對于反復心衰住院患者，在急性心衰穩(wěn)定后，院內(nèi)盡早使用ARNI，可早期逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善遠期預后。
點評專家：
鄒建剛 教授
鄒建剛，現(xiàn)任南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科教授、主任醫(yī)師，博士研究生導師，江蘇省人民醫(yī)院大內(nèi)科主任，美國心律學會fellow，中華醫(yī)學會心電生理與起搏學會委員，器械治療工作委員會副主任委員，中華醫(yī)師協(xié)會心律學分會委員，江蘇省心電生理與起搏學會副主任委員，江蘇省優(yōu)秀醫(yī)學重點人才。江蘇省首批中青年科學技術(shù)帶頭人和“青藍工程”普通高等學校中青年學術(shù)帶頭人，江蘇省“六大人才高峰”高層次人才。2010年獲中國CRT杰出成就獎。
承擔國家自然科學基金項目5項，省部級項目多項，獲國家科技進步二等獎1項，省部級科技進步二等獎、三等獎多項，發(fā)表論文100余篇，其中被SCI收錄論文40余篇。
PIONEER-HF：
ARNI應用于ADHF患者再添新證據(jù)
沙庫巴曲纈沙坦鈉片是一種血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），PARADIGM-HF研究顯示，與常用治療心衰藥物依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可提高門診慢性射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者的生存率?；谶@一有力的循證證據(jù)，多國心衰指南推薦將ARNI用于慢性心衰治療。
除此之外，沙庫巴曲纈沙坦鈉片對于因急性失代償性心衰（ADHF）住院后血流動力學穩(wěn)定的HFrEF患者療效如何？
2018年美國心臟協(xié)會（AHA）年會上，研究者公布了備受矚目的大型臨床研究PIONEER-HF試驗的結(jié)果，研究證實，與依那普利相比，住院期間接受沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可帶來持續(xù)而穩(wěn)定的臨床獲益。
2019美國心臟病學學會（ACC）年會上公布了PIONEER-HF試驗開放標簽擴展研究結(jié)果，對于穩(wěn)定的急性失代償性心衰伴射血分數(shù)降低的患者早期應用ARNI，患者死亡率、心衰住院率或左心室輔助裝置植入率相較于依那普利組均更低，這也為ARNI應用于ADHF患者治療再添新證。
急性心衰穩(wěn)定后，及早應用ARNI:
早期逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善遠期預后
病例
（該病例由復旦大學附屬金山醫(yī)院彭飛醫(yī)生提供）
★ 病例資料
患者，男，74歲，以“反復胸悶氣促14年，加重伴下肢浮腫2周”主訴入院。
現(xiàn)病史：
第一次入院記錄（2018.5.12-2018.5.18）
患者14年反復胸悶氣促于我院就診。診斷：2018-05-14心臟超聲左房內(nèi)徑 57 mm，左室舒張末內(nèi)徑 60 mm，左室收縮末內(nèi)徑 45 mm，射血分數(shù)（EF） 50%。超聲提示：1、左室-左房增大。2、左室壁收縮活動稍減弱，輕度二尖瓣反流，主動脈瓣鈣化，輕度主動脈瓣反流。3、左室舒張功能減退。4、中-大量心包積液，建議隨訪。
患者存在心肌缺血，建議患者行冠脈造影檢查，并交代拒絕治療可能后果，患者及家屬表示拒絕，已簽字確認。經(jīng)心衰治療好轉(zhuǎn)出院隨訪。出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病，持續(xù)性心房顫動，心包積液，胸腔積液，心功能Ⅲ級 。
第二次與的第三次入院記錄（2018.5.31-2018.7.23）
出院后口服利尿劑、瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛爾緩釋片等藥物。2018.5.23，患者再次出現(xiàn)胸悶氣促伴雙下肢浮腫，低于一般活動即氣促，伴夜間不能平臥、端坐呼吸，考慮心功能不全，2018.6.6行選擇性冠脈造影術(shù)，診斷：冠脈輕度病變（中間支），術(shù)后繼續(xù)給予米力農(nóng)強心、利尿、調(diào)脂、控制心室率、降低心肌耗氧、改善心肌重構(gòu)、華法林抗凝等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。
2018.6.20左右再次出現(xiàn)胸悶氣促加重，伴雙下肢水腫，于我院住院治療，予強心、利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：心律失常型冠心病，缺血性心肌病，心房顫動，心包積液（非炎性），心功能Ⅳ級。出院后長期口服替米沙坦片、美托洛爾緩釋片、復方甲氧那明膠囊、托拉塞米片、華法林鈉片等藥物治療
本次入院（2019.1.14）
患者2周前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)胸悶氣促伴雙下肢浮腫，低于一般活動即有氣促，伴夜間不能平臥、端坐呼吸，無明顯心慌胸痛，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無頭昏黑朦，無咳粉紅色泡沫痰，無夜間陣發(fā)呼吸困難，無腹痛納差，遂于我院門診就診，現(xiàn)為進一步診治，以“心功能不全”收入我科。
發(fā)病以來，患者夜休欠佳，胃納可，大、小便基本正常，自訴近期體重無明顯改變。
既往史：
患者自訴14年前因胸悶氣促開始服用降壓藥治療，服藥前及服藥后血壓最高從未超過140/90 mmHg，近年來替米沙坦80 mg qd口服。 吸煙40年，平均10支/天，戒煙2月，偶有飲酒史。
輔助檢查：
總膽紅素45 umol/L↑，未結(jié)合膽紅素34 umol/L↑，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33 U/L，白蛋白40 g/L，尿素7.0 mmol/L，肌酐83 umol/L，尿酸712 umol/ L↑，鉀3.9 mmol/L，B型鈉尿肽>2000.00 pg/mL↑，血漿凝血酶原時間測定(PT)：凝血酶原時間16.80秒↑，國際標準化比值1.47↑。
圖1. 入院心電圖檢查
圖2. 超聲心動圖檢查結(jié)果：左室增大伴左室壁收縮活動減弱，左房增大伴二尖瓣輕度反流及左室舒張功能減退，右房增大伴輕度肺動脈高壓及三尖瓣輕度反流，心包積液，EF 34%。
圖3. 心肌核素檢查結(jié)果：1、左心室明顯擴大；2、靜息下，左室前壁局部血流灌注略減低；3、左室舒張、收縮功能均明顯減低；左室彌漫性室壁運動減弱。（LVEF 27%，PER 1.26EDV/s）
冠脈造影檢查結(jié)果：
左冠狀動脈主干（LM）正常，左前降支（LAD）正常，中間支中段輕度病變30%，TIMI血流3級；左回旋支（LCX）正常，TIMI血流3級；右冠狀動脈（RCA）粗大，TIMI血流3級。
左心導管檢查示：左室壓力126/26/66 mmHg（術(shù)中血壓126/86 mmHg，心率85次/分）。
手術(shù)順利結(jié)束，安返病房，術(shù)中診斷：冠脈輕度病變（中間支）。
★ 初步診斷
心律失常型冠心病，缺血性心肌病，心房顫動，心功能Ⅳ級；
頸動脈硬化；
高脂血癥；
葡萄糖耐量試驗異常；
前列腺增生。
★ 治療方案
入院后將替米沙坦（80 mg）調(diào)整為沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。
調(diào)整用藥原因：考慮患者長期使用替米沙坦（80 mg），治療期間患者BNP波動，最高到3680 pg/ml ，長期心肌缺血，心肌重構(gòu)明顯，射血分數(shù)嚴重減低。治療方案應最大程度改善心肌重構(gòu)，減少心衰再住院。
★ ARNI治療后效果評估
患者胸悶氣促癥狀緩解，體格檢查：氧飽和度99%，血壓120/76 mmHg，神清，雙肺未及明顯濕羅音，心率69次/分，律不齊。BNP下降（3680 pg/ml下降到1430 pg/ml），心功能改善（從Ⅳ級到Ⅱ級），病情穩(wěn)定，予以出院（2019.01.24）。
出院后，患者胸悶改善，生活質(zhì)量提高，目前長期隨訪中。
★ 病例小結(jié)
患者為老年男性，血糖血脂異常，心衰反復住院。在急性心衰穩(wěn)定后，盡早使用了ARNI，可觀察到心功能改善及心肌重構(gòu)，癥狀緩解，提升生活質(zhì)量。用藥期間注意患者血壓、電解質(zhì)、咳嗽情況。
ARNI臨床經(jīng)驗分享與用藥體會：對于反復心衰住院患者，在急性心衰穩(wěn)定后，院內(nèi)盡早使用，耐受性良好；早期逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善遠期預后。
★ 專家點評
關(guān)于診斷：
本病例診斷為心律失常型冠心病，缺血性心肌病，心房顫動，心功能Ⅳ級，但鄒教授基于患者病史特點和輔助檢查結(jié)果，給出了“冠心病、缺血性心肌病”診斷不成立的理由：
病史中無胸痛癥狀。
冠脈造影未見明顯冠脈病變。
心肌核素灌注掃描未見明顯心肌缺血征象，所以，根據(jù)反復胸悶氣促伴夜間呼吸困難的病史、腦鈉肽升高、超聲示左室擴大伴EF降低、冠脈造影陰性，綜合上述本病例診斷心功能不全成立，病因診斷考慮為非缺血性心肌病，心房顫動。
此外，關(guān)于心功能不全的病因診斷和鑒別診斷，鄒教授也提供了幾點思考建議：
主要要區(qū)分缺血性還是非缺血性心肌病，冠脈造影檢查可以明確；
老年患者要注意排除瓣膜退行性變相關(guān)的心功能降低，心臟超聲檢查可以明確。
關(guān)于治療方案：
本病例主要表現(xiàn)為心功能不全，癥狀反復并進行性加重，應重點針對心衰治療，改善癥狀，改善遠期預后。
治療中沒有強化“心衰的金三角”治療方案，病程中患者血壓正常偏高，應該強化ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑的聯(lián)合應用。
該患者在第四次入院待急性心衰穩(wěn)定后，及早應用了ARNI（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），并取得了預期的療效，這值得在臨床借鑒。最新臨床研究“PIONEER-HF”證實了沙庫巴曲纈沙坦片在急性心衰患者中的應用療效。該患者沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量尚小，應逐步增加劑量，同時注意血壓和腎功能的影響。
該患者為房顫心律，心室率不慢，建議在心功能穩(wěn)定后盡量減少使用地高辛，增加β受體阻滯劑的劑量，提升對心衰治療的效果。
抗凝：患者房顫，高齡，心衰，高血壓，血栓栓塞并發(fā)癥高，應積極抗凝治療，對使用華法林者，要監(jiān)測抗凝強度。
治療效果與隨訪：
患者治療效果較好，癥狀改善，心功能提升，建議嚴密監(jiān)測隨訪，藥物劑量的調(diào)整并做好評估。
評估指標：要全面評估，包括NYHA分級、生活質(zhì)量評分、B型腦鈉肽（BNP）、心超檢測左室大小和EF值的變化。
彭飛醫(yī)生予以回復：
感謝鄒教授的病例點評，同意教授對于缺血性還是非缺血性心肌病的診斷糾正與建議。
對于該病例而言，非缺血性心肌病發(fā)生反復心衰住院的患者，盡早使用ARNI，PIONEER -HF給這些患者帶來了新的希望。
