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常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的原因與治療
臺(tái)北榮民總醫(yī)院骨折科主任 陳威明
膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的疼痛是骨科門診最常遇到的問(wèn)題之一。于介紹疼痛的原因之前，先簡(jiǎn)單的介紹人體膝關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造。
膝關(guān)節(jié)的主耍結(jié)構(gòu)含括股骨(femur)、脛骨(tibia)、及髕骨(patella﹔knee cap)之關(guān)節(jié)面﹐膝關(guān)節(jié)之所以能活動(dòng)自如又不會(huì)發(fā)生脫位﹐主要是前、后十字韌帶(anterior and posterior cruciate ligaments)、內(nèi)側(cè)韌帶(medial collateral ligament)、外側(cè)韌帶(lateral collateral ligament)、關(guān)節(jié)囊(joint capsule)及附著于關(guān)節(jié)附近的肌腱提供了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
此外，關(guān)節(jié)中間內(nèi)外側(cè)各有一塊重要的半月板(meniscus)除了可以吸收部份關(guān)節(jié)承受的負(fù)重外，亦可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外，藉由位于關(guān)節(jié)前后肌肉群的拉動(dòng)，讓關(guān)節(jié)可以彎曲及伸直。上述這么復(fù)雜的解剖構(gòu)造任何一處病變都可能造成膝關(guān)節(jié)疼痛，以下將介紹不同年齡層常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的原因及其治療。
1
小于十歲的小孩：生長(zhǎng)痛
生長(zhǎng)痛多發(fā)生于3到5歲及8到11歲的小孩，病患常會(huì)說(shuō)膝關(guān)節(jié)附近有酸痛現(xiàn)象，時(shí)而左側(cè)時(shí)而右側(cè)，醫(yī)生下此診斷要非常小心。首先，理學(xué)檢查絕不可摸到紅腫或硬塊，而且要告知病患如摸到任何腫塊或癥狀一直固定于同一處，要盡速回診。我們每年都會(huì)遇到一些被誤診為生長(zhǎng)痛而延誤就醫(yī)的骨癌病例，不可不慎。
2
青少年
01
脛骨粗隆骨骺炎
一般發(fā)生于男生，常見(jiàn)到膝關(guān)節(jié)下方之脛骨粗隆較為突出，病人常主訴跑步或跳躍時(shí)，此處特別疼痛。由于見(jiàn)到膝關(guān)節(jié)下方較為突出，家長(zhǎng)會(huì)誤以為孩子得了腫瘤，其實(shí)此處是髕骨肌腱附著處，由于跳躍及劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌腱反覆牽扯，導(dǎo)致發(fā)炎。如能囑咐患者減少跳躍、蹲、跪，控制體重，熱敷患部，疼痛嚴(yán)重時(shí)服用一些消炎止痛藥，大多數(shù)患者在十七、十八歲以后會(huì)自然康復(fù)。但是，有少數(shù)的病患長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，由于長(zhǎng)期的疼痛需要手術(shù)治療切除增生之碎骨。
02
骨腫瘤
骨腫瘤最好發(fā)于10歲至19歲的青少年，由于此年齡層是身高抽高最快的時(shí)期，細(xì)胞分化最快，相對(duì)的細(xì)胞也較容易變性。由于膝關(guān)節(jié)上下之生長(zhǎng)板是細(xì)胞分化最活躍而且影響日后下肢長(zhǎng)度最劇的地方，所以骨腫瘤也最好發(fā)于膝關(guān)節(jié)附近。
由于骨肉癌(Osteosarcoma)是一相當(dāng)惡性的疾病，所以必須提高警覺(jué)，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)附近有腫塊，或覺(jué)得晚上特別疼痛(Night pain)時(shí)，最好能照X光檢查。所幸的是，骨腫瘤發(fā)生率相當(dāng)?shù)停灰芴岣呔X(jué)，不必太過(guò)憂心。
3
青年
01
半月板裂傷
病患常有創(chuàng)傷病史，但是年紀(jì)大的人亦可能沒(méi)有創(chuàng)傷而是由于退化造成的斷裂(degenerative tear)。半月板斷裂之受傷機(jī)轉(zhuǎn)，大多因?yàn)橄リP(guān)節(jié)于創(chuàng)傷時(shí)扭轉(zhuǎn)的力量(twisting)導(dǎo)致軟骨破裂。受傷之后，病患還是可以走動(dòng)，但是日后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及僵硬的現(xiàn)象，并且時(shí)而關(guān)節(jié)出現(xiàn)聲響(popping)，甚至有卡住的現(xiàn)象(locking)，由于關(guān)節(jié)內(nèi)積水(effusion)，所以會(huì)出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)腫脹，如果吃了諸多消炎藥均得不到徹底的療效，或是關(guān)節(jié)內(nèi)反覆出現(xiàn)卡住的現(xiàn)象，應(yīng)訴諸手術(shù)治療，否則日后不但關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛，且可能因長(zhǎng)期磨損，日后出現(xiàn)退化性關(guān)節(jié)炎的機(jī)率很高。
手術(shù)是經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，傷口小，恢復(fù)快，如果裂開(kāi)部位位于外側(cè)三分之一，由于此處之半月板有血液供應(yīng)，有愈合機(jī)會(huì)，醫(yī)生會(huì)予以修補(bǔ);但如果斷裂發(fā)生于內(nèi)側(cè)三分之二，則直接修剪斷裂處，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不再卡住半月板。
02
和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的受傷(Sports-related injuries)
如肌腱炎(tendinitis)或滑囊炎(bursitis)
運(yùn)動(dòng)是現(xiàn)代人生活上相當(dāng)重要的一環(huán)，但過(guò)度的運(yùn)動(dòng)或熱身不足，運(yùn)動(dòng)傷害就容易產(chǎn)生。許多人跑步、爬山或打完籃球后，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，常常是因膝關(guān)節(jié)附近之肌腱(tendon)或滑囊(bursa)出現(xiàn)發(fā)炎的現(xiàn)象。大多數(shù)會(huì)于發(fā)炎部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)(tenderness)，滑囊炎于較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腫脹，如果能適度的休息，急性期予以冰敷，慢性期則予以熱敷，甚至可以使用超音波、短波、干擾波等理療工具，加上服用一點(diǎn)非類固醇類消炎藥，應(yīng)可得到不錯(cuò)的療效。
但是如果治療成效不佳，可以考慮于局部注射少量類固醇，但是位于髕骨前方之滑囊炎(prepatellar bursitis)，又稱家庭主婦膝(housemaid’s knee)，常因跪著擦地板磨擦引起，亦常發(fā)生于男性因?yàn)閯?chuàng)傷所致，如果長(zhǎng)期腫脹不消，可以考慮手術(shù)切除滑囊。
03
韌帶受傷：內(nèi)休外補(bǔ)
車禍或較劇烈的運(yùn)動(dòng)如足球、橄欖球、籃球等容易于創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，尤其是前十字韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶較常發(fā)生。受傷機(jī)轉(zhuǎn)常因創(chuàng)傷時(shí)膝關(guān)節(jié)瞬間扭轉(zhuǎn)的力量所致。有三分之一的病患于受傷時(shí)有『啪』(popping)之?dāng)嗔迅杏X(jué)，同時(shí)大多數(shù)的十字韌帶斷裂會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血(hemarthrosis)。如果沒(méi)有治療，可能會(huì)造成關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定，無(wú)法急跑、急停、急轉(zhuǎn)彎。甚至由于長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，日后較易產(chǎn)生退化性關(guān)節(jié)炎。
內(nèi)側(cè)韌帶斷裂很少需要手術(shù)修補(bǔ)，只有休息及復(fù)健治療，多數(shù)可以完全恢復(fù)。至于前十字韌帶斷裂之治療方式，則依病患之年齡、平時(shí)之活動(dòng)度(activity level)及是否合并半月板或側(cè)韌帶斷裂而定。如果病患年事已高或平日活動(dòng)度低，只有散散步，沒(méi)有從事任何運(yùn)動(dòng)，同時(shí)沒(méi)有合并半月板斷裂，只要安排復(fù)健治療亦有不錯(cuò)的療效。否則，最好予以手術(shù)重建，目前手術(shù)大多經(jīng)由關(guān)節(jié)鏡為之，如果合并半月板破裂要同時(shí)處理。
04
髕骨的問(wèn)題- 髕骨軟骨軟化癥
髕骨的問(wèn)題相當(dāng)常見(jiàn)，會(huì)導(dǎo)致病患于上下樓梯時(shí)前方膝蓋疼痛。許多人常納悶為了膝關(guān)節(jié)前多了一個(gè)蓋子(knee cap)，甚至見(jiàn)到的X光的側(cè)面照時(shí)，以為自己長(zhǎng)了一個(gè)大骨刺，其實(shí)那是人人均有的髕骨。髕骨的作用主要是上方有骨四頭肌(Quadriceps tendon)下方有髕骨肌腱(patellar tendon)附著，而髕骨的存在使得力臂增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)于伸直時(shí)較有力氣及省力，如將髕骨切除，上、下肌腱對(duì)縫，日后病患走路不成問(wèn)題，但是膝關(guān)節(jié)伸展(extension)的力量會(huì)減少百分之三十左右。就如同您以足球可踢100碼遠(yuǎn)，以后只能踢70碼。
于許多年輕女性或中年人膝蓋前方隱隱的酸痛，或爬山、上下樓梯時(shí)出現(xiàn)疼痛，常常是肇因于髕骨軟骨軟化癥(patellar chondromalacia)。髕骨軟骨軟化的原因相當(dāng)多，包括創(chuàng)傷、髕骨于股骨溝(femoral intercondylar groove)滑動(dòng)之軌道不正，出現(xiàn)半脫位(subluxation)，過(guò)量的類固醇關(guān)節(jié)內(nèi)注射，或是自然的退化過(guò)程，硫化黏多糖基質(zhì)減少等所致。髕骨軟骨軟化癥之治療除了于急性期給予適量之藥物外，如能再加上股四頭肌之復(fù)健，應(yīng)可得到良好之治療效果。但是，疾病如果是肇因于髕骨半脫位，當(dāng)復(fù)健治療無(wú)效時(shí)，要考慮手術(shù)將髕骨外側(cè)軟組織放松(lateral retinaculum release)，避免軟骨繼續(xù)磨損，日后造成嚴(yán)重的退化性膝關(guān)節(jié)炎。
4
大于45歲以上的成人：退化性膝關(guān)節(jié)炎
退化性膝關(guān)節(jié)炎好發(fā)于五十歲以上之中老年人，就如同車子開(kāi)久了，輪胎會(huì)磨損一樣，關(guān)節(jié)面的軟骨也會(huì)退化損壞。軟骨可以吸收承載的重量，并提供一個(gè)非常光滑的關(guān)節(jié)面，讓關(guān)節(jié)可以平順的活動(dòng)彎曲。其實(shí)軟骨本身并無(wú)神經(jīng)，但軟骨被磨損時(shí)，軟骨下方含有神經(jīng)之基底硬骨(subchondral bone)裸露加上承受力量增加，就會(huì)引起酸痛。除此之外，退化性膝關(guān)節(jié)炎常合并滑膜炎(synovitis)，于急性發(fā)作期會(huì)造成關(guān)節(jié)腫痛、積水，讓患者寸步難行。
一般來(lái)說(shuō)，退化性膝關(guān)節(jié)炎可由普通的正面及側(cè)面X光加上特殊髕骨角度(axial view)的X光片得知其輕重程度，較嚴(yán)重者會(huì)見(jiàn)到關(guān)節(jié)的周圍會(huì)有骨頭增生的現(xiàn)象(peri-articular response)，也就是我們國(guó)人常說(shuō)的骨刺(osteophyte)，其實(shí)我一直覺(jué)得我們將之稱為骨刺并不妥切，因?yàn)榛颊呗?tīng)到這個(gè)名詞，總有毛骨悚然之感，以為會(huì)刺到神經(jīng)，非去之不可，其實(shí)它是人體關(guān)節(jié)軟骨磨損退化后自然的保護(hù)增生，應(yīng)稱之為骨疣較為恰當(dāng)，除非它長(zhǎng)的太大影響關(guān)節(jié)功能，或是造成斷裂形成游離體(loose bodies)，否則是不必予以理會(huì)的。
膝關(guān)節(jié)退化的原因有很多，包括：自然老化、創(chuàng)傷、體重過(guò)重、經(jīng)常負(fù)重、屈膝或從事劇烈運(yùn)動(dòng)等，亦有些報(bào)告認(rèn)為和遺傳基因有些許關(guān)系。
退化性膝關(guān)節(jié)炎之治療則依癥狀及X光所見(jiàn)軟骨磨損程度之不同而有所差異。一般說(shuō)來(lái)，醫(yī)生會(huì)先囑咐病人對(duì)自己的生活型態(tài)做一些調(diào)整，例如：減少爬山、爬樓梯、跳躍、跑步、蹲、跪等會(huì)增加關(guān)節(jié)磨損的動(dòng)作，可以鼓勵(lì)病患游泳及騎自行車，另外，一定囑咐患者控制體重，病最好平日穿鞋根較軟的鞋子，如氣墊鞋，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。另外，如果癥狀較為嚴(yán)重，可以拿根柺杖助行，甚至可穿上膝關(guān)節(jié)矯正支架(非一般用的護(hù)膝)。關(guān)節(jié)矯正支架可以幫助病患于走路時(shí)關(guān)節(jié)面受力較為平均，減少疼痛，但由于昂貴而且穿戴不便，所以國(guó)內(nèi)使用者不多。
至于復(fù)健及藥物治療方面，可以安排紅外線照射、冷療、熱療、按摩、肌肉訓(xùn)練等，可以改善關(guān)節(jié)的疼痛及僵硬。醫(yī)師也常會(huì)給予患者服用一些非類固醇消炎藥(NSAIDs)，藥物種類非常的多，對(duì)于中輕度的關(guān)節(jié)炎或是合并急性的滑膜炎，治療效果相當(dāng)好。
但是長(zhǎng)期服用此類藥物，有些患者會(huì)產(chǎn)生胃部不適甚至出血等副作用，不可不慎。所幸，近兩三年較不傷胃的環(huán)氧酶二 (COX-II)類消炎藥紛紛引進(jìn)臺(tái)灣，服用上較為安全，但是長(zhǎng)期服用對(duì)腎臟亦可能造成傷害。
另外，中輕度的病患可以服用葡萄糖胺(Glucosamine)，國(guó)人常有服用保健食物或推薦他人藥物的習(xí)慣，所以到門診常要求醫(yī)生給予『維骨力』，其成分就是葡萄糖胺，在美國(guó)葡萄糖胺并沒(méi)通過(guò)FDA(國(guó)家食物及藥品協(xié)會(huì))，是屬于健康食品，多數(shù)的大型商場(chǎng)或藥房均可買到，不必醫(yī)生處方，至于它的療效如何，則見(jiàn)人見(jiàn)智。美國(guó)骨科醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)近幾年也發(fā)表一些大型研究，發(fā)現(xiàn)它對(duì)輕度及中度的退化性關(guān)節(jié)炎的確有一些療效，尤其如果服用葡萄糖胺加上軟骨膠(Chondroitin)效果更優(yōu)于單獨(dú)服用葡萄糖胺。
另外，最近相當(dāng)熱門的關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻尿酸(hyaluronic acid)，玻尿酸是軟骨基質(zhì)重要成分之一，1997年臺(tái)北榮總率先使用至今，發(fā)現(xiàn)對(duì)于一些輕中度的退化性膝關(guān)節(jié)炎的確有一些療效，有許多患者注射一個(gè)療程(每周一針，連續(xù)五周)可以持續(xù)三到六個(gè)月不必服用止痛藥，但由于藥價(jià)昂貴，健保有諸多規(guī)定及限制。
我常打趣的告訴患者，注射玻尿酸就如同摩托車加機(jī)油一般，有潤(rùn)滑效果。除了打針本身的疼痛及增加健保負(fù)擔(dān)外，并無(wú)其他的副作用。至于關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇是否會(huì)如大家口耳相傳、聞之色變會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及腎衰竭等呢?
其實(shí)不然。于美國(guó)的大型醫(yī)學(xué)中心亦常使用于治療關(guān)節(jié)炎造成之嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，注射的類固醇劑量不高，而且大多局限于關(guān)節(jié)內(nèi)，極少會(huì)影響身體其它器官，對(duì)于急性滑膜發(fā)炎、關(guān)節(jié)腫痛、寸步難行時(shí)，的確有非常好的療效，只要不是常常注射，基本上是相當(dāng)安全的。但是，有少數(shù)患者常常要求醫(yī)生予以注射類固醇，久了以后可能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨造成不良之影響。
如果上述之保守治療效果不佳，只好訴諸手術(shù)治療。常見(jiàn)手術(shù)方式有以下三種，分別是經(jīng)關(guān)節(jié)鏡修整清洗術(shù)(arthroscopic debridement)、高位脛骨截骨矯正術(shù)(high tibia osteotomy)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(joint replacement)。前者對(duì)于關(guān)節(jié)中有游離體或是合并退化性半月板斷裂的患者效果最佳;高位脛骨截骨矯正術(shù)適用于小于60歲、沒(méi)過(guò)度肥胖，而且關(guān)節(jié)磨損只發(fā)生于單一內(nèi)側(cè)或外側(cè)的患者。手術(shù)時(shí)將脛骨上端約離關(guān)節(jié)面兩公分處，截去一小塊骨頭，再將關(guān)節(jié)之變形矯正，使得內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)能平均受力，除了可以減輕疼痛外，亦可減少日后需行人工膝關(guān)節(jié)置換的機(jī)會(huì)。
至于年事已高(最好大于65歲)的病患嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)磨損，全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement)將是最好的選擇。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將以磨損破壞之關(guān)節(jié)面切除，如同裝牙套一般置入人工關(guān)節(jié)，便其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面?；颊咦≡杭s五至七天，約六周至三個(gè)月關(guān)節(jié)可以活動(dòng)自如，疼痛會(huì)減輕百分之九十五以上。大幅改善生活質(zhì)量，且九成以上患者可以使用十年以上，如果正常使用，勿體重過(guò)重或劇烈運(yùn)動(dòng)，以目前關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)，用二十年以上的機(jī)會(huì)也相當(dāng)?shù)母?。?004年起，由于手術(shù)器械之改良，目前使用微創(chuàng)手術(shù)，傷口大多可以小于10公分，住院只要4至5天，同時(shí)柺杖使用一至兩周即可，病患之滿意度更高。
另外，最近許多科學(xué)家及骨科醫(yī)師一直努力的方向是希望利用于體外培養(yǎng)生長(zhǎng)出之軟骨細(xì)胞或組織移植回體內(nèi)，使磨損之軟骨得以重生，我們拭目以待，希望于本世紀(jì)大量應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎之治療，它將是人類的一大福音。
膝關(guān)節(jié)疼痛的原因相當(dāng)?shù)膹?fù)雜，除了上述常見(jiàn)之疾病外，有時(shí)候膝關(guān)節(jié)的疼痛是肇因于髖關(guān)節(jié)(hip joint)疾病所引起之轉(zhuǎn)移痛(referred pain)，不可不慎。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的問(wèn)診、理學(xué)檢查、普通的X光或是磁振照影檢查(MRI)，可以找出大部分膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，對(duì)癥下藥，應(yīng)可得到不錯(cuò)的治療效果。
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