高血壓是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，它有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓之分。
在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上。而繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于其他疾病，最常見的是由腎臟及腎上腺疾病所致以及內(nèi)分泌性高血壓。按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見。
高血壓可以引起患者心、腦、腎等器官的損害, 并與糖?脂代謝紊亂和糖尿病有密切關(guān)系, 明顯降低患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命?如何結(jié)合高血壓的病理生理特點(diǎn)恰當(dāng)?shù)剡x擇降壓藥物, 仍是一大難題?因此, 控制血壓?合理應(yīng)用抗高血壓藥具有重要的臨床意義。
面對(duì)強(qiáng)大的高血壓敵人，醫(yī)生是將軍，藥物就是我們的兵，要取得勝利，需要有戰(zhàn)術(shù)和錦囊！
一、閱兵儀式——盤點(diǎn)抗高血壓藥家族
利尿藥
利尿劑又分為酚噻嗪類?袢利尿劑?醛固酮受體拮抗劑?其中酚噻嗪類藥用于充血性心力衰竭?老年高血壓?單純收縮期高血壓;強(qiáng)制性禁忌證為痛風(fēng);可能禁忌證為妊娠?袢利尿劑用于腎功能不全, 充血性心力衰竭?醛固酮受體拮抗劑用于充血性心力衰竭, 心梗后;強(qiáng)制性禁忌證為腎功能衰竭, 高血鉀癥?
β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑用于心絞痛?心梗后?快速心率失常?充血性心力衰竭;強(qiáng)制性禁忌證為Ⅰ -Ⅱ度房室阻滯?哮喘?慢性阻塞性肺疾病;可能禁忌證為周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者?
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑
用于周圍血管病?妊娠及老年單純收縮期高血壓?心絞痛;可能禁忌證為快速心律失常?而維拉帕米?地爾硫卓用于心絞痛?頸動(dòng)脈粥樣硬化?室上性心動(dòng)過速;強(qiáng)制性禁忌證為Ⅱ -Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯?充血性心力衰竭;可能禁忌證為充血性心衰?
α受體阻滯劑
用于前列腺增生?高血脂癥;強(qiáng)制性禁忌證為體位性低血壓;可能禁忌證為充血性心衰?
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
用于充血性心力衰竭?心梗死后左室功能不全, 非糖尿病腎病/1型糖尿病腎病?尿蛋白:強(qiáng)制性禁忌證為妊娠?高血鉀?雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?
血管緊張素Ⅱ 受體阻斷劑
用于2 型糖尿病腎病?蛋白尿?糖尿病微量白蛋白尿?左室肥厚?ACEI所致的咳嗽;強(qiáng)制性禁忌證為妊娠?雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?
二、調(diào)兵遣將的五個(gè)錦囊
錦囊一：持之以恒原則
使用降壓藥治療, 雖然能控制高血壓, 但不能治愈?因此, 需要長(zhǎng)期治療?特別是除臨界高血壓?輕度高血壓?陣發(fā)性高血壓?繼發(fā)性高血壓外,凡有藥物治療指征者, 均應(yīng)終身治療?在血壓降到所要求的水平后, 藥量及服藥次數(shù)應(yīng)減至最小有效量, 長(zhǎng)期堅(jiān)持治療有利于減少并發(fā)癥及死亡率?
錦囊二：個(gè)體化原則
臨床醫(yī)師要盡力針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制選藥, 區(qū)別對(duì)待, 使血壓保持在理想水平?治療高血壓應(yīng)根據(jù)患者的年齡?性別?種族?同時(shí)患有的疾病和接受的治療等, 選用不同的藥物及劑量, 使治療個(gè)體化, 讓患者得到最佳的抗高血壓治療, 逆轉(zhuǎn)靶器官損傷, 維持和改善患者的生活質(zhì)量, 降低心血管事件的發(fā)生率?
錦囊三：合理聯(lián)合用藥原則
聯(lián)合治療具有安全有效降壓?減少不利效應(yīng)?更好保護(hù)靶器官?提高依從性的優(yōu)點(diǎn), 但要避免同一類藥物間的重復(fù)給藥?現(xiàn)臨床輔助用藥中的抗栓治療重復(fù)給藥現(xiàn)象較為普遍, 如阿司匹林+川芎嗪?川芎嗪+脈絡(luò)寧等,也應(yīng)引起高度重視?
錦囊四：循序漸進(jìn)原則
采用藥物降壓治療,一般宜從小劑量開始, 不宜操之過急, 避免降壓過快?過劇, 以免造成重要器官灌流不足而引起的不良反應(yīng)?
錦囊五：平穩(wěn)降壓原則
為有效地防治對(duì)靶器官的損害, 力求24 小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在日標(biāo)范圍內(nèi), 維持一個(gè)穩(wěn)定的坪水平值?
三、約法三章
抗高血壓藥的選擇策略和應(yīng)用措施選擇策略:
1、降壓藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)
抗高血壓藥物的選擇不僅要考慮降壓效益, 還要考慮成本效益, 使有限的藥物資源發(fā)揮最大的效益, 同時(shí)要減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 增加治療順應(yīng)性?成本一效果分析是治療高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中常用的方法, 其比值是表示獲得一個(gè)生命年所需支付的凈成本?顯然, 這個(gè)比值越小越好?
2、目標(biāo)血壓值
治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心血管疾病死亡和病殘的總危險(xiǎn)?心血管疾病危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性, 在正常范圍并無(wú)最低閾, 應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度。
3、聯(lián)合治療
聯(lián)合治療有助于添加或補(bǔ)充藥理作用, 降低單一藥物劑量, 降低不良反應(yīng), 更好地保護(hù)靶器官, 提高依從性, 聯(lián)合用藥雖使藥物的治療成本增加, 但藥物聯(lián)合的效益可抵消處理單藥治療失敗的部分額外費(fèi)用, 且某些藥物的聯(lián)合, 如β受體阻滯劑或ACE1分別加上利尿劑, 實(shí)際上只增加少量費(fèi)用便能良好控制血壓, 故具有好的成本一效果比值?
WHO/ISH2000建議使用的一線降壓藥物是利尿劑?β受體阻滯劑?鈣通道阻滯劑(CCB)?ACEI?血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)5種, a腎上腺素能受體阻滯劑為二線降壓藥?
WHO/ISH1999 年主張合理的藥物聯(lián)合方案如下:利尿劑和β 受體阻滯劑;利尿劑和ACEI?ARB, β 受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑;鈣通道阻滯劑?ACEI和ARB, β 受體阻滯劑和α受體阻滯劑?
四、應(yīng)對(duì)高血壓的戰(zhàn)術(shù)
單純輕-中度的高血壓
治療單純輕-中度的高血壓, 選擇利尿劑或β 受體阻滯劑具有最好的成本-效果比值?由于各類一線藥物在降低單純高血壓患者的臨床終點(diǎn)事件方面差異并無(wú)顯著性, 控制血壓是治療的主要目標(biāo), 根據(jù)TOMHS試驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果,對(duì)于新診斷為單純輕-中度的高血壓, 起始治療選擇利尿劑或β 受體阻滯劑, 還是新型鈣通道阻滯劑或ACEI, 將節(jié)約大量成本?
高危人群的高血壓
高危人群的高血壓用價(jià)格較貴的ACEI?ARB?CCB, 因減少了并發(fā)癥的處理費(fèi)用, 實(shí)際上節(jié)約了總的成本, 還能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間, 其成本-效果比值優(yōu)于其他藥物?
老年人高血壓
老年人高血壓的特點(diǎn)是:外周血管阻力增高, 血管彈性減弱, 心輸出量降低, 心?腦?腎血流不足, 血漿腎素水平降低, 常有左心室肥厚, 易產(chǎn)生心律失常和中風(fēng)?此外, 老年人高血壓常伴有其他疾病如心絞痛?心律失常?失眠?動(dòng)脈粥樣硬化和阻塞性肺氣腫等?在藥物選擇前都必須充分考慮這些特殊因素以確保藥物的合理選用?
五、特殊患者的特殊待遇
高血壓合并心衰
選ACEI?利尿劑?β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用, 并用或不用地高辛治療心衰?ACEI:能緩解心室重塑, 防止心室擴(kuò)大, 能改善臨床癥狀, 需終生使用, 對(duì)不能耐受或有禁忌證者, 可用ARB；利尿劑:其治療目標(biāo)是消除癥狀和體液潴留的體征, 不應(yīng)單獨(dú)用, 一般和ACEI或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；β 受體阻滯劑:心衰患者心排血量降低, 激活交感神經(jīng)系統(tǒng), 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加使心衰進(jìn)一步加重, 而β受體阻滯劑的應(yīng)用可以打斷這一惡性循環(huán), 改善心衰?
高血壓合并冠心病
高血壓合并冠心病的臨床特點(diǎn)是急性心肌梗死發(fā)生率增加, 心肌梗死后的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥增加, 病死率上升?且控制血壓可緩解冠心病癥狀。β受體阻滯劑?鈣通道阻滯劑和ACEI對(duì)高血壓合并冠心病患者的治療獲益較大?
高血壓合并心絞痛
患者宜選用β 受體阻滯劑?ACEI, 且與鈣通道阻滯劑合用特別有效;急性心肌梗死患者以β 受體阻滯劑?鈣通道阻滯劑為首選?
六、知己——高血壓藥的短板
耐受性
藥物的耐受現(xiàn)象在用藥過程中是一個(gè)比較突出的問題?肼苯噠嗪?優(yōu)
降寧和神經(jīng)節(jié)阻斷藥耐受性快;胍乙啶較慢:利血平?可樂定耐受性少見;氫氯噻嗪無(wú)耐受性, 采用交替用藥可減少耐藥性發(fā)生?
服用量過大引起血壓驟降
人體的動(dòng)脈血壓是血液流向組織器官的動(dòng)力?對(duì)保障各組織器官所需要的血流量具有重要意義, 如血壓驟降導(dǎo)致全身各組織器官血供應(yīng)不足, 會(huì)使心?腦?肝?腎等重要器官因低氧而發(fā)生機(jī)能障礙, 甚至造成不良后果?
突然停藥引起血壓反跳
長(zhǎng)期服用降壓藥的高血壓患者, 如果突然停藥, 可使血壓反跳而引起一系列反應(yīng), 主要表現(xiàn)為血壓突然升高, 引起頭暈?頭痛?乏力?出汗等一系列癥狀, 有的患者還可因血壓驟升并發(fā)心血管痙攣?心肌梗死或腦血管意外而危及生命, 故長(zhǎng)期服用降壓藥的患者切忌突然停藥, 而應(yīng)逐漸減少藥量, 平衡過度, 以保證安全?
睡前服藥誘發(fā)腦血管意外
有些高血壓患者習(xí)慣睡前服藥1次, 殊不知睡前服藥1 ~ 2小時(shí)后可使血藥濃度達(dá)到最高峰值, 而此時(shí)機(jī)本身血壓也在下降, 可導(dǎo)致血壓大幅度下降, 從而誘發(fā)腦血栓形成,發(fā)生腦血管意外以及心絞痛和心肌梗死?
因此, 高血壓患者一定要按醫(yī)生囑咐的時(shí)間服藥, 根據(jù)心血管病的晝夜規(guī)律在24小時(shí)內(nèi)控制血壓.盡量選擇半衰期長(zhǎng)的制劑和緩釋劑或控釋劑等1天1次作用的藥物, 使血藥濃度盡量平穩(wěn)?
七、實(shí)戰(zhàn)技巧
糖尿病患者首選AＲB 或ACEI，當(dāng)AＲB 或ACEI 達(dá)到最大劑量仍不能控制血壓時(shí)，加用CCB 或噻嗪類抗高血壓藥物。臨床應(yīng)用過程中避免利尿劑和β 受體阻滯劑( 選擇性β 1 受體阻滯劑影響較小) 引起的糖代謝異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
腎病患者首選AＲB /ACEI，有效降低腎血管阻力，增加腎臟血流，減少尿蛋白排泄量，延緩腎臟病變且改善糖脂代謝。若腎功能顯著受損或產(chǎn)生大量蛋白尿，選用二氫吡啶類CCB，將噻嗪類利尿藥替換為袢利尿藥。
冠心病患者首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效CCB，抑制心肌收縮力，減慢心率，降壓同時(shí)可降低心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)。
心衰患者優(yōu)先選擇ACEI /AＲB 以及β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑進(jìn)行聯(lián)合治療。
高血壓是最易引起心、腦血管病發(fā)癥的因素，亦多出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥；高血壓已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一；我國(guó)人群高血壓率在不斷上升，已成為人群致死致殘的主要原因。
高血壓病人治療的目標(biāo)是將高血壓恢復(fù)至正?；蚶硐胨?，減少心血管事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。目前治療高血壓的藥物種類繁多，新的制劑不斷涌現(xiàn)，如何選擇既安全有效，又經(jīng)濟(jì)實(shí)用的藥物應(yīng)用于臨床，讓患者獲取最佳的治療效果，已成為藥物治療中的重要環(huán)節(jié)。總之，對(duì)于抗高血壓藥物的臨床應(yīng)用，應(yīng)選擇最佳的藥物治療方法，杜絕步合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)，真正做到使患者用藥安全、有效。
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