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在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的 3 種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平以上時(shí)，稱為難治性高血壓。

慢性腎?。–KD）是與難治性高血壓相關(guān)的最常見合并癥之一。慢性腎病患者難治性高血壓發(fā)病率增加，而且將進(jìn)一步惡化難治性高血壓患者預(yù)后。

近期，來自法國(guó)南錫的 Rossignol 博士等在 the Lancet 雜志上發(fā)表一篇題為《難治性高血壓和慢性腎病的雙重挑戰(zhàn)》的綜述，介紹慢性腎病合并難治性高血壓患者的治療。

慢性腎病患者降壓治療目標(biāo)是降低血壓，減少心血管風(fēng)險(xiǎn)并延緩腎病進(jìn)展。治療上通常需要聯(lián)合多種針對(duì)不同病理生理機(jī)制的降壓藥物，從而使血壓達(dá)標(biāo)。

另外，需要根據(jù)是否存在心血管或其它系統(tǒng)合并癥、年齡、性別、種族、是否出現(xiàn)蛋白尿、腎小球?yàn)V過率水平、藥物之間相互作用以及慢性腎病程度等因素個(gè)體化制定降壓方案（不同指南血壓控制目標(biāo)值見表一）。

表一：不同指南針對(duì)不同人群血壓目標(biāo)值的設(shè)定

慢性腎病合并難治性高血壓患者應(yīng)至少服用三種不同類型降壓藥物，其中包括一種利尿劑。NICE指南推薦三種藥物包括噻嗪類利尿劑、RAS 系統(tǒng)阻斷劑和鈣離子通道拮抗劑。

第一步：優(yōu)化目前治療

1. 限制鈉攝入量

一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，慢性腎病 3-4 期且血壓控制不良的患者，低鈉飲食（100 mmol/d，即 2.4 g 鈉/日或 6 g 食鹽/日）顯著降低血壓水平、降壓藥物需求量以及細(xì)胞外液量。KDOQI 指南推薦非透析的慢性腎病合并高血壓患者限制鈉攝入量為2.4 g/日。監(jiān)測(cè)24 小時(shí)尿鈉排出量是記錄鈉攝入量的最佳方案，應(yīng)運(yùn)用于難治性高血壓患者。

2. 增加利尿劑劑量

腎小球?yàn)V過率在 ≥ 30ml/min 時(shí)，增加利尿劑劑量或換用更為強(qiáng)效持續(xù)的噻嗪類利尿劑（氯噻酮或吲達(dá)帕胺）也可改善血壓控制。

NICE和 KDIGO 指南推薦腎小球?yàn)V過率<30ml/min 時(shí)，使用袢利尿劑。腎病綜合征或心衰出現(xiàn)水腫或容量負(fù)荷過重患者也適用袢利尿劑，其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。

3.更換降壓藥物

對(duì)于終末期慢性腎病患者，若無(wú)禁忌或停用 ACEI/ARBs 可緩解高鉀血癥、急性腎損傷或癥狀性低血壓等副作用時(shí)，應(yīng)該考慮使用其它降壓藥物替換ACEI/ARBs。

第二步：進(jìn)一步增加降壓藥物

優(yōu)化目前治療之后，下一步便是考慮增加其它降壓藥物。

對(duì)于腎小球?yàn)V過率≥ 30 ml/min，血鉀≤ 4.5 mmol/l，或患者存在左心功能下降的心衰等其它適應(yīng)證的患者，可以考慮醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯12.5-25 mg/日或依普利酮 25-50 mg/日，根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整），但是醛固酮受體拮抗劑對(duì)慢性腎病患者的腎臟和心血管長(zhǎng)期預(yù)后、死亡風(fēng)險(xiǎn)以及安全性尚無(wú)定論。

ESH 指南不推薦慢性腎病患者常規(guī)服用醛固酮受體拮抗劑，尤其是聯(lián)合使用 RAS 系統(tǒng)抑制劑。KDIGO指南也列出了醛固酮受體拮抗劑潛在風(fēng)險(xiǎn)。建議 eGFR ≥ 30 ml/min/ 1.73m2 且血鉀≤ 4.5 mmol/l 的慢性腎病患者可使用低劑量醛固酮受體拮抗劑，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平。

若血壓仍控制不佳，進(jìn)一步治療選擇包括：（1）β 受體阻滯劑（美托洛爾、卡維地洛、奈比洛爾和普萘洛爾）（2）α 阻滯劑和（3）中樞 α 受體激動(dòng)劑。β受體阻滯劑可用于慢性腎病任意階段，尤其適用于合并冠心病、心衰或心律失常的患者。血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪可導(dǎo)致嚴(yán)重水鈉儲(chǔ)留和心動(dòng)過速。

復(fù)雜的多種降壓藥物使用增加藥物相關(guān)副作用可能性，導(dǎo)致患者依從性下降，固定劑量聯(lián)合片劑可能有助于增加依從性。

除了藥物治療，對(duì)于難治性高血壓患者且 eGFR ≥ 45ml/min/ 1.73 m2 的患者，或許可以嘗試腎交感神經(jīng)消融術(shù)，但有效性證據(jù)尚無(wú)定論。另外，對(duì)于存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的患者，可行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。

總結(jié)

目前對(duì)于慢性腎病合并難治性高血壓的認(rèn)識(shí)和治療尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們可以從下面幾個(gè)研究方面進(jìn)一步優(yōu)化慢性腎病合并難治性高血壓的管理。

（1）完善針對(duì)慢性腎病 1-5 期每一期難治性高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)。

（2）衡量慢性腎病中難治性高血壓的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。

（3）開展大型隨機(jī)試驗(yàn)明確：不同腎病階段或年齡階段難治性高血壓治療最佳目標(biāo)值、如何選擇進(jìn)一步增加的藥物以及手術(shù)或基于裝置治療的有效性。

（4）研究新型降壓藥物，例如 LCZ696、第四代醛固酮受體拮抗劑、鳥苷酸環(huán)化酶類似物和新型內(nèi)皮素-1受體拮抗劑對(duì)慢性腎病合并難治性高血壓的療效。

（5）監(jiān)測(cè)治療依從性。

讀者福利時(shí)間：

在《SPRINT 研究｜血壓降至120 mmHg 死亡率明顯下降（視頻解讀）》中，截止到發(fā)稿時(shí)，評(píng)論區(qū)點(diǎn)贊數(shù)最高的讀者為：Mz 。