血等。
一、病因與發(fā)病機(jī)制
1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷各種病原體、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物、缺血、缺氧、酸中毒、高熱、生物化學(xué)毒素等使血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，激活因子Ⅻ成為Ⅻa(接觸激活)，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；Ⅻa進(jìn)一步激活激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福笳叻催^來進(jìn)一步激活因子Ⅻ為另一種活化的因子Ⅻf(酶性激活)，正反饋加速內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血過程。因子Ⅻa和Ⅻf還可激活纖溶系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC發(fā)展。
血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后暴露的膠原纖維還可使血小板粘附聚集，粘附聚集的血小板可釋放出一系列的促凝物質(zhì)，加強(qiáng)凝血反應(yīng)。
2.大量組織因子入血在嚴(yán)重創(chuàng)傷、組織壞死、產(chǎn)科意外(如羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎滯留)、惡性腫瘤等情況下，損傷壞死的組織釋放大量組織因子(凝血因子Ⅲ)入血，激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。
3．血細(xì)胞受損循環(huán)中血細(xì)胞大量破壞可引起DIC。
(1)紅細(xì)胞破壞釋放出ADP可觸發(fā)血小板釋放反應(yīng)，大量血小板因子入血，促進(jìn)凝血過程。紅細(xì)胞破壞后，紅細(xì)胞膜上的磷脂也具有促凝作用。
異型輸血發(fā)生溶血反應(yīng)，還可形成大量抗原抗體復(fù)合物，更加促進(jìn)發(fā)生DIC。
(2)白細(xì)胞內(nèi)也含有促凝物質(zhì)。內(nèi)毒素可促進(jìn)白細(xì)胞合成、釋放組織因子。早幼粒細(xì)胞白血病的白血病細(xì)胞的胞漿中含有大量的組織因子樣物質(zhì)，化療使白血病細(xì)胞大量壞死，這些促凝物質(zhì)大量釋放人血，引起DIC。
(3)血小板被激活后，可釋放ADP、5一羥色胺、血栓素A2以及某些血小板因子，形成血小板微聚體并參與促進(jìn)凝血，參與DIC的發(fā)生發(fā)展。
4．其他
(1)細(xì)菌病毒等病原體、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物、骨折時(shí)的脂肪顆粒、羊水中的脫落上皮細(xì)胞和胎糞等異物顆粒，進(jìn)入血液后，可通過不同途徑激活凝血系統(tǒng)。
(2)壞死性胰腺炎時(shí)大量蛋白酶、磷脂酶等釋放入血，亦可激活凝血系統(tǒng)。
(3)某些毒蛇蛇毒人血也可激活凝血因子，甚至使纖維蛋白原直接轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。
二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素
1．單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損在單核吞噬細(xì)咆系統(tǒng)功能正常時(shí)，少量促凝物質(zhì)人血，會(huì)被迅速清除而不會(huì)導(dǎo)致異常凝血反應(yīng)。但是，如果單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制(如大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、脾切除)，或單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉(如革蘭陰性菌嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒等)，即使有少量促凝物質(zhì)入血，也可導(dǎo)致DIC發(fā)生。
2．肝功能嚴(yán)重受損肝組織含有豐富的單核吞噬細(xì)胞，具有滅活凝血因子Ⅸa、Ⅺa、X a等的能力，還具有產(chǎn)生抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ等的作用，肝細(xì)胞大量壞死，又可釋放組織因子等促凝物質(zhì)，這些都可成為在肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)易于發(fā)生DIC的因素。
3．血液高凝狀態(tài)
(1)妊娠3周起，血液中血小板、多種凝血因子增多。
(2)抗凝物質(zhì)、纖溶酶原活化因子減少。
(3)纖溶酶原活化抑制因子增多，到妊娠末期最：勾明顯。故在出現(xiàn)產(chǎn)科意外時(shí)，DIC較易發(fā)生。
(4)酸中毒時(shí)，除了直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞外，還可使血小板聚集性增強(qiáng)，肝素抗凝活性降低，某些凝血因子活性增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)DIC的發(fā)生發(fā)展。
4.微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙時(shí)，血流緩慢、淤滯、血液濃縮、紅細(xì)胞聚集，并常有內(nèi)皮細(xì)胞損傷和酸中毒，易于發(fā)生DIC。
5.其他不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用或過量應(yīng)用纖溶抑制劑，會(huì)造成纖溶系統(tǒng)抑制、血液粘度增高，促進(jìn)DIC的發(fā)生和形成。大劑量α受體激動(dòng)劑，也可促進(jìn) DIC的發(fā)生或加重DIC。
三、DIC的分期與分型
(一)分期
根據(jù)DIC的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，典型的DIC病程可分為以下三期。
1．高凝期此期系發(fā)病之初，大量凝血酶形成。機(jī)體的凝血活性增高，凝血過程加快加強(qiáng)，而纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)活性相對(duì)較弱，血液呈高凝狀態(tài)，各臟器微血管內(nèi)可有程度不同的纖維蛋白一血小板性微血栓形成。臨床表現(xiàn)為微循環(huán)障礙及相應(yīng)的臟器功能障礙。部分患者可無明顯臨床癥狀，尤其在急性DIC該期極短，不易發(fā)現(xiàn)。該期實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)為凝血時(shí)間和復(fù)鈣時(shí)間縮短，n~zl,板的粘附性增高。
2.消耗性低凝期該期由于纖維蛋白一血小板性微血栓廣泛形成，消耗大量的凝血因子和血小板，血液逐漸轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)。與此同時(shí)，纖溶過程逐漸增強(qiáng)，抗凝物質(zhì)逐漸增多，患者出現(xiàn)程度不等的出血癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血小板、纖維蛋白原含量明顯減少，凝血酶原時(shí)間、出血時(shí)間、凝血和復(fù)鈣時(shí)間明顯延長。
3.繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)期隨著DIC的進(jìn)展，凝血活性物質(zhì)逐漸被消耗，而纖溶酶增多，纖溶過程越來越強(qiáng)，臨床出血癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重患者出現(xiàn)休克及MSOF。該期除仍有前一期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化的特征外，繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)相關(guān)指標(biāo)的變化十分明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)縮短、3P試驗(yàn)陽性。但是，纖溶活性過強(qiáng)，在部分患者3P試驗(yàn)反可轉(zhuǎn)陰。FDP、D一二聚體定性試驗(yàn)陽性。
(二)分型
1．按DIC發(fā)生的速度分型
(1)急性DIC：常見于嚴(yán)重感染和休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、羊水栓塞、血型不合的輸血和急性移植排異反應(yīng)等。DIC可在數(shù)小時(shí)或1～2日內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以出血和休克為主，病情迅速惡化，分期不明顯。
(2)亞急性I)IC：常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和宮內(nèi)死胎等患者，I)IC可在數(shù)日內(nèi)逐漸發(fā)生，臨床表現(xiàn)介于急性和慢性【)IC之間。
(3)慢性I)IC：常見于惡性腫瘤、自身免疫性疾病和慢性溶血性貧血等。
DIC發(fā)病緩慢，病程較長，可達(dá)數(shù)月，臨床表現(xiàn)輕微，局部以栓塞癥狀為主。
可有某些實(shí)驗(yàn)室檢查異常和某臟器功能不全的表現(xiàn)。有些病例只在尸檢中才發(fā)現(xiàn)或證實(shí)存在慢性DIC。
2．按DIC發(fā)生后機(jī)體的代償情況分型在I)IC發(fā)生、發(fā)展的過程中，血漿凝血因子和血小板不斷消耗，但同時(shí)存在一定的代償性反應(yīng)，如骨髓生成和釋放血小板，肝臟產(chǎn)生纖維蛋白原和其凝血因子等。根據(jù)代償狀況不同 D1C可分為以下三型：
(1)失代償型：主要見于急性DIC。凝血因子和血小板迅速大量消耗，機(jī)體來不及代償。實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原等凝血因子含量明顯降低，血小板計(jì)數(shù)明顯減少。
(2)代償型：主要見于輕癥DIC。凝血因子和血小板的消耗與代償產(chǎn)生之間呈平衡狀態(tài)。臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查常無明顯異常，也可僅有輕度出血或血栓形成的癥狀。診斷較困難。
(3)過度代償型：主要見于慢性DIC或【)IC的恢復(fù)期。經(jīng)代償，凝血因子(Fbg、V、Ⅶ、Ⅷ和X)的生成有時(shí)可多于消耗。實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原或血小板可有暫時(shí)性增高，患者的臨床癥狀不明顯。
局部I)IC見于器官移植后的排異反應(yīng)、血管瘤和心臟室壁瘤等。常常表現(xiàn)為某一臟器的多發(fā)性微血栓形成和微小血管出血。主要在病變局部發(fā)生凝血激活。全身性I)IC樣病理變化輕微。
四、DIC的功能與代謝變化
DIC在I臨床上最常出現(xiàn)的四大癥狀是出血、休克、微血栓栓塞和溶血。
1．出血出血是DIC最為常見的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)生率可達(dá)80％～ 90％。出血的原因：
(1)血循環(huán)中血小板和凝血因子減少。由于大量血小板和凝血因子被消耗，超過骨髓和肝臟的生成能力。
(2)血管通透性和脆性增高。由于凝血、纖溶、激肽和補(bǔ)體4個(gè)系統(tǒng)激活，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物FDP、激肽等增加血管壁通透性，I)IC致微循環(huán)障礙、缺血缺氧酸中毒等使血管通透性進(jìn)一步增加，血管壁滲血。
(3)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和纖維蛋白降解產(chǎn)物強(qiáng)大的抗凝血、抗血小板聚集粘附作用。
2．低血壓及休克DIC發(fā)生休克的機(jī)制主要是：
(1)微循環(huán)障礙，回心血量減少。
(2)擴(kuò)血管活性物質(zhì)釋放：FDP、組胺、激肽等引起血管擴(kuò)張、血漿滲出，也是血壓下降的原因。
(3)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，裂解出的纖維蛋白肽A和纖維蛋白肽B，血小板受損釋放的TXA2等，可引起血管痙攣，加重微循環(huán)障礙。
(4)心肌微循環(huán)障礙影響心肌功能，組胺等血管活性物質(zhì)使肺血管收縮右心負(fù)荷加重，降低心排血量。
(5)嚴(yán)重出血使血容量減少，有效循環(huán)血量不足。
臨床上一旦休克發(fā)生又會(huì)加重DIC的發(fā)展，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。
3.微血管栓塞癥狀及相應(yīng)的器官功能障礙DIC的栓塞癥狀是依據(jù)栓塞的部位、程度、持續(xù)時(shí)間和纖溶的情況而定，受累器官發(fā)生缺血、缺氧和功能障礙，以肺、腎、肝、腦心及腎上腺最易累及。
(1)肺內(nèi)廣泛微循環(huán)栓塞可引起肺淤血、出血、水腫、透明膜形成、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征。
(2)腎臟廣泛栓塞時(shí)出現(xiàn)少尿、血尿、蛋白尿、管型尿，甚至無尿、腎功能衰竭。
(3)消化器官：肝臟內(nèi)微血管廣泛血栓形成可致肝點(diǎn)狀壞死、出血。臨床表現(xiàn)為黃疸、肝功能異常；胃腸道粘膜微循環(huán)障礙致粘膜壞死、潰瘍形成和消化道出血。
(4)腦內(nèi)發(fā)生廣泛微栓塞，腦組織淤血、出血、水腫、顱內(nèi)壓升高?；颊呖沙霈F(xiàn)神志模糊、昏迷、抽搐、驚厥。
(5)表淺部位的皮膚栓塞，在手指、足趾末端，鼻尖，耳垂等出現(xiàn)局限紫紺、蒼白、疼痛甚至干性壞死。
(6)腎上腺出血壞死導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。
4．微血管病性溶血
(1)DIC的微血管內(nèi)凝血，以及某些血管活性物質(zhì)使微血管管腔變窄，管腔內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)等可使紅細(xì)胞在通過時(shí)引起機(jī)械性損傷；
(2)微血管通透性增大，部分紅細(xì)胞被擠壓通過內(nèi)皮細(xì)胞裂隙，引起紅細(xì)胞損傷。
(3)微循環(huán)障礙等致紅細(xì)胞脆性增加。
外周血出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞，形態(tài)畸變。溶血時(shí)紅細(xì)胞游離出的紅細(xì)胞素具有促凝作用，又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。如溶血嚴(yán)重，超過骨髓代償能力，可產(chǎn)生與出血不成比例的貧血，稱之為微血管病性溶血性貧血。
五、Die防治的病理生理基礎(chǔ)
1．去除病因，積極治療原發(fā)病去除病因，積極治療原發(fā)病是防治 DIC的根本措施。如控制感染、清除壞死組織、糾正休克、恰當(dāng)處置產(chǎn)科意外等。
2．改善微循環(huán)DIC常在微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，DIC發(fā)生后又可加重休克。有效改善微循環(huán)是中斷惡性循環(huán)極為重要的措施。包括補(bǔ)充血容量以增加微循環(huán)血流量，解除微血管痙攣，降低血粘度，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。
3．重建凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡DIC的發(fā)生首先是血液凝固性增高，而后才是纖溶系統(tǒng)過度激活，使血液凝固性降低。故在治療上應(yīng)以抗凝為主，即使在后期纖溶為主的DIC患者也不宜單獨(dú)使用抗纖溶藥，否則會(huì)導(dǎo)致病情惡化；并適時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)和抗纖溶治療。
4．其他
(1)溶栓：鏈激酶、尿激酶溶解纖維蛋白微血栓，改善微循環(huán)。
(2)抗血小板治療：阿司匹林、前列腺素E等。
(3)中醫(yī)中藥：丹參、川芎等。
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