第四章 清熱藥（一）
概念：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，治療里熱證的方劑統(tǒng)稱清熱劑。屬于“八法”中的“清法”。
適應范圍：一般是在表證已解,熱已人里，或里熱已盛尚末結實的情況下使用。若邪熱在表，應當解表；里熱已成腑實，則宣攻下；表邪未解，熱已入里，又宜表里雙解。
分類：分為清氣分熱、清營涼血、氣血兩清、清熱解毒、清臟熱、清虛熱六類。
注意事項
（1）.要辨別里熱所在部位。若熱在氣而治血，則必將引邪深入；若熱在血而治氣，則無濟于事，此即葉天士所謂“前后不循緩急之法，慮其動手便錯”之理。
（2）.辨別熱證真假，勿為假象迷惑，若為真寒假熱，不可誤用寒涼。
（3）.應辨別熱證的虛實,要注意屢用清熱瀉火之劑而熱仍不退者,即如王冰所說“寒之不寒無水也”。此時當改用甘寒滋陰壯水之法,使陰復則其熱自退。
（4）.權衡輕重，量證投藥。熱盛而藥量太輕，無異于杯水車薪；熱微而用量太重，勢必熱去生；對于平素陽氣不足，脾胃虛弱，外感之邪雖已入里化熱，亦應慎用，必要時配伍醒脾和胃之品，以免傷陽礙胃。
（5）. 對于熱邪熾盛,服清熱劑入口即吐者,可于清熱劑中少佐溫熱藥,或采用涼藥熱服法即反
5.方劑對比分析與鑒別應用——清氣分熱類
竹葉石膏湯由白虎湯化裁而來。白虎湯證為熱盛而正不虛，竹葉石膏湯為熱勢已衰，余熱未盡而齊津兩傷。熱既衰且胃氣不和，故去苦寒質潤的知母，加人參、麥冬益氣生津，竹葉除煩，半夏和胃。其中半夏歲溫，但配入清熱生津藥中則溫燥之性去而降逆之用存，且有助于輸轉津液，使參、麥補而不滯，此善用半夏者也。
6.具體方劑——清氣分熱類
白虎湯
【方歌】白虎膏知粳米甘，清熱生津止煩渴，
氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。
【組成】石膏、知母、炙甘草、粳米。
【用法】煮,米熟湯成。
【功用】清熱生津
【主治】氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。
【方義】
（1）本方原為治陽明經證的主方,后世溫病學家又以此為治氣分熱盛的代表方劑
（2）君藥生石膏，辛甘大寒，人肺胃二經，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱，并能止渴除煩。
（3）臣藥知母，苦寒質潤，一以助石膏清肺胃之熱，一以滋陰潤燥救已傷之陰津。石膏與知母相須為用，可增強清熱生津之功。
（4）佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以調和諸藥為使。
（5）四藥相配，共奏清熱生津，止渴除煩之功，使其熱清津復諸癥自解。
【加減應用】
若氣血兩燔，引動肝風，見神昏譫語、抽搐者，加羚羊角、水牛角以涼肝息風；若兼陽明腑實，見神昏譫語、大便秘結、小便赤澀者，加大黃、芒硝以瀉熱攻積；消渴病而見煩引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強清熱生津之力。
【注意事項】
表證未解的無汗發(fā)熱口不渴者，脈見浮細或沉者，血虛發(fā)熱脈洪不勝重按者，真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用。
【附方】
（1）白虎加人參湯 知母、石膏、甘草、粳米、人參。功用：清熱，益氣，生津。主治分熱盛，氣陰兩傷證。
（2）白虎加桂枝湯 知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝。功用：清熱，通絡，和營衛(wèi)。主溫瘧。
（3）白虎加蒼術湯 知母、炙甘草、石膏、蒼術、粳米。功用：清熱祛濕。主治：濕溫病。
竹葉石膏湯
【方歌】竹葉石膏參麥冬，半夏粳米甘草從，
清補氣津又和胃，余熱耗傷氣津用。
【組成】竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、炙甘草、粳米。
【用法】水煎服。
【功用】清熱生津,益氣和胃。
【主治】傷寒、溫病、暑病余熱未清，氣津兩傷證。身熱多汗，心胸煩悶，氣逆欲嘔，口干喜飲，或虛煩不寐,舌紅苔少,脈虛數(shù)。
【方義】
（1）竹葉配石膏，清透氣分余熱，除煩止渴為津。
（2）人參配麥冬，補氣養(yǎng)陰生津為臣。
（3）半夏降逆和胃以止嘔逆為佐，其性雖溫，但與清熱生津之品相伍，則溫燥之性去而降逆之用存，且有助于輸轉津液，使人參、麥冬補而不滯。甘草、粳米和牌養(yǎng)胃以為使。
（4）全方清熱與益氣養(yǎng)陰并用，祛邪扶正兼顧，清而不寒，補而不滯，為本方的配伍特點。本方實為一首清補兩顧之劑，使熱清煩除、氣津得復，諸癥自愈，正如《醫(yī)宗金鑒》說：“以大寒之劑，易為清補之方。”
【加減應用】
若胃陰不足，胃火上逆，口舌糜爛，舌紅而干，可加石斛、天花粉等以清熱養(yǎng)陰生津；胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者，可加知母、天花粉以增強清熱生津之效；氣分熱猶盛，可加知母、黃連，增強清熱之力。
【注意事項】
本方清涼質潤，如內有痰濕，或陽虛發(fā)熱，均應忌用。
梔子豉湯
【方歌】山梔香豉治為何，煩惱難眠胸窒宜，
十四枚梔四合玻，先梔后豉法煎奇。
【組成】梔子、香豉。
【功用】清熱除煩。
【主治】發(fā)汗吐下后，余熱郁于胸膈，身熱懊儂，虛煩不得眠，胸脘痞悶，按之軟而不痛，或中結痛，嘈雜似饑，但不欲食，舌質紅，苔微黃，脈數(shù)。也可用于治療小兒痘癥疹煩躁，虛煩心悸。
【配伍特點】
梔子味苦性寒，香豉體輕氣寒，兩者配伍，升散調中，降中有宣，共奏清熱除煩之功。
真槍實練
1.下列各證不可誤投白虎湯的是（1997-149）
A.身熱脈浮弦而細者
B.身熱而脈沉者
C.身熱脈洪不任重按者
D.身熱無汗口不渴者
2.白虎湯中配伍炙甘草的用意是（1999-148）
A.扶正 B.護中 C.緩峻 D.補虛
3.從方證病機演變的角度分析，下列選項中，關聯(lián)性最大的一組方劑是（2011-49）
A.白虎湯-白虎加人參湯-竹葉石膏湯-生脈散
B.四逆散-當歸四逆湯-四逆湯-回陽救急湯
C.導赤散-瀉白散-龍膽瀉肝湯-清胃散
D.桂枝湯-玉屏風散-補中益氣湯-牡蠣散
4.身熱多汗，心胸煩悶，氣逆欲嘔，體倦口干，舌紅少苔，脈象虛數(shù)者，治宜選用（1991-36）
A.導赤散
B.白虎加人參湯
C.生脈散
D.竹葉石膏湯
E.王氏清暑益氣湯
5.組成藥物中含半夏的方劑是（1996-147.2003-133）
A.竹葉石膏湯 B.溫經湯 C.麥門冬湯 D.完帶湯
6.熱病過程中，氣陰兩傷，胃失和降，汗出而身熱不退者，治宜選用（2001-50）
A.清暑益氣湯
B.炙甘草湯
C.白虎加人參湯
D.生脈散
E.竹葉石膏湯
7. 組成藥物中含有半夏、麥冬的方劑有（2014-153）
A.竹葉石膏湯 B.溫經湯 C.麥門冬湯 D.百合固金湯
答案與解析
1.ABCD。使用本方應該注意：一是表證未解的無汗發(fā)熱，口不渴；二是脈見浮細或沉者；三是血虛發(fā)熱，脈洪不勝重按；四是真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤投。
2.BC。炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊，兼以調和諸藥。
3.A。白虎湯主治氣分熱盛；白虎加人參湯主治氣分熱盛，氣陰兩傷；竹葉石膏湯主治余熱未清，氣津兩傷；生脈散主治溫熱、暑熱，耗氣傷陰證，也治久咳傷肺，氣陰兩虛。從方證病機演變的角度分析，四方關聯(lián)性最大。
4.D。竹葉石膏湯、生脈散和王氏清暑益氣湯皆可請暑熱，治療氣陰兩傷證，見氣少汗多，咽干口渴，脈虛數(shù)。但是竹葉石膏湯可治胃失和降引起的氣逆欲嘔癥狀，生脈散、清暑益氣湯皆沒有此作用。
5.ABC。竹葉石膏湯組成：竹葉、石膏、半夏、麥門冬、人參、炙甘草、粳米。溫經湯組成：吳茱萸、當歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麥冬。麥門冬湯組成：麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗。
6.E。竹葉石膏湯主治傷寒、溫病、暑病余熱未清，氣津兩傷證。功用為清熱生津，益氣和胃。
7.ABC。此題考查含有半夏、麥冬的方劑。
編輯：青檸
