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分離性障礙以記憶、思維、身份、情感、感覺、知覺等成分正常整合過程中出現(xiàn)非自主擾亂或中斷為特征。國內(nèi)精神科就診人群中，分離性障礙所占比例高于一般人群，危害性大。國內(nèi)1項大型流行病學研究應用分離體驗量表評估了423例住院患者、304例門診患者和618名工廠工人，結(jié)果顯示在門診患者中可識別出病理性分離障礙患者，但在一般性人群中相對罕見，而病理性分離在創(chuàng)傷人群中更為常見^[1]。Yu等^[2]的研究顯示精神分裂癥與分離性障礙存在較高的共病率，驗證了以上結(jié)論。

ICD-11精神與行為障礙（草案）（以下簡稱ICD-11）與DSM-5有關分離性障礙的診斷標準一致性較高，僅稍存在差異。如相對于ICD-11，DSM-5將分離性障礙診斷類別進行了簡化，僅列出分離性身份障礙、分離性遺忘、人格解體與現(xiàn)實解體、其他注明的分離性障礙以及未注明的分離性障礙。分離性身份障礙在DSM-5中涉及疾病范圍廣，包含ICD-11中附體出神障礙及復雜性分離闖入障礙；此外DSM-5將出神障礙歸類入其他注明的分離性障礙。

相對于ICD-10，ICD-11在分離性障礙診斷上有較大調(diào)整。首先，在ICD-10診斷系統(tǒng)中，分離性障礙曾被稱為分離轉(zhuǎn)換性障礙，位于神經(jīng)癥性、應激相關的及軀體形式障礙章節(jié)中。ICD-11不再納入轉(zhuǎn)換障礙,原因如下：（1）轉(zhuǎn)換障礙僅基于精神分析的概念，該概念目前僅是眾多未得到驗證的諸多病因假說之一；（2）非精神科醫(yī)生未廣泛接受這一概念；（3）患者通常無法接受這個診斷；（4）該障礙應該從腦及精神2個層面來理解，而不是僅從其中某一個方面來闡述；（5）需同時滿足心因性病因及排除詐病，臨床實踐中操作難度大，因此ICD-11工作組建議摒棄轉(zhuǎn)換性障礙概念^[3]。第二，ICD-10的分離轉(zhuǎn)換性障礙范疇較局限，主要指部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、即刻感覺及身體運動控制4個方面的正常整合。ICD-11則擴展到包括記憶、思想、身份、情感、感覺、知覺、行為或身體控制等多個方面。第三，在分離性障礙分類方面，ICD-11也做出了諸多調(diào)整：（1）ICD-10中分離性運動障礙、分離性抽搐、分離性感覺麻木和感覺缺失、分離性木僵屬于獨立診斷，而ICD-11中將這4種分離性障礙合并為分離性神經(jīng)癥狀障礙；（2）刪除混合性分離轉(zhuǎn)換障礙部分；（3）刪除剛?cè)℅anser）綜合征；（4）刪除見于童年和青少年的短暫的分離轉(zhuǎn)換性障礙。第四，值得一提的是，ICD-10分離轉(zhuǎn)換性障礙各亞型未提出功能性損害標準，而國外研究顯示分離性障礙患者精神癥狀豐富且長期社會功能受損^[4,5]。因此ICD-11分離性障礙各診斷分類的診斷要點均強調(diào)所引起癥狀足夠嚴重，嚴重損害個人、家庭、社會、教育、職業(yè)及其他重要領域功能。

下面探討ICD-11分離性障礙各亞診斷的變化。

一、分離性神經(jīng)癥狀障礙(dissociative neurological symptom disorder)

有一類就診于綜合醫(yī)院的患者以運動障礙、感覺障礙、抽搐、木僵等神經(jīng)癥狀為主訴，但其癥狀與神經(jīng)解剖特征不相符，神經(jīng)科醫(yī)生多不予干預，認為隨著時間可以自愈。但縱向研究顯示這些分離性神經(jīng)癥狀會持續(xù)多年，嚴重影響患者的社會功能^[6,7]。ICD-10將這些癥狀歸因于個體不愉快矛盾沖突，而分離性神經(jīng)癥狀障礙并非都有創(chuàng)傷經(jīng)歷等心理應激，一部分慢性疼痛、外傷患者也可表現(xiàn)出分離性運動障礙等癥狀^[6]，因此ICD-11專家組不再強調(diào)個體不愉快矛盾沖突與神經(jīng)癥狀的因果關系，同時為了提高ICD-11臨床實用性并簡化診斷流程，ICD-11將具有此類特征的患者診斷為分離性神經(jīng)癥狀障礙。

二、分離性遺忘（dissociative amnesia）

ICD-10的分離性遺忘診斷僅需滿足:（1）對于具有創(chuàng)傷或應激性質(zhì)的近期事件存在部分或完全性遺忘；（2）不存在腦器質(zhì)性障礙。ICD-11在此基礎上指出，在其他分離性障礙(如分離性身份障礙)或其他精神障礙(如復雜性創(chuàng)傷后應激障礙)疾病中所表現(xiàn)出的記憶缺失不可再診斷為分離性遺忘。ICD-10一般性描述中指出分離性遺忘極少數(shù)情況下可出現(xiàn)漫游，臨床研究中僅有少數(shù)個案報道^[8,9]，并無大規(guī)模研究；分離性遺忘患者如出現(xiàn)漫游表現(xiàn)則應將其歸類為分離性漫游。但臨床中很少應用分離性漫游診斷。為提高ICD臨床診斷適用性，ICD-11不再應用分離性漫游診斷，漫游以標注的形式存在于分離性遺忘診斷中，即診斷分離性遺忘，須注明是否伴有漫游。

三、人格解體與現(xiàn)實解體障礙（depersonalization-derealization disorder）

ICD-10中人格解體與現(xiàn)實解體障礙歸類于其他神經(jīng)癥性障礙，而ICD-11將其歸類為分離性障礙。已有研究證實人格解體患病群體與現(xiàn)實解體患病群體在人口學特征、疾病特征及共病方面無顯著性差異^[10]，因此ICD-11建議將兩者合并診斷。人格解體與現(xiàn)實解體障礙癥狀也可見于其他類型分離性障礙(分離性身份障礙)，但該障礙更強調(diào)不真實感等感知覺表現(xiàn)。

四、出神障礙與附體出神障礙（trance disorder, possession trance disorder）

ICD-10出神與附體出神障礙作為一個診斷存在，敘述較為籠統(tǒng)，臨床適用性差。ICD-11分別敘述出神障礙及附體出神障礙診斷要點，使臨床醫(yī)生應用ICD-11診斷該疾病時有據(jù)可依。出神障礙與附體出神障礙臨床特征差異明顯，出神障礙患者通常表現(xiàn)出重復一系列局限運動、姿勢、發(fā)音等相對簡單的行為，這些行為通常自主發(fā)生，不受個體控制，也非為外界力量所控制；附體出神障礙患者則常表現(xiàn)為一些列更為復雜的行為，這些行為由某些神、力量、靈體等所控制。

五、復雜性分離闖入障礙(complex dissociative intrusion disorder)

ICD-10無復雜性分離闖入障礙的診斷，ICD-11首次將其作為獨立診斷單元納入。該診斷類型在DSM-5其他規(guī)定的分離性障礙章節(jié)中有所描述。復雜性分離闖入障礙臨床特征如下：（1）擁有2種或2種以上整合不良的分離身份，每種分離性身份均有其特有的經(jīng)歷、感知、構想等；（2）優(yōu)勢身份持續(xù)而頻繁地闖入其他分離性身份的某些成分，即使這些身份不能完全控制個體的意識或行為；（3）闖入癥狀多為不愉快的，此時個體可能會、也可能不會意識到闖入癥狀與其他分離性身份有關；（4）闖入癥狀可能與創(chuàng)傷經(jīng)歷再現(xiàn)有關；（5）復發(fā)性分離闖入障礙通常與嚴重或慢性創(chuàng)傷性事件有關。復雜性分離闖入障礙與分離性身份障礙鑒別診斷難度高，爭議性大，ICD-11提出如下鑒別要點：（1）復雜性分離闖入障礙患者不同身份間不會發(fā)生完全地切換；（2）分離性身份障礙患者不同身份間反復發(fā)生完全徹底地切換。另外，闖入性癥狀也可見于創(chuàng)傷后應激障礙，應注意鑒別：創(chuàng)傷后應激障礙闖入性癥狀僅發(fā)生于創(chuàng)傷再體驗過程中，其與創(chuàng)傷經(jīng)歷密切關聯(lián)；復雜性創(chuàng)傷闖入癥狀則與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關。

六、分離性身份障礙(dissociative identity disorder)

長期以來，分離性身份障礙一直被精神病學家視為爭議性診斷。分離性身份障礙很少單獨存在，通常與創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁障礙、強迫障礙等精神疾病共病，其原因可能與創(chuàng)傷效應多樣性有關。國外研究顯示分離性身份障礙在精神科臨床極為常見，約1%就診于精神科急診室的人群符合分離性身份障礙診斷標準^[11]。分離性身份障礙在ICD-10診斷系統(tǒng)中使用多重人格障礙的診斷，位于其他分離轉(zhuǎn)換性障礙的框架下，僅對多重人格障礙特征進行了粗略描述，未詳細列出診斷要點及鑒別診斷。ICD-11應用分離性身份障礙的概念，并將其作為獨立的診斷單元。ICD-11分離性身份障礙的診斷要點:（1）2種或更多的未充分整合的分離性身份，每種身份具有其特征性的經(jīng)歷、感知、構想等；（2）至少有2種身份相對完善，每種身份均有一套獨立的感覺、情感、思維、記憶和行為；（3）癥狀不能更好地由其他精神行為障礙所解釋；（4）癥狀足夠嚴重可嚴重損害個體、家庭、社會、教育、職業(yè)及其他領域功能。分離性身份障礙鑒別診斷方面，ICD-11對ICD-10進行了完善：出神附體障礙患者也可出現(xiàn)分離性身份掌控意識的情形，但患者認為這種情形由外部附體力量所致；創(chuàng)傷后應激障礙患者在再體驗癥狀發(fā)作時也可出現(xiàn)分離性身份障礙表現(xiàn)，但癥狀僅在再體驗癥狀發(fā)作時才發(fā)生。

總之，WHO工作組希望通過ICD-11的臨床應用，提高分離性障礙診斷的臨床實用性并簡化診斷流程。