同時啟發(fā)了我對于物理治療底層邏輯和臨床思維更深刻的思考。
本篇文章，是在汲取專家醫(yī)生和臨床經(jīng)驗之余，分享一些從物理治療的角度對此案例做的一些“注腳”。
從問診到評估，從提出猜測到層層推斷，基于“關(guān)注功能、精準(zhǔn)治療”的底層邏輯，判斷物理治療在間歇性跛行診療中的可行性。
”
患者
SPINECARE
A先生，骨科醫(yī)生，65歲，活動自如，無任何既往病史，出現(xiàn)間歇性跛行后對他的生活產(chǎn)生困擾，2022年2月9日就診。
主訴
SPINECARE
右下肢間歇性跛行一月余
現(xiàn)病史
SPINECARE
2021年11月中旬
出現(xiàn)腰痛，伴臀部疼痛，無下肢放射，未予治療。
12月末
自覺腰痛好轉(zhuǎn)。
2022年1月3日
右腳腳趾出現(xiàn)異樣感。
1月6日
行核磁檢查。當(dāng)時拇伸肌力未見異常。
1月12日
行走200米時，出現(xiàn)跛行，自覺右側(cè)腓腸肌肌力下降。靜態(tài)時足背伸、拇背伸、小腿三頭肌肌力未見下降。后癥狀逐漸加重，來診時行走50米出現(xiàn)跛行，繼續(xù)行走未加重。查體時發(fā)現(xiàn)腹部肥胖，腰椎曲度過大，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性。仰臥位足背伸、趾背伸、足部跖屈肌力未見異常。
臨床推理
SPINECARE
查體無明顯陽性指針，優(yōu)先考慮負重肌群并結(jié)合患者自述后懷疑S1神經(jīng)卡壓?；颊邿o明顯疼痛，繼續(xù)行走后好轉(zhuǎn)說明問題更多可能發(fā)生在椎管外，保守治療應(yīng)該會有較好療效。
物理治療建議 根性問題神經(jīng)張力測試要完善，并且徒手肌力檢查換成功能測試會不會更準(zhǔn)確。
影像學(xué)檢查
SPINECARE
臨床推理
SPINECARE
患者間歇性跛行以小腿三頭肌和拇指屈肌為主，為S1神經(jīng)的支配區(qū)。S1神經(jīng)的行走根在L5S1的側(cè)隱窩，出口根在骶前孔。從MRI看（圖1）L5S1平面的椎管狹窄并不明顯。狹窄的位置位于L4L5平面。因此雖然有椎管狹窄的體征，但是和影像學(xué)不符合。L5S1平面并沒有看到明顯的神經(jīng)根卡壓，因此囑患者做薄層CT（圖2）。CT看可見右側(cè)L5S1側(cè)隱窩處略有狹窄，對S1神經(jīng)根有所干擾，但沒有卡壓。同時可見右側(cè)L5S1關(guān)節(jié)突不穩(wěn)定，追問患者的運動習(xí)慣平時喜歡打高爾夫球。
物理治療建議 影像學(xué)檢查很重要，物理治療師更注重徒手評估，通常最后會以影像學(xué)來印證診斷邏輯，這一點與骨科醫(yī)生會有區(qū)別。患者腰椎曲度過大，黃韌帶堆積，小關(guān)節(jié)不穩(wěn)，和平時長期姿勢及運動習(xí)慣有關(guān)。
病理分析
SPINECARE
該患者椎管狹窄和間歇性跛行二者無明顯因果關(guān)系，考慮間歇性跛行是其他位置的卡壓導(dǎo)致的神經(jīng)根供血不良，與側(cè)隱窩狹窄相關(guān)性較大。但是狹窄部位神經(jīng)根仍有逃逸空間，屬于不完全卡壓。對于神經(jīng)來說，單部位卡壓很少出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。因此可能在神經(jīng)走行的其他部位還有卡壓。再次查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)梨狀肌上緣出現(xiàn)明顯的條索和壓痛。
物理治療建議 雙卡或多卡雖然沒有被證實，但是臨床上常見。神經(jīng)干近端出現(xiàn)卡壓，會增加周圍神經(jīng)和神經(jīng)根通路遠端的敏感度。物理治療評估時要非常仔細。
治療思路
SPINECARE
針刺右側(cè)豎脊肌橫突間肌松解局部張力，同時手法松解腰大肌內(nèi)側(cè)束和梨狀肌，從前方減少造成腰椎曲度增大的異常應(yīng)力?；颊哌^于肥胖腹部前方的重力增大也會增加腰椎的曲度，所以囑咐患者節(jié)食減肥。目標(biāo)是改善腰椎曲度，減少黃韌帶堆積。
物理治療建議 第一步緩解癥狀，神經(jīng)問題考慮空間、營養(yǎng)和滑動。第二步提高主動負荷的能力。第三步通過功能訓(xùn)練調(diào)整患者平時的長期姿勢和運動習(xí)慣。
治療及療效
SPINECARE
手法處置
針刺豎脊肌
松解腰大肌梨狀肌
運動處置
卷腹?jié)L背
腰部抗阻后壓
平板訓(xùn)練
脊柱穩(wěn)定肌訓(xùn)練
治療效果
SPINECARE
從2月9日開始治療，癥狀有所減輕，每周兩次，4次治療后改為一周一次。走路距離逐漸延長，從第7次開始減肥（2月17日開始）。一個月體重減輕4公斤。從3月15日開始走路距離明顯增加，可以行走400-500米。3月31日經(jīng)過10次治療后，可以行走2公里，無明顯跛行和無力。隨訪至今（4月9日）。
總結(jié)
SPINECARE
“持續(xù)性進行性加重的間歇性跛行可能已經(jīng)存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，反之90%的患者都能通過保守治療取得較好的療效。對于神經(jīng)性跛行來說，壓力減小1%，癥狀減小99%。”
由此可見，柳教授和關(guān)玲主任沒有對癥狀本身做處理，而是通過筋膜血供，功能負荷去做一些干預(yù)，取得了很好效果。
????? 思考
不論是醫(yī)生還是物理治療師，總是會遇到形形色色的臨床案例，每一個案例對我們來說都是值得沉下心去細細拆解和研究的可貴素材。因為針對每個案例，其實能夠達到治療目的方法不止一種。
如果要成為一名合格的乃至優(yōu)秀的物理治療師，更是需要長時間的刻意練習(xí)，強化物理治療的底層邏輯，通過抽絲剝繭的評估和推理做支撐，精確推理出治療思路，為患者找到治療方案的最優(yōu)解。
