阿司匹林自應(yīng)用于臨床至今已有100余年的歷史，并已被廣泛用于動脈血栓的預(yù)防和治療。其在心血管疾?。–VD）二級預(yù)防和治療中的作用已為學(xué)界所公認(rèn)。
但阿司匹林在CVD一級預(yù)防中的作用目前仍有較大爭議。本期我們邀請中國人民解放軍總醫(yī)院李小鷹教授分享其對此問題的看法。
李小鷹教授指出，對于阿司匹林在CVD一級預(yù)防中的應(yīng)用，至今仍有較大爭議。一方面，阿司匹林在特定人群確實能夠起到一級預(yù)防的作用，但另一方面，阿司匹林會對應(yīng)用的人群帶來某些副作用，如胃腸道不適、出血等。因此，對于阿司匹林的應(yīng)用，充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險比，評估其“凈獲益”，是十分重要的。
2011年一項對9項研究的薈萃分析[Am Heart J 2011, 162(1): 115]顯示，阿司匹林僅使主要心血管事件減少10%，但主要出血事件相對風(fēng)險增加62%。每1000例患者應(yīng)用阿司匹林治療5年，可以減少2.9例主要心血管事件的發(fā)生，但增加2.8例主要出血事件。
李教授指出，此類研究存在2個問題：①研究納入統(tǒng)計的人群其平均未來10年心血管事件風(fēng)險均＜10%，而實際上對于風(fēng)險＞10%的高危患者，應(yīng)用阿司匹林有明顯的獲益，且風(fēng)險越高，獲益越大，所以心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)科等相關(guān)指南中提及了阿司匹林的應(yīng)用；②既往我們對阿司匹林消化道副作用的防范不足，對出血風(fēng)險篩查、幽門螺桿菌治療、胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)用等重視不夠，導(dǎo)致消化道不良反應(yīng)增多。
因此，不能完全否定阿司匹林在CVD一級預(yù)防中的作用。我們要做的是正確評估阿司匹林的適合人群，僅在高危、應(yīng)用后獲益大于風(fēng)險的人群中應(yīng)用，實現(xiàn)“精準(zhǔn)治療”。
《美國心臟病學(xué)會雜志》的一項研究提示，美國目前阿司匹林作為腦卒中或心臟病發(fā)作一級預(yù)防的人群中，約10%存在用藥不當(dāng)?shù)那闆r。李小鷹教授指出，產(chǎn)生此種情況的主要原因是應(yīng)用此藥物時未掌握適應(yīng)證。
2013年《抗血小板治療中國專家共識》明確指出，對于合并下述7項危險因素中3項及以上者，建議使用阿司匹林，包括男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓（血壓控制到＜150/90 mmHg）、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2）、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)病史）和吸煙。高血壓患者合并慢性腎臟?。–KD）者建議應(yīng)用阿司匹林。而30歲以下和80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預(yù)防獲益的證據(jù)，須個體化評估。不符合標(biāo)準(zhǔn)的心血管低?；虺鲅呶Ｈ巳簞t不建議應(yīng)用。
對于符合標(biāo)準(zhǔn)的人群，用藥前還應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險篩查，了解有無出血高危因素。目前尚無對整體人群的出血風(fēng)險評估量表或公式，但可結(jié)合患者的病史及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行評估。此外還要注意多藥合用的情況，部分藥物如布洛芬與阿司匹林合用會增加出血風(fēng)險。
此外，部分高危患者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用阿司匹林，但因不耐受胃腸道反應(yīng)而停藥或改用其他藥物治療，對于此類患者，應(yīng)注重胃黏膜保護(hù)的重要性，加用質(zhì)子泵抑制劑可避免大部分的消化道出血。
對于CVD的一級預(yù)防，我國正在制定相關(guān)的指南。近期，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組對其2009年的指南進(jìn)行了更新，建議50~59歲、CVD風(fēng)險增加、預(yù)期壽命≥10年、無出血風(fēng)險增加且愿意每日服用阿司匹林至少10年的人群使用阿司匹林作為CVD的一級預(yù)防。而60~69歲的人群每日服用阿司匹林的獲益有所減少，應(yīng)結(jié)合個人情況。
此外，國外有很多CVD風(fēng)險評估工具，如弗雷明漢（Framingham）風(fēng)險評分、美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟學(xué)會（AHA）風(fēng)險計算器、冠狀動脈鈣化（CAC）評分等，均可為我國診療標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。但可以肯定的一點是，我國人群與歐美人群、甚至其他亞洲人群均存在差異，我們不可以照搬任何國家的標(biāo)準(zhǔn)，一定要結(jié)合我國人群的特點及研究數(shù)據(jù)，制定自己的指南。（幽草）
