01 最難治的糖尿病并發(fā)癥-糖尿病痛性神經(jīng)病變
由于糖尿病所引起患者以疼痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，稱為糖尿病痛性神經(jīng)病變。糖尿病人群約30%-80%合并周圍神經(jīng)病變，其中16-26%伴有疼痛癥狀。
糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)方面，病因復(fù)雜。這類患者有腿腳、手、甚至軀干的自發(fā)性疼痛或刺激誘發(fā)性疼痛，臨床癥狀可表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣、電擊樣等各種說得出或說不上來的疼痛感，更甚者有痛覺過敏、夜間加重，造成痛不欲生、夜不能寐，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、限制日?；顒?dòng)，并且可能導(dǎo)致患者情緒抑郁，影響社交。神經(jīng)痛是世界疼痛治療的一大難題，也可以說是糖尿病最難治的一類并發(fā)癥。
痛痛痛！
02 最簡單易懂的鎮(zhèn)痛藥物選擇流程
痛性神經(jīng)病變的治療藥物主要分為兩大類：針對(duì)疼痛癥狀的藥物，以及針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的藥物。鎮(zhèn)痛藥在糖尿病痛性神經(jīng)病變治療中的重要性不言而喻，指南推薦的選擇流程如下：
由于鎮(zhèn)痛藥的療效和耐受性存在明顯個(gè)體差異，因此需要個(gè)體化用藥，而且通常需要聯(lián)用才能獲得理想的效果。
03 指南最推薦的止痛藥物--普瑞巴林
普瑞巴林是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的藥物，被美國、歐洲、亞洲等各大指南推薦用于糖尿病神經(jīng)痛的治療。諸多臨床研究結(jié)果證實(shí)，普瑞巴林對(duì)至少 30%~50% 研究人群有很好的改善疼痛作用，主要通過與電壓依賴性鈣離子通道結(jié)合，阻斷鈣離子通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林起效快，在治療范圍（每天 150~600 mg），具有劑量-吸收線性關(guān)系，可以通過減少起始量，逐漸增加劑量，減弱其不良反應(yīng)。
04 最讓患者困惑的治療藥物--抗抑郁藥
許多因?yàn)橥葱陨窠?jīng)病變而到內(nèi)分泌科就診的病人，在看到接診醫(yī)生開出的藥物中包括抗抑郁藥（例如阿米替林、度洛西?。r(shí)會(huì)感到非常疑惑，內(nèi)分泌科醫(yī)生為什么給我開精神類藥品？難道是懷疑我心理有問題嗎？
其實(shí)，就像上述流程圖中顯示的，抗抑郁藥在痛性神經(jīng)病變的治療中，處于一線用藥的地位，被推薦用于初始治療。鹽酸度洛西汀是美國FDA批準(zhǔn)的首個(gè)用于緩解糖尿病神經(jīng)痛 的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）。而且，由于痛性神經(jīng)病變常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒低落等癥狀，抗抑郁藥在止痛的同時(shí)，還可以改善這些癥狀，讓病人心情更輕松。
05 最應(yīng)該謹(jǐn)慎使用的藥物--阿片類
盡管阿片類藥物在緩解神經(jīng)痛方面的作用已經(jīng)證實(shí)，特別是新型阿片類如曲馬多、羥考酮等。但該類藥即使短期應(yīng)用，也有較高的成癮、濫用以及其他副作用，因此不作為一線選擇。僅在嘗試上述三種藥皆沒取得理想效果情況下才考慮使用。
06 最有用的機(jī)制治療藥物--硫辛酸
氧化應(yīng)激是導(dǎo)致包括糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機(jī)制。因此抗氧化應(yīng)激藥物無疑是最有針對(duì)性的，代表藥物例如α-硫辛酸，是國內(nèi)外推薦使用的DPN“治本”良藥。α-硫辛酸是一種強(qiáng)抗氧化劑 , 通過清除自由基，抑制神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)血液供應(yīng)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加神經(jīng) Na+ -K+ -ATP 酶活性等多種機(jī)制緩解神經(jīng)痛癥狀。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，α-硫辛酸對(duì) PDN 的治療安全、有效，尤其600mg/d靜脈應(yīng)用或長期口服，能有顯著緩解燒灼發(fā)燙、針刺感等疼痛癥狀。
07 最“膚淺”的止痛藥物--辣椒素
辣椒素是辣椒辛辣的主要成分物質(zhì)，早在20世紀(jì)，人們就發(fā)現(xiàn)其是一種具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，在難治性疼痛類疾病中具有獨(dú)特的治療價(jià)值。辣椒素可以通過表面浸潤的方式被人體吸收，以辣椒素為主要成分的制劑如乳膏、貼劑等已經(jīng)在許多疾病的臨床治療中開展應(yīng)用，在糖尿病痛性神經(jīng)病變中，研究顯示0.025% 辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼外用，可減少受損神經(jīng) C 纖維的 P物質(zhì)，起到一定的止痛效果。局部外涂或外敷，起初可能有燒灼感和不適，大約 4 周后緩解，最長療程 6~8 周。
說了那么多種治療藥物，那么，痛性神經(jīng)病變能治好嗎？
絕大部分糖友經(jīng)過規(guī)范治療后，疼痛癥狀都能顯著緩解。但是，神經(jīng)痛仍難以“根治”。病友們治療過程需要注意以下幾點(diǎn)：
01
藥物起效慢，需要耐心
鎮(zhèn)痛藥物常需數(shù)周時(shí)間才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛癥狀往往需要治療1~2周后才開始減輕，因此4～8周的藥物治療是基本療程，糖友不要急于求成，頻繁換藥。
02
關(guān)注止痛藥的副作用
要注意自己的用藥療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的消化道、精神、血壓等副作用（見下表所示）時(shí)，告知醫(yī)生，及時(shí)停藥。而屬于二線用藥的阿片類藥物使用極有可能產(chǎn)生依賴性，不宜長期使用。
03
嚴(yán)格控制血糖，保持血糖穩(wěn)定
有效控糖則是最基礎(chǔ)的治療手段，疼痛的出現(xiàn)就是因?yàn)樘谴x異常引起的神經(jīng)損傷，只有改善糖代謝才能減少疼痛發(fā)生，緩解癥狀。除高血糖外，反復(fù)出現(xiàn)低血糖、或者血糖波動(dòng)幅度較大，也會(huì)導(dǎo)致疼痛加重。
04
用藥效果不理想，試試其他療法
神經(jīng)痛的治療效果個(gè)體差異很大，如果有患者接受了大劑量聯(lián)合藥物治療，疼痛的改善依舊不理想，或是無法耐受藥物不良反應(yīng)的患者，可以在糖尿病和神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科甚至外科醫(yī)生的指導(dǎo)下，嘗試非藥物治療，如電刺激、針灸、近紅外線照射、低強(qiáng)度激光，甚至神經(jīng)阻斷術(shù)治療等。
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