劉渡舟教授醫(yī)案：
李某，男，52歲。患糖尿病，口渴多飲，飲后復(fù)渴，似有水不解渴之感。尿糖陽(yáng)性，血糖超出正常范圍。其人渴而能飲，但食物并不為多，大便亦不秘結(jié)。問(wèn)其小便則黃赤而利，然同飲入之水量比則少。脈來(lái)軟大，舌紅無(wú)苔。
辨證：為肺胃熱盛而氣陰兩傷之證。此病當(dāng)屬“上消”。治以清上中之熱而滋氣陰之虛為宜。處方：生石膏40g，知母10g，甘草6g，粳米一大撮，人參10g，花粉10g。此方共服五劑，則口渴大減，體力與精神均有好轉(zhuǎn)。化驗(yàn)血糖與尿糖，程度減輕。轉(zhuǎn)方用沙參12g，麥冬30g，花粉10g，太子參15g，甘草6g，知母6g。此方服10余劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，后以丸藥?kù)柟摊熜А＃ā秱撌闹v》）
我們先不看是什么西醫(yī)疾病，要看具體的癥狀表現(xiàn)。
本案的主要癥狀：口渴、喜飲、小便黃赤、脈大、舌紅，能看出是里熱證的陽(yáng)明病。陽(yáng)明病又分為無(wú)形之熱和有形之熱，也就是陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證。劉渡舟教授問(wèn)其二便，大便亦不秘結(jié)，除外了有形之熱的陽(yáng)明腑實(shí)證，說(shuō)明是一個(gè)無(wú)形之熱的陽(yáng)明經(jīng)證。本案一個(gè)突出的癥狀表現(xiàn)是口渴多飲，飲后復(fù)渴，似有水不解渴之感，是口大渴。同時(shí)飲水多而小便利、小便同飲入之水量比相對(duì)少，說(shuō)明津液被熱邪所耗傷，也除外了飲一斗小便一斗的陽(yáng)虛或水飲內(nèi)停的口渴。
本案在里熱的基礎(chǔ)上，見(jiàn)到口大渴、脈軟，說(shuō)明是無(wú)形熱盛的同時(shí)伴有津氣兩傷，所以是白虎加人參湯，而不是白虎湯。最終劉渡舟教授開(kāi)了一個(gè)白虎加人參湯，加了花粉10g來(lái)清熱益氣生津以止渴。
經(jīng)常有人為問(wèn)，在很多陽(yáng)明病的醫(yī)案中，患者有口渴的癥狀，只是給予白虎湯，并無(wú)人參，亦獲痊愈。是否說(shuō)明，白虎加人參湯證，給予白虎湯亦可治療？
我們要明白二者之間的鑒別，里實(shí)熱證的陽(yáng)明病，或多或少都會(huì)傷津耗氣，假若傷津耗氣的程度不重，只是用白虎湯去清熱，熱去則津氣不再耗傷，耗傷的津氣也能逐漸恢復(fù)，同時(shí)白虎湯中的粳米、甘草也有一定的健胃生津作用。白虎湯證的基礎(chǔ)上見(jiàn)到口大渴（津氣兩傷的明顯），注意不是一般的口渴，而是大渴。此時(shí)只是清熱，不加人參，不去健胃益氣生津的話(huà)，津氣是不能生成的。所以白虎加人參湯證的口大渴的時(shí)候，必須加人參。
陽(yáng)明經(jīng)證，只是輕度的口渴，說(shuō)明津氣耗傷輕或不明顯的時(shí)候，可以不加人參。但對(duì)于較為嚴(yán)重的口大渴，必須加人參健胃生津。正如劉渡舟教授曰：白虎加人參湯，清熱之中兼能益氣養(yǎng)陰，功用全在人參一物，能大補(bǔ)元?dú)舛蛑箍省?/span>
本方與白虎湯的主要區(qū)別在于津液匱竭，而又元?dú)獯髠?，口中燥渴程度特別嚴(yán)重，《傷寒論》描述為“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”。若只用白虎湯清熱止渴不足以治其本，還必須加用人參益氣生津方能達(dá)到治療目的。
石膏清熱解凝在于其辛寒
《神農(nóng)本草經(jīng)》：生石膏，味辛，微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。
胡希恕先生認(rèn)為生石膏有解凝作用。其實(shí)就在于生石膏味辛，辛能透散，清熱的同時(shí)有利于氣機(jī)的透散。太陽(yáng)陽(yáng)明合病的時(shí)候，用石膏配伍麻黃，也體現(xiàn)了石膏辛寒的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于熱邪所致的凝結(jié)，如紅腫熱痛、淋巴腫大等，都可應(yīng)用。如急性腮腺炎常用小柴胡湯加生石膏60-90g；急性化膿性扁桃體炎常用小柴胡湯加生石膏、公英、桔梗等；急慢性睪丸腫大常用小柴胡湯加生石膏、陳皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。民國(guó)時(shí)期張錫純認(rèn)為“石膏之性，又善清咽喉之熱”，遇“其頜下連項(xiàng)，囊腫異?！敝蝮∥粒蒙嗨膬芍髦味?。都體現(xiàn)了生石膏辛寒清熱的特點(diǎn)，對(duì)于無(wú)形之熱，也能體現(xiàn)火郁發(fā)之的用藥特點(diǎn)。
白虎加人參湯的病機(jī)在于熱盛和氣陰兩傷
22、形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之。
26、手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之；脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之；
溫病學(xué)派的吳鞠通認(rèn)為，白虎湯的癥狀是“脈洪大而數(shù)、脈洪大有力者”，而白虎加人參湯證的脈象是“脈芤、脈洪大而芤者”。芤為不足，以此突出說(shuō)明津氣兩傷。
我們前面提出，白虎加人參湯方證=白虎湯證+口大渴。其實(shí)口大渴背后的病機(jī)是津氣兩傷，津氣兩傷除了表現(xiàn)為口大渴，還可以表現(xiàn)為脈芤。因此，陽(yáng)明經(jīng)證的無(wú)形熱盛，用清法，以石膏、白虎湯為代表，在白虎湯基礎(chǔ)上，因熱盛耗傷氣陰，氣陰兩傷明顯的，加人參，就是白虎加人參湯。氣陰兩傷常表現(xiàn)為口大渴、脈洪大中有虛像如脈芤或弱。前面劉渡舟教授的醫(yī)案就是脈來(lái)軟大，反應(yīng)了氣陰兩傷的特點(diǎn)。
《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》 翁具茨感冒壯熱，舌生黑苔，煩渴，勢(shì)甚劇。諸昆仲環(huán)視揮淚，群醫(yī)束手?？娨源髣┌谆尤藚⑷X(qián)，一劑立蘇。或問(wèn)繆，治傷寒有秘方乎？繆曰∶熟讀仲景書(shū)即秘方也。
這個(gè)醫(yī)案，壯熱、舌生黑苔、煩、渴，是陽(yáng)明里熱，沒(méi)有大便難的癥狀，確定是陽(yáng)明經(jīng)證的無(wú)形之熱。此時(shí)煩渴、勢(shì)甚劇，渴的程度重，不單是熱盛，而且津氣兩傷明顯，故用白虎加人參湯，一劑立蘇。
陽(yáng)明病是病位在里的陽(yáng)證，包含熱證、實(shí)證。治法是吐、下、清。下法的代表藥物是大黃。清法的代表藥物就是生石膏。見(jiàn)到陽(yáng)明里熱的時(shí)候，先看是否有大便難，有大便難，就是陽(yáng)明腑實(shí)證（有形之熱），用大黃類(lèi)方。無(wú)大便難，就是陽(yáng)明經(jīng)證（無(wú)形之熱），首選生石膏類(lèi)方。若以無(wú)形之熱為主，用白虎湯，若津氣兩傷明顯，則加人參，即白虎加人參湯。
竹葉石膏湯
397．傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。
竹葉二把 石膏一斤 半夏半升，洗 麥門(mén)冬一升，去心 人參二兩 甘草二兩，炙 粳米半斤
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，煮米熟，湯成去米，溫服一升，日三服。
從竹葉石膏湯的藥物劑量來(lái)看，雖然去了知母，但生石膏劑量一斤，和白虎湯、白虎加人參湯的劑量一樣，還加了竹葉二把，所以竹葉石膏湯的里熱也重。所以這里的傷寒解后，不應(yīng)當(dāng)理解為疾病緩解，而是傷寒表證解，里熱依然明顯。
虛羸、少氣，是熱盛津氣兩傷的表現(xiàn)，胃氣不足，氣逆欲吐。在白虎湯清熱的同時(shí)，一方面要健胃益氣生津，加人參，一方面照顧到氣逆欲吐的胃氣上逆，加半夏和胃降逆止嘔。去知母，加竹葉。為何將知母替換成竹葉，竹葉相對(duì)輕清，清心除煩的同時(shí)，相比較知母而言，苦寒傷胃的弊端要小一些。
在白虎加人參湯的時(shí)候，只是加入人參。若津液損傷明顯，在人參的基礎(chǔ)上，也可適當(dāng)加入滋養(yǎng)津液的藥物，生地、麥冬、元參這些滋陰養(yǎng)津的藥物，但盡量不要滋膩以防止礙脾，如前面劉渡舟教授的白虎加人參湯醫(yī)案也加入了天花粉。
所以，熱病氣陰兩傷的時(shí)候，人參是要藥，在加入人參的基礎(chǔ)上，才可適當(dāng)合入養(yǎng)津液的藥物。缺少了人參的健胃作用，缺少了陽(yáng)氣的運(yùn)化，加入再多的麥冬，也不能真正化生出津液來(lái)。所以仲景關(guān)注陽(yáng)氣，即使在白虎湯伴見(jiàn)傷津的時(shí)候，也只是加人參，而不是加生地、麥冬。
白虎湯類(lèi)方方證鑒別
治療的是逐漸深入的。陽(yáng)明里熱初期，只是白虎湯清熱，見(jiàn)到氣陰兩傷，加人參。在氣陰兩傷基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了虛羸少氣、氣逆欲吐，氣陰耗傷更加明顯，在人參基礎(chǔ)上再加麥冬增強(qiáng)生津，也有后世生脈散的意思。加半夏有和胃降逆。
《金匱要略》的麥門(mén)冬湯，主要癥狀也是上氣、咽喉不利，應(yīng)該是胃氣上逆，止逆在于半夏的降逆，所以這里的咽喉不利是胃氣上逆所致。竹葉石膏湯里面包含有麥門(mén)冬湯。也可以認(rèn)為在麥門(mén)冬湯基礎(chǔ)上去大棗，加竹葉、石膏就是竹葉石膏湯。因此我們也順便掌握了麥門(mén)冬湯，就是氣陰兩傷，導(dǎo)致了胃氣上逆，虛羸少氣，氣逆欲吐，咽喉不利，就是麥門(mén)冬湯。如果熱重，可再加竹葉、石膏。就是竹葉石膏湯。熱不重，去竹葉、石膏，就是麥門(mén)冬湯。
麥門(mén)冬湯與竹葉石膏湯方證鑒別
火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之。
麥門(mén)冬湯方
麥門(mén)冬七升 半夏一升 人參二兩 甘草二兩 粳米三合 大棗十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。
這三個(gè)方證，可以認(rèn)為是以白虎加人參湯為核心的。大熱、大汗、大渴、脈洪大是白虎加人參湯方證，大熱、大汗、脈洪大是熱盛的表現(xiàn)，大渴反映了熱盛傷津耗氣的病機(jī)，若津氣耗傷不明顯，沒(méi)有大渴的時(shí)候，去人參，用白虎湯就行。若津氣耗傷明顯的同時(shí)，胃氣損傷，表現(xiàn)為虛羸少氣，氣逆欲吐，用竹葉替代知母配合石膏清熱，在人參、粳米、甘草健胃益氣生津的基礎(chǔ)上，再加麥冬養(yǎng)陰，有了胃氣上逆，再加半夏和胃降逆，就是竹葉石膏湯。如果沒(méi)有里熱亢盛，只是津氣兩傷，胃氣上逆，咽喉不利，可以用麥門(mén)冬湯。熱病后期肺胃津液不足的咳嗽，多見(jiàn)麥門(mén)冬湯方證。
疾病具有動(dòng)態(tài)演變，如一個(gè)體質(zhì)強(qiáng)壯人的外感，常表現(xiàn)為麻黃湯證，若里有熱，則是大青龍湯證。給予解表后，傳變?yōu)殛?yáng)明病，有大便難，就是承氣湯，沒(méi)有大便難就是白虎湯。過(guò)了幾天，氣陰耗傷，就成了白虎加人參湯方證，再過(guò)幾天，氣陰進(jìn)一步耗傷，就成了竹葉石膏湯。經(jīng)過(guò)治療，邪去熱清，以津氣兩傷為主、胃氣虛弱的，就成了麥門(mén)冬湯。單純的氣陰兩傷，也可以用后世的生脈散。以單純津傷為主的，也可以考慮后世的沙參麥冬湯等。
所以我們一定要有一個(gè)體系，有一個(gè)整體觀，站在高處，來(lái)看這些方證的鑒別和臨床應(yīng)用。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專(zhuān)家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線(xiàn)上私塾班學(xué)習(xí)至今。
擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專(zhuān)科疑疑難雜病。
崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。
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