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　　2016 歐洲血脂異常管理指南是根據(jù)歐洲不同國(guó)家流行病學(xué)前瞻性研究，結(jié)合最近5年國(guó)際上完成并已公布的各項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，對(duì)2011版歐洲血脂指南進(jìn)行修訂而完成。以下四個(gè)方面值得大家關(guān)注。

　　第一，強(qiáng)調(diào)對(duì)具有心血管危險(xiǎn)的人群進(jìn)行綜合危險(xiǎn)評(píng)估。這類(lèi)人群包括心血管疾病患者，糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病患者，早發(fā)心血管疾病家族史的患者，吸煙者，大于55歲的患者。心血管疾病患者（包括外周血管疾病患者），糖尿病，3~4期慢性腎病，均為高?；驑O高危患者。而高血壓、膽固醇水平、代謝綜合癥、吸煙與否、年齡、性別、早發(fā)心血管疾病家族史等，則按SCORE評(píng)估系統(tǒng)對(duì)每一位個(gè)體進(jìn)行評(píng)估，確定其心血管疾病危險(xiǎn)。新指南提出，LDL-C不僅僅是重要的治療靶標(biāo)，還是評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)；總膽固醇對(duì)總體評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值；HDL-C對(duì)評(píng)估糖尿病患者和較為年輕者具有一定的價(jià)值（其水平低下可顯著增加未來(lái)十年或二十年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）。

　　第二，強(qiáng)調(diào)并確認(rèn)了血脂調(diào)控的目標(biāo)值，并以LDL-C為首要治療靶標(biāo)。推薦對(duì)于極高危的患者，將LDL-C的絕對(duì)水平降至1.8 mmol/L以下；基線水平接近1.8 mmol/L（<3.5mmol/L）的患者，需要同時(shí)獲得≥50%的降幅。對(duì)于高危人群，其目標(biāo)值應(yīng)小于2.6mmol/L；基線水平接近2.6mmol/L（<5.2mmol/L）的患者，需要同時(shí)獲得≥50%的降幅。對(duì)于低中?；颊?，LDL-C目標(biāo)值為3.0mmol/L。以基線LDL-C水平為2.0 mmol/L的極高危患者為例，其理想的LDL-C治療目標(biāo)值為1.0mmol/L（同時(shí)符合降幅≥50%條件）而非1.8 mmol/L。因此，2016ESC指南的血脂管理目標(biāo)更嚴(yán)格。因尚無(wú)研究提示LDL-C降至某一極低水平會(huì)出現(xiàn)心血管獲益消失或不良事件發(fā)生的增加，歐洲血脂指南仍然認(rèn)為將LDL-C降得越低越好。

　　第三，新指南強(qiáng)調(diào)生活方式改變。包括均衡飲食、多攝入新鮮蔬菜/瓜果、減少飽和脂肪酸及高能量食物的攝入、增加運(yùn)動(dòng)、控制體重、控制血壓、減少代謝綜合征的表現(xiàn)。嚴(yán)格控制血壓和戒煙是重中之重。

　　第四，歐洲新指南強(qiáng)調(diào)盡早啟動(dòng)降脂治療并長(zhǎng)期維持。著重提醒要對(duì)家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行篩查。這類(lèi)患者的膽固醇從幼年起就處于較高水平，其動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程比普通人群早20年，常在中年甚至青年時(shí)就出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化病變。有家族性高膽固醇血癥先證者的家庭，成員5歲時(shí)就應(yīng)該排查患該病的可能性。有早發(fā)心血管疾病家族史的家庭或膽固醇水平嚴(yán)重增高的患者，不管在哪個(gè)年齡階段都應(yīng)該及時(shí)排查家族性高膽固醇血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

　　第一，中國(guó)指南的制定沒(méi)有盲從國(guó)外指南，而是堅(jiān)持科學(xué)性原則立足于中國(guó)流行病學(xué)資料。例如冠心病早發(fā)家族史雖然是國(guó)外人群ASCVD的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，在中國(guó)人群中卻未顯示出對(duì)ASCVD有獨(dú)立影響，因此未被納入到中國(guó)人群心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的危險(xiǎn)因素中。

　　第二，新指南強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)高血壓患者的血脂管理。高血壓仍然是導(dǎo)致中國(guó)心腦血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。中國(guó)的高血壓人群預(yù)估超過(guò)2.6億甚至達(dá)到近3億，若能在降壓的同時(shí)控制好血脂，就可能更好、更早期地顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，我們還需要重視到中國(guó)年輕人群中超重及肥胖患者以及糖尿病患者的比例在不斷增加。因此，預(yù)防肥胖及控制糖尿病也非常重要。

　　第三，與2007版指南相比，新指南對(duì)極高?；颊呷旱难繕?biāo)水平進(jìn)行了修訂。根據(jù)國(guó)際多中心研究的結(jié)果及中國(guó)臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，新指南推薦將極高?；颊撸ㄐ哪X血管疾病患者、糖尿病合并高血壓的患者、糖尿病合并三個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者）的LDL-C降至1.8mmol/L以下。在指南修訂過(guò)程中，也有專(zhuān)家建議維持2007版指南推薦的2.0mmol/L。最終通過(guò)民主投票表決，確定了極高?；颊?.8mmol/L這一LDL-C控制目標(biāo)值。

　　第四，就藥物治療而言，中國(guó)指南中的強(qiáng)化降脂治療而非強(qiáng)化他汀治療或大劑量高強(qiáng)度他汀治療，對(duì)膽固醇水平偏高或正常但合并其他血脂成分異常的患者，為了預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，推薦使用他汀類(lèi)藥物和貝特類(lèi)藥物的聯(lián)合、他汀類(lèi)藥物和煙酸類(lèi)藥物的聯(lián)合。若患者僅LDL-C或非HDL-C水平增高，應(yīng)選擇他汀類(lèi)藥物加依折麥布。另外，中國(guó)新血脂指南還強(qiáng)調(diào)要對(duì)患者進(jìn)行藥物使用安全性的監(jiān)測(cè)，每三個(gè)月或半年復(fù)查肝腎功能及肌酶。患者若出現(xiàn)相應(yīng)不良癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)查，及時(shí)減量或停藥以避免發(fā)生更加嚴(yán)重的毒副作用。

　　歐美指南對(duì)中國(guó)醫(yī)生具有啟發(fā)作用，但不能完全照搬。中國(guó)流行病學(xué)資料顯示，與歐美人群相比，中國(guó)人群的平均膽固醇水平明顯偏低，血脂問(wèn)題與其他危險(xiǎn)因素并存時(shí)所導(dǎo)致的危害更加明顯。中國(guó)血脂指南強(qiáng)調(diào)管理血脂的同時(shí)全面的控制各種危險(xiǎn)因素。例如，對(duì)中國(guó)人群而言，高血壓在心血管風(fēng)險(xiǎn)中所占的相對(duì)權(quán)重極大。對(duì)于膽固醇水平在2.6 mmol/L以上的患者，當(dāng)血壓超過(guò)140/90 mmHg并吸煙時(shí)，他就是一個(gè)高危患者，就需要啟動(dòng)他汀治療并積極控制血壓。對(duì)于合并糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征的患者，在血脂管理的同時(shí)也要注意對(duì)合并癥的控制。

　　與在歐美人群中強(qiáng)調(diào)使用最大耐受劑量的他汀治療不同，中國(guó)人群通常只需應(yīng)用他汀類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)中推薦的起始劑量即可實(shí)現(xiàn)30%~40%的LDL-C的降幅。若常規(guī)劑量他汀治療未能使患者達(dá)到目標(biāo)值以下，常規(guī)劑量他汀加用依折麥布的聯(lián)合治療，即可使95%的患者血脂管理達(dá)標(biāo)。之所以針對(duì)中國(guó)患者要強(qiáng)調(diào)起始劑量或常規(guī)劑量的他汀治療，是因?yàn)槲覀兺ㄟ^(guò)國(guó)際多中心研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群應(yīng)用大劑量他汀發(fā)生肝臟損害和骨骼肌損害的風(fēng)險(xiǎn)分別比歐美人群高3倍和10倍。

　　對(duì)中國(guó)人群來(lái)講，吸煙及鹽攝入量過(guò)多是導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的兩個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。因此，中國(guó)指南也大力提倡戒煙和清淡飲食。