腫瘤浸潤引發(fā)的胸痛
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院
（一）支氣管肺癌
早期肺癌臨床一般無癥狀，到了中晚期才會出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，最常見的有咳嗽、血痰、發(fā)熱、氣促與胸痛并列為肺癌的五大癥狀。腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲嘶。腫瘤侵犯或壓迫心包／心臟時，可誘發(fā)心慌、心悸、胸悶、氣短等不適。少數(shù)患者還會有杵狀指、肌無力、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育等。支氣管肺癌引起的胸痛,多是病灶已侵犯胸膜或胸壁,或轉(zhuǎn)移到胸膜。還有的轉(zhuǎn)移至胸壁侵犯膈肌引起肩痛,呈放射痛。這種胸痛性質(zhì)可以是鈍痛、刺痛、脹痛,嚴重時出現(xiàn)劇痛。
（二）縱隔腫瘤
胸腺瘤是最為常見的縱隔腫瘤，其他如神經(jīng)原性腫瘤、畸胎類腫瘤和囊腫等極少見。早期胸腺瘤大多數(shù)患者無自覺癥狀，多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大壓迫肺或支氣管時，可有咳嗽、胸痛、氣急及聲音嘶啞；晚期可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、甚至呼吸困難、吞咽困難、上腔靜脈壓增高及胸腔積液；少數(shù)患者并發(fā)肌無力、再生障礙性貧血等?？v隔腫瘤壓迫導致的胸痛多為持續(xù)性。
（三）肋骨及肋軟骨腫瘤
肋骨及肋軟骨腫瘤多見于青少年，主要表現(xiàn)為逐漸加重的胸痛及局部腫脹。后期由于骨質(zhì)破壞明顯，胸痛較劇烈?；颊叱０橛邪l(fā)熱、全身不適、體重減輕、貧血及進行性消瘦。
（四）胸膜腫瘤
胸膜腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性腫瘤十分多見，來源以肺、乳腺為多，其他常見原發(fā)部位有胃、卵巢、胰腺等。原發(fā)胸膜腫瘤較罕見，大多為起源于胸膜間皮細胞的間皮瘤。胸膜腫瘤常見臨床癥狀主要有胸痛、呼吸困難、咳嗽，其次為乏力、消瘦、發(fā)熱、出汗、貧血等。繼發(fā)性胸膜腫瘤尚有原發(fā)病灶的不適癥狀。
（五）食管癌
早期食管癌癥狀常輕微且短暫，不易為患者所重視和警覺。主要表現(xiàn)為胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時有異物感或摩擦感等。中晚期患者癥狀逐漸明顯，主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難、梗阻、胸骨后疼痛、體重下降等。腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時會出現(xiàn)聲音嘶啞。腫瘤浸潤局部血管可導致出血或黑便。腫瘤浸潤穿透食管侵犯縱隔、氣管、肺門，會出現(xiàn)劇烈的胸痛、嗆咳、胸悶、出血、貧血、消瘦等。食管癌胸痛的典型表現(xiàn)為吞咽時胸骨后或劍突下疼痛，呈燒灼樣、針刺樣或鈍痛。
（六）肝癌
早期肝癌一般無任何癥狀，隨著病情進展，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、神疲乏力、納差、腹脹、消瘦、腹塊、發(fā)熱、黃疸、腹水等，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血可出現(xiàn)急腹痛。位于右膈下的肝癌常刺激橫膈，造成患者右側(cè)肩背部脹痛。
(七)肋間神經(jīng)腫瘤
良性或惡性肋間神經(jīng)腫瘤均可引起肋間神經(jīng)痛，其疼痛的特點為：持續(xù)性劇痛，深呼吸、咳嗽、舉臂等均可使疼痛加劇，痛處固定，局部有明顯壓痛，局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在。
（八）胸段脊髓和椎管內(nèi)腫瘤
因腫瘤壓迫胸段脊髓及神經(jīng)根引起相應(yīng)節(jié)段的肋間神經(jīng)痛，為持續(xù)性鈍痛，可伴有局部感覺異常，嚴重者可出現(xiàn)截癱，胸椎MRI檢查有助于確診。
（九）骨腫瘤
原發(fā)性及繼發(fā)性骨腫瘤，如侵犯肋骨、胸骨、鎖骨、脊椎時，均可引起胸痛。開始時為間歇痛，其后發(fā)展為持續(xù)性，夜間明顯，逐漸長大的包塊是診斷骨腫瘤的依據(jù)，惡性骨腫瘤生長迅速，病史短，增大的腫瘤可有皮溫增高和靜脈曲張。局部壓痛，易發(fā)生病理性骨折，晚期可有貧血、消瘦、食欲不振，體重下降，體溫升高等癥狀。X線平片對診斷骨腫瘤有重要價值。
（十）急性白血病
常見胸骨壓痛，急性起病，乏力，貧血呈進行性加重，伴發(fā)熱，出血（如皮膚瘀點、瘀斑，口腔、鼻腔黏膜出血、尿血、消化道出血），肝、脾淋巴結(jié)腫大。
（十一）胸膜腫瘤
胸膜的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤所引起的胸痛為持續(xù)性鈍痛，患者有沉悶難受的感覺。原發(fā)性胸膜腫瘤主要為胸膜間皮瘤，多見于40歲以上接觸石棉的人群，其臨床特點為進行性胸痛，呼吸困難，血性胸液，胸膜增厚，乏力，體重下降，刺激性干咳，胸膜呈不規(guī)則狀，波浪狀起伏，或結(jié)節(jié)狀增厚，胸廓不凹陷甚或凸出，與慢性炎癥引起的胸膜增厚不同。胸膜轉(zhuǎn)移瘤主要見于肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移，患者往往先有咳嗽與咳血，然后才出現(xiàn)胸痛，呼吸困難以及胸腔積液，很少有胸膜增厚。
1．胸痛的診斷思路：胸痛雖癥狀單一，但疼痛特點多樣，痛因亦復雜，有人通過對390例分析認為：（1）心原性疼痛占總病例的1／3強，其疼痛部位固定和程度劇烈，經(jīng)詢問病史，配合檢查、ECG、彩超等，診斷多無困難。（2）肺原性胸痛占1／5弱，此類疼痛為病變涉及胸膜所致，部位固定，胸片對其有絕對性診斷價值。（3）胸壁性胸痛占2／5，特點多為固定部位疼痛或疼痛沿肋間方向蔓延，胸片及ECG檢查無異常，原因不明胸壁疼痛多有自限性。（4）其它原因所致胸痛1／20弱，以食管病變居多（13/18），但其胸痛多與進食有關(guān)，頸椎病引起胸痛多見于脊髓型和交感型頸椎病，均伴頸椎病體征，隔疝則為隔肌破裂腹腔組織嵌入而致，胸片可定診。多發(fā)性骨髓瘤可見骨破壞，骨髓檢查可確診。因此對臨床上原因不明的進行性胸痛在排除心肺胸壁原因后，應(yīng)考慮其它因素。
2．肺癌的診斷：（1）中老年人；（2）有長期吸煙史；（3）出現(xiàn)不明原因的咳嗽、痰血、胸痛、胸悶、消瘦、乏力等；（4）痰脫落細胞檢查和／或纖支鏡病檢發(fā)現(xiàn)癌細胞；（5）X線、CT、MRI發(fā)現(xiàn)明確肺部腫塊。
3．縱隔腫瘤的診斷：（1）多見于成年人；（2）出現(xiàn)進行性加重的咳嗽、胸痛、氣急及聲音嘶啞，晚期可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈壓增高及胸腔積液；（3）胸部X片出現(xiàn)圓形或類圓形邊界清晰的塊影，位于前縱隔內(nèi)，或偏于一側(cè)；（4）病理檢查可明確診斷。
4．肋骨及肋軟骨腫瘤的診斷：（1）多見于青少年；（2）出現(xiàn)逐漸加重的胸痛及局部腫脹，并伴有發(fā)熱、全身不適、體重減輕、貧血及進行性消瘦；（3）X線攝片呈局限性骨質(zhì)破壞和膨脹變薄，腫瘤邊界清楚，周圍無反應(yīng)性硬化區(qū)，但可見散在性骨化斑。有的腫瘤密度增加，但比較均勻，體積大小不均。腫瘤一般向周圍均勻生長，使骨質(zhì)膨脹或向一側(cè)膨出。
5．胸膜腫瘤的診斷：胸膜腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性腫瘤十分多見，來源以肺、乳腺為多，其他常見原發(fā)部位有胃、卵巢、胰腺等。其診斷同原發(fā)癌。另外尚有胸膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、心慌、呼吸困難、咳嗽等；X線攝片或超聲檢查常提示胸水及胸腔內(nèi)腫物；胸水病檢可發(fā)現(xiàn)癌細胞。原發(fā)胸膜腫瘤較罕見，大多為起源于胸膜間皮細胞的間皮瘤。多見于有石棉（包括開采、選礦和生產(chǎn)石棉）密切接觸史者，常見臨床癥狀主要有胸痛、呼吸困難、咳嗽，其次為乏力、消瘦、發(fā)熱、出汗、貧血等。X線主要表現(xiàn)為胸膜增厚及胸水；CT及MRI比X線能更早、更清楚地發(fā)現(xiàn)胸膜異常、少量胸腔積液和以胸膜為基底的小的腫瘤結(jié)節(jié)；胸水脫落細胞檢查和胸膜病理檢查能明確病理及組織來源。
6．食管癌的診斷：（1）中老年人，男性多見；（2）有長期暴飲暴食、快吞、進熱燙食物或長期煙酒史；（3）臨床表現(xiàn)為胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時有異物感或摩擦感等，隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)吞咽困難、梗阻、胸骨后疼痛、體重下降等，有些還出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、出血、黑便等；4）、X線鋇餐檢查能發(fā)現(xiàn)局部梗阻、充盈缺損、粘膜破壞等病理改變；5）、CT和MRI能發(fā)現(xiàn)腫瘤位置、浸潤深度、侵犯食管長度、和周邊組織關(guān)系等；6）、胃鏡或局部淋巴結(jié)病檢還能明確腫瘤病理性質(zhì)。
7．肝癌的診斷：（1）多見于中老年人；（2）有乙肝或丙肝病史；（3）臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力、納差、腹脹、消瘦、腹塊、發(fā)熱、黃疸等，體檢能發(fā)現(xiàn)腫大的肝臟、脾臟，肝臟有時能觸及癌結(jié)節(jié)，有些可伴有腹水；（4）甲胎蛋白（AFP）明顯升高，一般大于200μg/L；（5）超聲顯像、CT、MRI均能很好地提示肝癌的診斷。
