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作者：張敏晏紅福吳彬楊婷^[1] 孫燕倪蕊^[2]

單位：[1]通用醫(yī)療300醫(yī)院檢驗(yàn)科 [2]通用醫(yī)療300醫(yī)院兒科

“捉妖”的故事只在神話里常有，而在現(xiàn)實(shí)生活中，我們檢驗(yàn)君也客串了一次鐘馗來(lái)降魔捉妖！

案例經(jīng)過(guò)

老祖宗說(shuō)過(guò)一句話：反常必有妖！是的，有道理，我贊同！反常的事情是這樣的：臨檢末梢血崗位的老師跟我說(shuō)，給一個(gè)一歲的小女孩兒采了兩次血做了三遍血常規(guī)，部分結(jié)果是“百花齊放”，不知要采哪一朵兒，結(jié)果是發(fā)出去了，但心里還是感覺(jué)惴惴不安。我們來(lái)看下這三次結(jié)果：

第一次采血的血常規(guī)結(jié)果

第二次采血的第一次血常規(guī)結(jié)果

第二次采血的第二次血常規(guī)結(jié)果

我們以表格的形式來(lái)說(shuō)明：

從上表我們可以看出：儀器做的三次結(jié)果只有淋巴的百分比結(jié)果差別最小，其余結(jié)果單項(xiàng)或多項(xiàng)讓我們的老師犯了迷糊，不知道到底該相信哪一次。

原因分析如下：

1.第一次結(jié)果之所以不可靠，是因?yàn)檠“褰Y(jié)果偏低并且也有了血小板聚集的報(bào)警，考慮到可能是采血不順利或是放置時(shí)間不夠造成，于是進(jìn)行了第二次采血。

2.第二次的結(jié)果出來(lái)后，血小板正常了，但是單核11.9比第一次0.1高出了11.8，中性比第一次降了低了11.7，儀器報(bào)警有：白細(xì)胞散點(diǎn)圖異常？原始細(xì)胞？未成熟粒細(xì)胞？難道真的有原幼細(xì)胞嗎？于是再做第三次。

3.第三次與第二次相比血小板和單核吻合了，中性粒細(xì)胞又不吻合了，第三次9.8比第二次19.5少了9.7，關(guān)鍵報(bào)警多了一個(gè)：異常/異型淋巴細(xì)胞。是不是很反常覺(jué)得每一步都有妖?。?/span>

4.第一步的妖是--血小板；第二步的妖是--中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞；第三步的妖是--中性粒細(xì)胞。

還好，首診的晏老師推了血片，我們復(fù)片的結(jié)果很明顯是和第三次的儀器結(jié)果最為接近，并且分類分出了異型淋巴細(xì)胞。既然分出了異淋，那就需要立即和臨床聯(lián)系，因?yàn)橛盟幏桨甘怯凶兓?。?tīng)完我們的描述后，兒科的孫主任和倪主任都非常重視，聽(tīng)從了我科的建議，第二天就抽了靜脈血來(lái)復(fù)查。我們將靜脈血標(biāo)本直接上了某進(jìn)口品牌的B血球儀進(jìn)行計(jì)數(shù)并執(zhí)行了雙人復(fù)片，結(jié)果如下圖：

案例分析

用末梢血查血常規(guī)得到一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)果怎么就那么難呢？我們要從兩個(gè)方面來(lái)解釋：

一、末梢血查血常規(guī)的弊端。

1、末梢血指的是末梢毛細(xì)血管內(nèi)的血，該血液類型以流速慢、出血量小為特征。末梢血的血樣實(shí)際上是動(dòng)靜脈血、毛細(xì)血管血、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液組成，不能反映循環(huán)血液的真實(shí)情況。末梢血雖然具備了取血方便、快捷、服務(wù)對(duì)象易接受、疼痛感覺(jué)較輕、簡(jiǎn)單易行、用血量少、快速檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)不勝枚舉^[1]。

2、由于受過(guò)去采血習(xí)慣影響，多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)在還在使用末梢血進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版中明確指出^[2]：除少數(shù)靜脈取血有困難的患者（如嬰兒、大面積燒傷或需頻繁采血進(jìn)行檢查的患者外），宜盡可能使用靜脈穿刺方式采集標(biāo)本。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除嬰幼兒之外，其他年齡的患者均應(yīng)使用EDTA‐K2抗凝的靜脈血^[3]。另外，引起末梢血結(jié)果改變的諸多影響因素應(yīng)予以重視，防止醫(yī)療事故的發(fā)生！

3、它的缺點(diǎn)如下所示：共11條，我們今天這個(gè)病例的錯(cuò)誤就包含在這11條中。

末梢采血法做血常規(guī)的缺點(diǎn)^[4]

末梢采血法做血常規(guī)的缺點(diǎn)續(xù)圖^[4]

二、A血球儀檢測(cè)缺陷，我們要從該機(jī)的檢測(cè)原理說(shuō)起：

A血球儀測(cè)量模擬圖

A血球儀測(cè)量原理圖

從圖中我們可以知道：A血球儀血細(xì)胞受到激光束的照射，產(chǎn)生的散射光性質(zhì)與細(xì)胞大小、細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的折射率有關(guān)。低角前向散射光反映了細(xì)胞的大小，高角前向散射光則反映細(xì)胞的內(nèi)部精細(xì)結(jié)構(gòu)和顆粒物質(zhì)。一句話，A血球儀型靠體積、電導(dǎo)和光散射得到數(shù)據(jù)。

B血球儀熒光檢測(cè)原理解釋

從圖中我們可以知道：白細(xì)胞內(nèi)核酸類物質(zhì)被特定的熒光物質(zhì)標(biāo)記。對(duì)核酸及細(xì)胞小器官染色。由于核酸及細(xì)胞小器官的種類和多寡不同，各種細(xì)胞的熒光強(qiáng)度產(chǎn)生差異。通過(guò)特定的方法將其分類并計(jì)數(shù)出來(lái)。

一句話總結(jié)：A血球儀和B血球儀的根本區(qū)別點(diǎn)在于：B血球儀的熒光物質(zhì)可以把在A血球儀上傻傻分不清楚的“原始細(xì)胞？未成熟粒細(xì)胞？異常/異型淋巴細(xì)胞”的細(xì)胞核酸及細(xì)胞小器官染上色，然后把這些體積大小相似的細(xì)胞輕而易舉的區(qū)分清楚。

案例總結(jié)

如果醫(yī)生一定要用末梢血查血常規(guī)，請(qǐng)你一定要除外這兩種疾?。翰《拘愿腥镜募膊?、血液系統(tǒng)的疾病。這兩種病一定要抽靜脈血上B血球儀，這樣，你才能得到一份真實(shí)準(zhǔn)確的結(jié)果，才能指導(dǎo)你準(zhǔn)確的用藥！防止造成誤診，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)患糾紛！

那么A血球儀適合做什么呢？回答是：由于A血球儀的成本低于某進(jìn)口品牌血球儀，A血球儀可以用來(lái)做體檢人群的血常規(guī)，但也必須是靜脈血。如果在A血球儀上做出有問(wèn)題的標(biāo)本，挑選出來(lái)在B血球儀上再做一次，用B血球儀檢測(cè)時(shí)，如再有問(wèn)題則推片鏡檢。

至此，臨檢鐘馗降魔捉妖4人組終于捉住了這兩只妖怪，它們是：末梢血這只變幻莫測(cè)的老妖、A血球儀方法學(xué)局限性這只小妖，最終給兒科醫(yī)生送上了一份滿意的回復(fù)！

曹政媛主任技師的點(diǎn)評(píng)：

血常規(guī)是臨床醫(yī)生在疾病診斷治療過(guò)程中最常用的檢驗(yàn)指標(biāo)，一般采集靜脈血或末梢血。末梢血由于采集方便快捷而被經(jīng)常使用，但由于操作中各種影響因素，會(huì)導(dǎo)致血常規(guī)的某些指標(biāo)有很大的偏差，而采集靜脈血可以規(guī)避這些影響因素，更準(zhǔn)確地反映采血時(shí)患者血液循環(huán)的狀態(tài)，檢測(cè)結(jié)果更可靠。所以血常規(guī)檢測(cè)建議采集靜脈血，除特殊情況不易采集靜脈血的患者除外。另外，檢驗(yàn)人員要關(guān)注儀器報(bào)警信息，使用更先進(jìn)技術(shù)的儀器進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行人工復(fù)片，從而為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì),世界華人檢驗(yàn)與病理醫(yī)師協(xié)會(huì).中國(guó)末梢血采血操作共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志. 2018,98(22),1752-1760.

[2]尚紅,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015

[3]趙茜.末梢血與靜脈血的血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果比較[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(20):2936-2937.

[4]SZP惟愿結(jié)果準(zhǔn)確，請(qǐng)將末梢血檢測(cè)“溫柔gentle”以待檢驗(yàn)樂(lè)享公眾號(hào)推文

編輯：yeah 審校：小冉

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