文丨天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
這是一位高三學(xué)生的雙手，右手痛風(fēng)石，現(xiàn)在手痛的已經(jīng)無法握筆。
這位學(xué)生19歲，身高176cm，體重105kg，體重指數(shù)32.93，已經(jīng)很胖了。
他15歲首發(fā)痛風(fēng)，當(dāng)時(shí)血尿酸850μmol/L，此后經(jīng)常發(fā)作。我問他每年發(fā)作多少次，他說太多了，已經(jīng)記不清。
17歲開始出現(xiàn)痛風(fēng)石，今年初右中指石頭還做了手術(shù)切除。痛風(fēng)石是最嚴(yán)重的痛風(fēng)。
發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石后他開始嚴(yán)格飲食控制，但無濟(jì)于事，服用非布司他治療，血尿酸也僅僅降了100μmol/L。
他不但有痛風(fēng)，而且血壓也高，就診時(shí)測(cè)血壓145/102mmHg。
他15歲就發(fā)生痛風(fēng)，17歲出現(xiàn)痛風(fēng)石，是不是現(xiàn)在痛風(fēng)患者越來越年輕了？痛風(fēng)是怎么造成的？為什么現(xiàn)在這么多的年輕人得痛風(fēng)？
第一個(gè)問題：什么是高尿酸血癥？什么是痛風(fēng)？
痛風(fēng)是由高尿酸血癥引起的，但高尿酸血癥與痛風(fēng)是兩個(gè)不同的疾病。
高尿酸血癥：在正常飲食條件下，非同日兩次血尿酸水平大于420 μmol/L就稱為高尿酸血癥。過去認(rèn)為女性的標(biāo)準(zhǔn)是超過360 μmol/L，現(xiàn)在認(rèn)為，男女的標(biāo)準(zhǔn)都是420 μmol/L。
痛風(fēng)：長期高尿酸，尿酸沉積在關(guān)節(jié)，刺激關(guān)節(jié)形成無菌性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等就是痛風(fēng)。一般來說，痛風(fēng)首次發(fā)作大多是第一跖趾關(guān)節(jié)，也就是大腳趾關(guān)節(jié)，隨著病情的加重，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)也會(huì)受累。
其實(shí)尿酸不只是沉積在關(guān)節(jié)，也沉積在皮下、腎臟、尿路等，引起痛風(fēng)石、高尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石等。醫(yī)學(xué)上將急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、高尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石等統(tǒng)稱為“痛風(fēng)”。
不過，我們常說的痛風(fēng)一般指的是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石。
根據(jù)《2017年中國痛風(fēng)現(xiàn)狀報(bào)告白皮書》顯示，我國高尿酸血癥患者人數(shù)已達(dá)1.7億，其中痛風(fēng)患者超過8000萬人，而且正以每年9.7%的年增長率迅速增加。預(yù)計(jì)2020年，痛風(fēng)人數(shù)將達(dá)到1億?，F(xiàn)今痛風(fēng)已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，是不可忽視的健康警示。
第二個(gè)問題：高尿酸血癥一定發(fā)生痛風(fēng)嗎？
高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的根本原因，血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)作越頻繁。
研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血尿酸≥600μmol/L時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%，血尿酸<420μmol/L時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%；而血尿酸<420μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲，血尿酸≥520μmol/L時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為39歲。
血尿酸水平越高，痛風(fēng)越低齡化。
但高尿酸血癥未必都發(fā)生痛風(fēng)。有人長期高尿酸，并沒有痛風(fēng)發(fā)作，而有人痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，尿酸并不太高。一般來說，痛風(fēng)發(fā)作是有誘因的，比如高尿酸遇上酗酒、暴飲暴食、著涼、關(guān)節(jié)損傷等，就容易發(fā)作痛風(fēng)。
尿酸突然降低，比如大量使用降尿酸藥，也可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
第三個(gè)問題：哪些情況容易誘發(fā)痛風(fēng)？
根據(jù)國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)分析，男女痛風(fēng)誘因有很大差異。男性患者主要是飲酒（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（6.2%）；女性患者主要為高嘌呤飲食（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運(yùn)動(dòng)（9.6%）。
1、飲酒。乙醇誘發(fā)痛風(fēng)的機(jī)制有三：乙醇使血乳酸濃度升高，而乳酸抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄而致血尿酸濃度快速升高；乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸濃度快速升高；酒類主要說啤酒可提供嘌呤原料，而且飲酒的同時(shí)大量攝入高嘌呤食物。
2、暴食，一次性攝入大量的高嘌呤食物。比如肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。此外，食物的加工方式也影響嘌呤的攝入量，肉湯中嘌呤含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊雜湯、涮鍋湯等湯類是高危食品。
3、著涼關(guān)節(jié)著涼，比如冬天未保暖夏天吹空調(diào)等，低溫容易使尿酸沉淀成結(jié)晶而刺激關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥。醉酒后著涼是痛風(fēng)發(fā)作的最常見誘因。
4、關(guān)節(jié)損傷劇烈運(yùn)動(dòng)、走路過多等導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞增多，尿酸刺激白細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子而誘發(fā)痛風(fēng)。
5、藥物，一些藥物干擾尿酸從腎臟排泄而導(dǎo)致血尿酸突然升高。這些藥物有利尿劑，小劑量阿司匹林，免疫抑制劑環(huán)孢素，抗結(jié)核藥吡嗪酰胺，大部分化療藥等；
6、尿酸降低過快。非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物使血尿酸濃度快速降低，痛風(fēng)石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結(jié)晶也誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
7、感染嚴(yán)重。感染導(dǎo)致白細(xì)胞升高，組織細(xì)胞大量破壞，代謝性酸中毒等，引起尿酸產(chǎn)生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高。
8、疲勞及作息紊亂。疲勞和作息紊亂導(dǎo)致機(jī)體能量大量消耗，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
避免以上誘因，可減少痛風(fēng)發(fā)作。
第四個(gè)問題：高尿酸血癥只引起痛風(fēng)嗎？
高尿酸血癥不僅僅引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還引起其他危害。
1、高尿酸血癥可以導(dǎo)致慢性腎臟病
日本一項(xiàng)1285例40歲以上男性的大型研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平超過420μmol/L的患者，新發(fā)慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加約3倍。
而匯總了4個(gè)歐美國家、11個(gè)亞洲國家的大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，血尿酸每升高60μmol/L，慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加22%，發(fā)生急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)增加74%。
2、高尿酸血癥還是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
Olivetti心臟研究結(jié)果顯示，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓的危險(xiǎn)增加23%。實(shí)際上，高尿酸血癥患者常常合并有高血壓。
3、高尿酸血癥也是糖尿病的危險(xiǎn)因素。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，血尿酸超過398μmol/L者糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比低于280μmol/L者增加78%。
4、高尿酸血癥還引起心血管疾病。
美國WORKSITE 研究表明，血尿酸每升高60μmol/L，對(duì)心血管的危害，相當(dāng)于膽固醇升高20mg或收縮壓升高10mmHg。
所以說，即使沒有發(fā)生過痛風(fēng)，高尿酸血癥也是有害的，也應(yīng)該控制達(dá)標(biāo)。
第五個(gè)問題：為什么現(xiàn)在這么多年輕人得痛風(fēng)？
其實(shí)，痛風(fēng)的好發(fā)年齡是中年，只是青年人有增多趨勢(shì)。
根據(jù)國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，截至到2016年2月，基于全國27個(gè)省市自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例分析發(fā)現(xiàn)：
我國痛風(fēng)患者的平均年齡為48.28歲，其中男性47.95歲，女性53.14歲，但有逐步年輕化趨勢(shì)。
痛風(fēng)重男輕女，痛風(fēng)患者男女比例為15:1。由于雌激素的保護(hù)作用，女性不容易在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶尿酸，所以絕經(jīng)前女性罕見發(fā)生痛風(fēng)。但女性絕經(jīng)后，痛風(fēng)的發(fā)病率明顯增加。
年輕人發(fā)生痛風(fēng)，除了遺傳因素外，還可以肯定的是和飲食習(xí)慣及生活方式有密切聯(lián)系?，F(xiàn)在生活水平提高了，飲食結(jié)構(gòu)與生活方式都和以前大有不同。
1、高嘌呤飲食：許多年輕人的飲食，海鮮、肉食比例越來越高，而新鮮蔬菜比例逐漸下降。
2、飲酒：生活壓力大，社會(huì)交往的需要，飲酒越來越普遍。
3、肥胖：我國青少年肥胖比例越來越高。
4、飲料：許多青少年，水的攝入以飲料為主，這是一個(gè)非常不健康的飲食習(xí)慣。對(duì)痛風(fēng)、糖尿病而言，飲料的危害甚至超過酒精。
5、熬夜：熬夜導(dǎo)致代謝紊亂，長期熬夜血尿酸也會(huì)升高。
6、不健康的鍛煉方式：規(guī)律鍛煉可以降尿酸，但許多年輕人，要么不鍛煉，要么偶爾一次大量運(yùn)動(dòng)（尤其是無氧運(yùn)動(dòng)），既損傷關(guān)節(jié)，又引起肌肉損傷、組織分解導(dǎo)致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉積在損傷的關(guān)節(jié)導(dǎo)致痛風(fēng)。
7、喝水少：口渴了才想起喝水，每天飲水量常常不足2000ml，導(dǎo)致尿酸排泄減少。
第六個(gè)問題：痛風(fēng)是吃出來的嗎？
痛風(fēng)發(fā)作與吃的關(guān)系非常大。
前面已經(jīng)提到，無論男女，痛風(fēng)的誘因大多與“吃”有關(guān)：飲酒、高嘌呤飲食等。
高尿酸血癥卻不盡然，高尿酸與飲食也有關(guān)系，但關(guān)系不是人們想象的那么大。
高尿酸血癥的原因，要么是尿酸產(chǎn)生過多，要么是尿酸排泄障礙。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，二者各占50%。
體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生，80%來自于自身細(xì)胞的嘌呤代謝，20%來自于食物。也就是說，一個(gè)人不吃不喝，也會(huì)產(chǎn)生大量尿酸，食物對(duì)尿酸的產(chǎn)生只是部分原因。
不能否認(rèn)，某一次飲酒或者高嘌呤飲食后，血尿酸會(huì)突然升高，可能誘發(fā)痛風(fēng)。但長期的高尿酸，大多數(shù)患者還有飲食之外的原因。
流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)常常具有家族聚集特征。國外一項(xiàng)針對(duì)年輕痛風(fēng)患者的研究顯示，71.4%的患者三代以內(nèi)直系親屬有痛風(fēng)病史；而我國的的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2510例某沿海省份痛風(fēng)患者中，具有痛風(fēng)家族史者占18.5%。
另有研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者的近親中，有10% ~25%有高尿酸血癥；如果父母一方患了痛風(fēng)，子女40%~50%會(huì)患痛風(fēng)；若父母雙方均患痛風(fēng)，則子女患痛風(fēng)率高達(dá)75%。
還有研究報(bào)告，80%的12~19歲患者和50%的25歲患者有痛風(fēng)家族史。
目前認(rèn)為，痛風(fēng)是一種遺傳相關(guān)性疾病，但具體的遺傳方式還很不明確，也缺乏可靠、敏感的遺傳標(biāo)志。
一般來說，有家族史的痛風(fēng)患者，發(fā)病年齡更早，病情更重，更容易發(fā)生痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病，而且對(duì)治療藥物不敏感。
也就是說，有遺傳傾向的人群，即使像普通人一樣的生活，甚至飲食習(xí)慣比普通人還要嚴(yán)格，也容易發(fā)生痛風(fēng)。
所以，高尿酸血癥不完全是吃出來的。
第七個(gè)問題：改善生活方式可以減少痛風(fēng)發(fā)作嗎？
答案是肯定的。
痛風(fēng)的發(fā)生，有遺傳因素，也有不健康的生活習(xí)慣。遺傳或者身體素質(zhì)我們改變不了，我們能改變的只是生活習(xí)慣，所以改善生活方式仍是痛風(fēng)患者避免或者減少痛風(fēng)的有效措施。
《2016中國痛風(fēng)診療指南》推薦痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：
1、限酒；
2、減少高嘌呤食物的攝入；
3、防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；
4、減少富含果糖飲料的攝入；
5、大量飲水（每日2000ml以上）；
6、控制體重；
7、增加新鮮蔬菜的攝入；
8、規(guī)律飲食和作息；
9、規(guī)律運(yùn)動(dòng)；
10、禁煙。
第八個(gè)問題：怎樣才能有效控制痛風(fēng)？
服用降尿酸藥。
一些因生活方式導(dǎo)致的痛風(fēng)，通過改善生活方式后，比如控制飲食、減重、戒酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、多喝水等，痛風(fēng)發(fā)作能夠大大減少，甚至不再發(fā)作。但也有許多患者，高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)生不完全是因?yàn)轱嬍车膯栴}。
將尿酸控制達(dá)標(biāo)，是避免或者減少痛風(fēng)發(fā)作的根本措施。一次痛風(fēng)發(fā)作，將尿酸控制在360 μmol/L以下，頻繁痛風(fēng)發(fā)作（每年發(fā)作超過2次），應(yīng)將尿酸進(jìn)一步控制在300 μmol/L以下。
實(shí)際上，許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者，即使特別嚴(yán)格的飲食控制，血尿酸也只能平均降低90 μmol/L。
所以說，服用降尿酸藥是減少痛風(fēng)發(fā)作最有效手段。
臨床推薦的降尿酸藥有三種，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：
1、別嘌醇：成人初始劑量50～100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應(yīng)減量，腎小球?yàn)V過率≤60ml/min時(shí)劑量為50～100mg/d，腎小球?yàn)V過率≤30ml/min時(shí)應(yīng)禁用。
別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎。剝脫性皮炎是一種致死性的超敏反應(yīng)，常發(fā)生在HLA-B*5801基因陽性者，同時(shí)應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者也易發(fā)生。HLA-B*5801基因在漢族人、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查，陽性者禁用。
2、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。對(duì)腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球?yàn)V過率≤30ml/min）時(shí)慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
3、苯溴馬?。?/strong>成人起始劑量25～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐后服用。對(duì)腎臟安全，腎小球?yàn)V過率20～60ml/min時(shí)，推薦50mg/天，腎小球?yàn)V過率<20 ml/min時(shí)，或者尿酸性腎石癥患者禁用。不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。選擇其中一個(gè)就可以了，一般不建議聯(lián)合使用。
降尿酸藥的服用時(shí)間目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不過，一般認(rèn)為，頻繁痛風(fēng)發(fā)作，每年發(fā)作超過2次者，應(yīng)長期服用降尿酸藥。
第九個(gè)問題：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)怎么辦？
當(dāng)然是止痛了。
痛風(fēng)的疼痛難以忍受，所以痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，首要目的就是止痛。
目前臨床推薦痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的止痛藥也有三類，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：
1、解熱鎮(zhèn)痛藥：也就是我們常說的止痛藥，學(xué)名非甾體抗炎藥，建議首選。這一類藥家族龐大，成員眾多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞來昔布等，新型的止痛藥副作用小，建議選擇。
主張?jiān)缙诤妥懔渴褂茫丛诎l(fā)作的前2天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規(guī)劑量，療程4～10天。
這類藥物常見的副作用是胃腸道癥狀，比如消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等，此外，長期使用還導(dǎo)致腎損害。應(yīng)嚴(yán)格按藥物說明書用藥，而且禁止兩種這類藥物同時(shí)使用。
2、秋水仙堿：越早用藥，療效越好，超過36小時(shí)療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個(gè)小時(shí)后用1片，12小時(shí)后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。
秋水仙堿的不良反應(yīng)隨藥物劑量增加而增加，常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即停藥。長期使用可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞降低，腎功能損害等。
3、糖皮質(zhì)激素：就是我們常說的激素，不首選使用，只有當(dāng)上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時(shí)可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強(qiáng)的松）或者甲潑尼龍，每天6片，清晨一次頓服，用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。
激素長期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃潰瘍等，短期使用問題不大，主要預(yù)防胃腸道反應(yīng)比如胃和十二指腸潰瘍、消化道出血等。
第十個(gè)問題：痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要不要使用降尿酸藥？
根據(jù)具體情況。
前面已經(jīng)提到，血尿酸下降過快也會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)。一些人原本沒有痛風(fēng)，卻在服用降尿酸藥后誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
現(xiàn)在主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，如果痛風(fēng)發(fā)作時(shí)一直規(guī)律服用著降尿酸藥，那就繼續(xù)服用；如果發(fā)作時(shí)沒有服用降尿酸藥，那就最好不要服用降尿酸藥，而用止痛藥，等痛風(fēng)緩解2周后才開始服用降尿酸藥，而且最好要小劑量開始服用。
完
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