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作者：朝家睦

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

在2011年指南之前的既往指南，包括NCEP ATPIII、2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南，均給出“血脂合適水平”的建議。由于國(guó)內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患有CVD的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目，僅僅依靠血脂化驗(yàn)并不能真實(shí)反映被檢者的血脂健康水平。故應(yīng)根據(jù)CVD發(fā)病的綜合危險(xiǎn)決定血脂干預(yù)的強(qiáng)度。

因此，2011年指南取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略，并推薦SCORE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估10年間首次致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件，納入的評(píng)估指標(biāo)包括年齡、性別、吸煙、收縮壓和總膽固醇。

此次ESC的新指南，同樣強(qiáng)調(diào)ASCVD是多危險(xiǎn)因素的產(chǎn)物，防治CVD應(yīng)針對(duì)其總體心血管風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)越高，行動(dòng)強(qiáng)度越大（the higher the risk, the more intense the action should be）。

基于大規(guī)模有代表性的歐洲隊(duì)列研究證據(jù)，且由于SCORE評(píng)分更易于根據(jù)不同人群（種族/國(guó)家）進(jìn)行校正，所以，新指南仍然推薦使用SCORE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則是，對(duì)于確診的CVD、T1DM或T2DM、CKD患者，自動(dòng)歸于極高?；蚋呶?，無(wú)需再使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)于所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)；而對(duì)于其他人群，則使用SCORE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。詳見(jiàn)下表：

正是基于這樣的風(fēng)險(xiǎn)分層，結(jié)合LDL-C水平，指南給予了相應(yīng)的干預(yù)措施：

LDL-C的治療靶標(biāo)及目標(biāo)值

此前，2011年指南認(rèn)為，CVD防治干預(yù)靶點(diǎn)多樣，LDL-C是首要干預(yù)靶點(diǎn)（I,A）；若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將總膽固醇（TC）作為治療靶點(diǎn)（Ⅱa,A）。

指南還認(rèn)為，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）和載脂蛋白B（apoB）也是應(yīng)考慮在內(nèi)的調(diào)脂目標(biāo)，對(duì)于合并混合型血脂異常、糖尿病、代謝綜合征或慢性腎臟病的患者尤應(yīng)如此（Ⅱa,B），將non-HDL-C和apoB列為次要目標(biāo)。同時(shí)，基于如何有效升高HDL-C及其治療目標(biāo)值均不明確，2011年指南不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)。

此次，新指南同樣認(rèn)為，LDL-C是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的首要靶標(biāo)，大量證據(jù)強(qiáng)調(diào)了降低LDL-C對(duì)防治CVD的重要作用。至于LDL-C的目標(biāo)值，新指南專家組認(rèn)為，僅僅根據(jù)RCT研究的結(jié)果或限制目前關(guān)于CV防治的可能性的潛在提示；應(yīng)該協(xié)調(diào)來(lái)自不同方法得出的多種結(jié)果，這將有助于理解CVD潛在的原因和預(yù)防方法。

新指南認(rèn)為，LDL-C降低越多，心血管風(fēng)險(xiǎn)下降越多。不同于2013 AHA/ACC指南的取消LDL-C目標(biāo)值，新指南認(rèn)為，每個(gè)個(gè)體LDL-C對(duì)飲食及藥物治療的反應(yīng)性不同，總的心血管風(fēng)險(xiǎn)必須個(gè)體化，這就需要設(shè)定具體的目標(biāo)值，同時(shí)也可幫助醫(yī)生和患者之間的交流。

因此，新指南專家組推薦，針對(duì)血脂管理應(yīng)設(shè)定目標(biāo)值，且該目標(biāo)值應(yīng)基于總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。只要患者屬于極高危，則LDL-C應(yīng)盡可能的降低。

附：新指南推薦目標(biāo)值詳見(jiàn)下表