經(jīng)方常見疾病治癥：心下痞硬
【治病策略】
所謂心下痞硬，是治心窩部位脹滿而硬的狀態(tài)。
【辯證治則】
1、厚樸三物湯：
（1）臍底、臍周堅如龜甲，按而胸內(nèi)應之，覺嘔惡，噫氣者，即為厚樸三物湯證。
（2）胸腹?jié)M，結實，或痛閉者，或頭痛百藥不效者，或胸腹?jié)M，心下痛，大便不通者，或心下滿痛，吐水者，皆可投本方治之。
2、吳茱萸湯：自覺冷氣聚于心下，沖于胸脅、逆滿、干嘔、或吐涎沫，頭項強痛，手足逆冷者，吳茱萸湯之證也。 故其腹狀可見胸滿、心下痞硬、脅下攣急(兩章門之行上下攣急)，右小腹結聚、按之疼痛等證。稍感冷，或天欲雨時，即感或腹?jié)M、或氣上沖而頸項強、額頭重、或頭痛劇者，噫氣吐涎，或平素吞酸，吐酸、嘈雜等。此皆下焦寒冷而致沖逆，不可誤投解表之劑。
3、辛苦除痞，咸辛除滯，甘咸除燥，酸甘除痙，酸苦除煩。
4、（1）都是心下硬痛。大陷胸湯是一路直的痛到關元，而大陷胸丸的痛是往上走的，所以要用丸劑將痛推下去。
（2）如果病人有壯熱，像乳癱、肺癌到末期的時候，肺里面長東西，有壯熱的時候用大陷胸湯，無太熱的時候用大陷胸丸。
（3）凡結胸有熱者，用大陷胸湯下之；其無熱者，宜用大陷胸丸下之。
5、（1）臉是黑的、心下痞硬，肚子大或者腹水，胃口好，還是想吃東西，木防己湯；
（2）如果是暗黃的腹水，心下痞硬，不是黑，是肝硬化跟肝癌。
6、稻葉克關于心下痞硬：
（1）凡上沖急迫，“心下痞硬者，桂枝人參湯證也。
（2）或僅心下痞硬、胸中痹而時時急痛，小便不利者，人參湯也。”
（3）或胸下實滿、心下痞硬，四逆散證也。
（4）或胸下結聚、心下痞硬，按之覺腹底有冷氣者，附子湯證也。
（5）或大便閉，心下痞硬，且心下臍上之間實，按之痛甚者，調(diào)胃承氣湯證也。
（6）或心煩吐下、心下痞硬者，干姜黃芩黃連人參湯證也。
（7）或腹中雷鳴、心下痞硬者，半夏瀉心湯證也。
（8）或便秘、浮腫、心下痞硬、雷鳴者，桃花人參湯證也。
（9）或心胸膨脹、便閉、心下痞而硬滿者，大陷胸丸證也。
（10）或腹拘攣急迫，心下痞硬實滿者，甘遂半夏湯證也。
（11）心下痞堅、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己去石膏加茯苓芒硝湯（加蒼術）。
7、傷寒發(fā)熱，汗出不解，反心下痞、按之硬，嘔吐下利，似結熱。熱結者不當見嘔，亦不應下利，今見此二證者，乃因邪熱迫于胃口，水飲趨于胃中。所以盡管下利，仍用大柴胡湯，以瀉其內(nèi)外之邪熱。
8、（1）胸下左右，心下或胸下之傍皆實滿，猶大柴胡湯之腹證；胸滿而實，逆滿，苦痛亦甚。心下痞硬者，多屬四逆散證。這兩種情況通常都伴有他癥。
（2）胸脅苦滿，脅下攣急者，亦屬四逆散腹證。柴胡、枳實解胸脅之痞滿，芍藥甘草和胸腹之拘攣
A、兼有動氣者，加牡蠣；
B、兼有疝氣者加劉寄奴。
9、心下痞硬，邪氣未去，下利但是沒有腸鳴，可按其心下，覺欲嘔者，即為甘草瀉心湯證。
10、心下痞鞭而滿，引脅下痛，心下脅下等處，以指按之，稍觸即驚懼而痛，或咳則脅腹引痛，或動身舉手，則應之而游動疼痛，或呼吸急迫而痛，皆屬十棗湯癥。
11、心下悸且痞硬、結聚于胸下兩傍者，定神按之，自覺暗然有冷氣，或腹拘攣、小便不利，或時腹痛，此皆屬附子湯證。
12、上腹部包塊，多由胃部病變所致。若癥見胃脘部結硬如雞子大，咽中發(fā)嗆，食納減少，二便如常，無明顯消瘦者，臨床相關檢査確不宜手術治療的，可用枳術湯治療。取其“心下堅”之意。
13、（1）四逆散證多有心窩部硬如有物堵塞、胸脅苦滿、腹直肌繃緊凸出。
（2）四逆散也可用于膽石癥、胃炎、胃酸過多、胃下垂等疾病。
（3）四逆散加夏枯草10.0克、栝蔞根3.0克、貝母2.0克，還可用于治療瘰疬。
（4）四逆散加鱉甲、茯苓、大棗、生姜謂解勞散，可用于治療肺結核、膽囊炎等。
14、賁門（劍突下）：
（1）偏熱為小結胸證：小陷胸湯，正心下按之痛?？杉予讓?，為了保持大便通暢（黃連一兩?半夏半升?栝蔞實大者一枚）
（2）偏寒為胸痹：栝蔞薤白半夏湯（栝蔞實一枚 薤白三兩 半夏半斤 白酒一斗）。
15、（1）心窩部、胃睆的地方很硬而悸動，不渴，心悸，茯苓杏仁甘草湯。
（2）胃腸弱而消瘦的人，臍上部位出現(xiàn)悸動，古稱水分悸動，心下胃的地方動悸，茯苓桂枝甘草大棗湯、五苓散。
（3）脅下脹滿、咳嗽會痛，水在肝，小柴胡湯，重用半夏。
（4）身重、短氣，水在脾，桂枝湯加白術、茯苓。
【辯證比較】
1、（1）旋覆代赭湯：心下痞硬，常噫氣，大便硬，或反胃，或噦逆，或噎食等。
（2）旋覆代赭湯治反胃噎食，氣逆不降者，神效。
（3）生姜瀉心湯：為肋下有氣而致下利。
2、（1）人參湯：胸中痞，心下按之硬，胸腹或腰腳冷，小便頻數(shù)，大便下利，或鶩溏(不成形之便)，或心腹痛、或胸痹、或喜唾，胸中心下不適者，乃人參湯證。此乃中焦寒冷，胃上之寒飲不散，胃陽衰而腐磨無力，因致胸中，心下之患。故霍亂、吐瀉而不渴之類，均因脾胃運化無力，應以見證對察之。
（2）此證雖以心下痞硬為主，然腹狀同大柴胡湯等證不同。雖無力而脹滿，但按之不引痛，臍下益覺無力。
3、（1）寒實結胸為膿胸或肺膿瘍，三物小白散可以排除膿毒；
（2）結胸證為心下鞭滿而痛，痞則按之不鞭而濡。
（3）如心下痞鞭滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗不出惡寒者，為胸膜間有水毒，犯胃則嘔，迫肺則短氣，故以十棗湯峻攻其水。
（4）結胸則以大陷胸湯、小陷胸湯。心下痞則用「瀉心湯」?！笧a心湯」有生姜、附子、甘草、半夏等之分別，各有主治證之不同。
（5）誤下而邪陷下焦者，宜赤石脂禹余糧湯。
（6）誤犯吐下，重則成「痿」，輕則以旋覆代赭湯。
4、虛與實：
（1）心下痞軟：心下、從劍突下至臍上之間，按之濡弱空而無物，若按之腹底，則郁悶不可奈。如果心胸煩躁，此為虛煩。方如梔子豉湯、大黃黃連瀉心湯。
（2）若按之必硬，或痛者，皆實邪致煩，其治法或柴胡輩，或調(diào)胃承氣湯；其劇者，大陷胸湯，或瀉心輩；大率實邪在脅下、心下者，以其實證表現(xiàn)為依據(jù)。
5、（1）心下痞硬，其人常噫氣，大便硬，或反胃，或噦逆，或噎食等，為旋覆代赭湯證。
（2）旋覆代赭湯對嘔吐諸證，大便秘結者有效。故婦人妊娠惡阻，亦可斟酌應用本方。
（3）生姜瀉心湯證，為肋下有氣而致下利者，旋覆代赭湯水氣泛濫、噫氣不除，非胃氣不和，而為有伏邪也，所以用用赭石，蓋即為此。
6、 桂枝湯加減：
（1）腹拘急時痛者，加芍藥湯（桂枝加芍藥湯）；
（2）大實痛者，加大黃湯（桂枝加大黃湯）；
（3）拘緊甚而急痛者，用小建中湯；
（4）心下痞硬拘攣者，加芍藥生姜人參湯（桂枝加芍藥生姜人參新加湯）；
（5）渴而口干者，加瓜蔞根湯，栝蔞桂枝湯；
（6）若腹反不拘攣、按之松軟，胸滿心煩者，去芍藥湯（桂枝去芍藥湯）；
（7）若心下滿、小便不利，去桂加苓術湯(《醫(yī)宗金鑒》作“去芍藥”)（桂枝去桂加茯苓白術湯）
7、都是一樣肚子好像腹大巨如盤：
（1）枳術湯胃很不舒服，胃難過；所以枳術湯是治療胃。
（2）桂甘姜棗麻辛附子湯，桂枝、甘草、生姜、大棗，麻黃附子細辛胃沒有不舒服。桂甘姜棗麻辛附子湯是治療陽氣讓它循環(huán)。
（3）心下如復杯，腹?jié)M見青筋者，甘遂半夏湯證。
8、（1）半夏瀉心湯：心下痞滿，按之硬而不痛，嘔而腸鳴。 其腸鳴有如雷聲，且響且行，故又叫雷鳴。雷鳴為熱邪激動其水氣，多從胸中到中脘臍上之間，腸鳴痞痛，繼而大便瀉下，謂之熱瀉。
（2）附子粳米湯：下脘以下，繞臍周及脅下、腰間，雷鳴且痛，或嘔或瀉，此屬寒疝。必腹中腰間覺有冷氣，且無心下痞硬，是其特征。
（3）桂甘姜棗麻辛附子湯：見心下痞硬，水氣轉(zhuǎn)鳴。但其證不嘔不利，似有水氣而非有水氣，為冷氣游走所致。
9、厚樸大黃湯與小承氣湯藥味相同，僅只分量有差耳：
（1）厚樸大黃湯以厚樸為君，枳實為臣，佐以大黃，故以治胸滿為主，不主疏滌。
（2）小承氣湯以大黃為君，枳實為臣，厚樸為佐，故其以治大便硬或大便不通為主。腹證則見腹微滿，心下硬。
10、（1）青筋暴露者，心下堅滿者，甘遂半夏湯；心下不堅滿，大黃甘遂湯證。
（2）有腹脹滿而無青筋暴露，但心下堅滿者，亦屬甘遂半夏湯證。此堅滿為留飲，如之血結所致而成。
11、（1）安中散：用于偏虛之慢性胃脘痙攣性疼痛。本方主要用于神經(jīng)性胃痛（胃神經(jīng)癥）、胃潰瘍、十二指腸潰爛、胃酸過多癥(疼痛)、胃下垂癥、慢性胃炎等；亦可用于幽門狹窄、胃腫瘤、婦女之血氣刺痛（兼有郁血之神經(jīng)性疼痛)、痛經(jīng)、惡阻、癔病等。
（2）四逆散：心下部疼痛，心下急。
（3）大柴胡湯：心下部疼痛，實證之胸脅苦滿。
（4）柴胡桂枝湯：心下痛，腹壁緊張。
（5）芍藥甘草湯：腹痛，腹肌拘攣。
（6）堅中湯：心下痛，腹肌緊張，嘔吐。
（7）良枳湯：心下痛，心下微硬，痙孿性疼痛。
（8）茯苓桂枝甘草大棗湯：心下痛，臍旁動氣為特征。
（9）丁香茯苓湯：心下痛，重度虛證。
12、旋覆代赭湯證與生姜瀉心湯證相似。旋覆代赭湯對患者虛弱，便秘者佳。但亦可用于下利。用生姜瀉心湯胸悶（堵）、噯氣不解時，首先考慮旋覆花代赭石湯至為必要。
13、傷寒，用麻黃湯發(fā)汗之后：
（1）不解：
A、蒸蒸發(fā)熱者，是調(diào)胃承氣湯。
B、心下痞硬，協(xié)熱而利：
a、沒有嘔，桂枝人參湯。
b、有嘔，大柴胡湯。
C、脅下痞硬，嘔而發(fā)熱，沒有下利，小柴胡湯。
（2）表解：
A、心下痞硬、下利，生姜瀉心湯。
14、木防己湯之腹證，與半夏瀉心湯、小柴胡湯等不同，腹部上方為全體脹滿而堅硬感，也可見到肝臟腫大。
【經(jīng)典回顧】
《傷寒》：
1、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞭者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，脈弦，五六日譫語不止，當刺期門。
2、太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞鞭滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。
3、傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。
4、傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非熱結，但以胃中虛，客氣上結，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。
5、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞭。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者，當利其小便。
6、傷寒八九日，吐下后，虛煩，心下痞鞭，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，復發(fā)汗，脈甚微，經(jīng)脈動惕者，久而成痿。
7、傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。
8、太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人參湯主之。
9、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞鞭，嘔吐而不利者，大柴胡湯主之。
《金匱》：
1、膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之。
2、胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外臺》云：治嘔心下痞硬者）
3、其脈數(shù)而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數(shù)弦者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
4、水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫，欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。
5、師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴，相逐氣轉(zhuǎn)，膀胱營衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，桂甘姜棗麻辛附子湯主之。
6、心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。
7、下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
8、病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
9、師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。
