來源：禾醫(yī)助APP
作者：云南省一院孫丹雄
2018年，第二版肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識發(fā)布了，里面有很多精華內(nèi)容，但是，看完后發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的處理，不是一部專家共識能講得清楚的，結(jié)合臨床，會看胸部CT，才是肺結(jié)節(jié)處理的關(guān)鍵和重點。
臨床中，不能照搬指南和專家共識，下面分享一下專家共識的精華內(nèi)容，結(jié)合CT圖片說說肺結(jié)節(jié)的處理。
肺結(jié)節(jié)的定義：影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。
肺結(jié)節(jié)合并胸腔積液就不是肺結(jié)節(jié)？
我覺得專家共識的意思是：肺結(jié)節(jié)合并胸腔積液等，不在本共識的討論范圍之內(nèi)。
數(shù)量分類：
孤立性：單個病灶
多發(fā)性：2個及以上的病灶
病灶大小分類：
直徑<5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，在基層醫(yī)院管理，因為肺癌的可能性很??；
直徑為5～lOmm者定義為小結(jié)節(jié)，可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院管理；
10～30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的專家診治。
密度分類：
(1)實性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；
(2)亞實性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)。
亞實性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)(mGGN)，后者也稱部分實性結(jié)節(jié)。
肺癌高危人群（專家共識的精華）：
年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：
(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；
(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；
(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；
(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。
推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查(結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描)，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征。
薄層(≤lmm層厚)的胸部CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。
目前尚無特異性生物學標志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷。
胃泌素釋放肽前體(Pro—GRP)；神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)；癌胚抗原(CEA)；細胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)；鱗狀細胞癌抗原(SCC)，上述腫瘤標志物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。
派克CT（PET-CT）
直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)：有助于鑒別良性或惡性。標準化攝取值(SUV)>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。
實性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)：鑒別診斷無明顯優(yōu)勢。
純磨玻璃結(jié)節(jié)：無論大小，都無明顯優(yōu)勢。
動態(tài)增強CT
5～40mm非鈣化肺部病變：增強>15HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98％和58％。
直徑>8mm的實性肺結(jié)節(jié)：增強CT掃描顯示增強>15HU，惡性結(jié)節(jié)的可能性大。
純磨玻璃、≤8mm的肺結(jié)節(jié)：一般不推薦增強掃描，價值有限。
肺活檢
常規(guī)氣管鏡檢查、自熒光氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲引導下肺活檢術(shù)、虛擬導航氣管鏡、電磁導航氣管鏡、經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)，根據(jù)情況選擇。
惡性結(jié)節(jié)評估
1.肺結(jié)節(jié)體積增大，惡性可能性越大；
2.大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形；
3.惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征(或稱棘狀突起)，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；
良性肺結(jié)節(jié)，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；
4.磨玻璃：<5mm的純磨玻璃常提示不典型腺瘤樣增生；
實性成分超過50％常提示惡性可能；
持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向。
5.支氣管：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。
隨訪很重要！
變化快提示良性：
短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯；或者病灶迅速變大，倍增時間<15天，反而提示良性，因為腫瘤幾乎不會短期出現(xiàn)很明顯的變化，一般只有肺炎才會迅速變化。
對于實性結(jié)節(jié)，變化很慢，比如2年以上仍然穩(wěn)定，也提示良性。
磨玻璃，即使變化很慢，也要警惕肺癌。
肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：
(1)直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；
(2)病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；
(3)病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；
(4)血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；
(5)出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。
孤立性肺結(jié)節(jié)的處理
現(xiàn)實病例如何處理？
多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評估與處理原則
這個很考技術(shù)，必須會處理孤立性結(jié)節(jié)，才會處理多發(fā)結(jié)節(jié)，因為多發(fā)結(jié)節(jié)要對每個結(jié)節(jié)進行評估。
1.假如肺部有多個結(jié)節(jié)，評估后，某一個結(jié)節(jié)很像肺癌，但是其他結(jié)節(jié)考慮炎癥，這個時候除非有明確的證據(jù)證明其他結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移，要不然，必須對那一個很像肺癌的結(jié)節(jié)進行隨訪，或者手術(shù)切除。
2.多發(fā)磨玻璃，至少有一個病灶在5~10mm之間，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪。
3.派克CT有一定價值。
4.一般認為>10個彌漫性結(jié)節(jié)，考慮炎癥，或者轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。
現(xiàn)實病例舉例說明
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好多沒有時間看，但又舍不得刪除
幸好，不是買來不看的書
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