患者，男性，52歲，主訴：左第一跖趾關節(jié)紅腫痛2天?；颊咴?/span>3天前晚餐時進食啤酒和火鍋，當晚開始左第一跖趾關節(jié)紅腫痛，起病急，癥狀迅速達高峰，自服硫酸嗎啡緩釋片（美施康定），癥狀無明顯緩解。既往有類似發(fā)作史5年，累及雙側第一跖趾關節(jié)及跖跗關節(jié)，每次均為單關節(jié)發(fā)作，夜間起病，起病急，癥狀迅速達高峰，持續(xù)1周左右，自行完全緩解，間歇期關節(jié)完全正常。有高血脂病史，未正規(guī)治療。近期無劇烈運動和外傷史。無藥物過敏史。為企業(yè)領導，嗜酒，每天白酒2～10兩。父母體健，家中無遺傳及傳染性疾病史。
體格檢查：T 37.5℃，肥胖，左第一跖趾關節(jié)紅腫，壓痛明顯，皮溫升高。
輔助檢查：血常規(guī)正常，血尿酸561μmol/L，左足正斜位片未見異常。
1.初步診斷 患者為中年男性，既往有痛風病史，本次病程2天，早期主要癥狀為左第一跖趾關節(jié)紅腫痛。實驗室檢查血尿酸561μmol/L。值得注意的是患者晚餐時進食啤酒和火鍋，故考慮為高嘌呤飲食誘發(fā)痛風性關節(jié)炎發(fā)作。
2.進一步檢查 左足正斜位片未見異常，血常規(guī)正常。
3.治療 痛風急性發(fā)作期低嘌呤飲食、大量飲水（每天2000~3000ml）、關節(jié)限制活動，同時給予：①秋水仙堿：第1天1mg頓服，1小時后加服0.5mg，第2天起0.5mg，每日2~3次，口服，出現(xiàn)腹瀉后停藥。②非甾體類抗炎藥：美洛昔康（或雙氯芬酸、尼美舒利、依托考昔等），1片，每日1次，口服。③碳酸氫鈉2g，每日2~3次，口服；2日后疼痛緩解不明顯給予糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松15~30mg，每日1次，口服。
4.隨訪 3日后患者癥狀消失。緩解期給予苯溴馬隆50mg，每日1次，口服（排除腎結石）和（或）別嘌醇初始50~100mg，每日1次，口服，逐漸加量至300mg/d（因可能導致剝脫性皮炎，有條件者建議應用非布司他40mg，每日1次，口服）。2個月后復查血尿酸420μmol/L，繼續(xù)控制尿酸、堿化尿液使尿pH維持在6.2~6.9，預防再次發(fā)作，長期大量應用碳酸氫鈉可能引起堿血癥、低鉀血癥及低鈣血癥，建議腎功能正常時應用枸櫞酸氫鉀鈉顆?；蜩蹤此徕涒c合劑維持治療；6個月后再次隨訪，未出現(xiàn)類似癥狀，血尿酸降至216μmol/L。
1.病史詢問
（1）單關節(jié)還是多關節(jié)。新發(fā)痛風一般為肢體遠端小關節(jié)單關節(jié)累及，隨著病情發(fā)展，逐漸向近端關節(jié)和大關節(jié)蔓延，逐漸累及多關節(jié)。
（2）起病緩急和癥狀持續(xù)時間。痛風發(fā)作起病急，癥狀迅速達高峰，發(fā)作期有自限性，為5～10天。
（3）緩解期有否癥狀，痛風間歇期完全無癥狀。
（4）問診時還要了解其飲食喜好、近期飲食，有否外傷或劇烈運動。
2.體格檢查
（1）病灶部位皮溫，急性炎癥通常皮溫甚高，如痛風和感染性關節(jié)炎。慢性炎癥通常皮溫正?；蚵晕⑸撸珙愶L濕關節(jié)炎。皮溫下降多見于動脈血栓性疾病。
（2）病灶部位皮色，痛風發(fā)作通常呈暗紅色。
3.輔助檢查
（1）懷疑痛風必須攝片，有時骨折和痛風性關節(jié)炎在表現(xiàn)上無法區(qū)分。
（2）高尿酸血癥是痛風發(fā)病基礎，但在診斷痛風時并非充要條件。高尿酸血癥 關節(jié)痛=痛風是錯誤觀點。尿酸正常而診斷為痛風者并非罕見。反之，高尿酸血癥人群廣泛存在，并非一定會患痛風。
4.美國風濕病協(xié)會關于急性痛風性關節(jié)炎的分類標準
（1）滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶。
（2）痛風石經(jīng)化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶。
（3）具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中6項者。①1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作。②炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達到高峰。③單關節(jié)炎發(fā)作。④患病關節(jié)皮膚呈暗紅色。⑤第一跖關節(jié)疼痛或腫脹。⑥單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié)。⑦單側發(fā)作累及跗骨關節(jié)。⑧有可疑的痛風石。⑨高尿酸血癥。⑩X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹。?X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)侵蝕。?關節(jié)炎癥發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。
該標準為分類標準而非診斷標準，實際臨床中，很多患者并不完全符合該標準。尤其第一和第二條標準，能檢查的醫(yī)院不多。抓住以下特點就可以臨床診斷：①起病急。②加重快。③單關節(jié)。④皮膚紅。⑤皮溫高。⑥痛風石。還有一個相當重要的特征就是緩解期無任何關節(jié)癥狀。
5.合理用藥
（1）急性期治療時不主張應用降尿酸藥物，可能導致痛風發(fā)作時間延長和出現(xiàn)新的病灶。如果原來已經(jīng)在用降尿酸藥物，則可以繼續(xù)應用，不必停藥。
（2）痛風發(fā)作是急性炎癥反應，用阿片類止痛藥并不適合。應該使用非甾體類抗炎藥和秋水仙堿，可單用，也可聯(lián)合應用，一種非甾體類抗炎藥 秋水仙堿，但不應使用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥的。糖皮質(zhì)激素可作為二線藥物選擇。在非甾體類抗炎藥選擇上，各種藥物均可使用，并未發(fā)現(xiàn)各種非甾體類抗炎藥療效有顯著差別。
糖皮質(zhì)激素：潑尼松開始15~30mg/kg，用藥5～10天，停藥。因為用藥時間短，腎上腺皮質(zhì)功能未受明顯抑制，可以直接停藥，無需逐漸減量。
在合并用藥方面，并不推薦糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥的聯(lián)合，主要是考慮到這兩種藥物共同的消化道副作用。
（3）緩解期治療開始前，有條件應檢測HLA-B5801，如陽性，避免使用別嘌呤醇，避免剝脫性皮炎。
（4）大量飲水可以減少腎結石發(fā)生機會，保護腎功能，需反復強調(diào)。
（5）用碳酸氫鈉堿化尿液可以減少尿酸性結石形成，保護腎功能，應長期使用。
（6）緩解期降尿酸治療開始時需用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥預防發(fā)作，持續(xù)6個月以上。
（7）大多數(shù)基層醫(yī)療機構不測尿尿酸，而90%高尿酸血癥是腎臟排泄不足導致，10%屬于尿酸生成過多或混合型。經(jīng)治療，在尿酸控制滿意的情況下，可以在苯溴馬隆和別嘌呤醇（或非布索坦）中選擇一個減量或停藥，大多數(shù)情況下選擇減用別嘌醇。
（8）提倡非藥物治療，但療效有限，因為外源性嘌呤對總尿酸池的影響只占到5%~20%，所以單純控制飲食和改變生活方式是很難達到治療效果的，藥物成為血尿酸達標治療的最主要手段。
臨床上經(jīng)常會遇到痛風性關節(jié)炎在治療過程中反復發(fā)作，有以下幾種情況：
（1）在治療早期，痛風性關節(jié)炎反復急性發(fā)作，這是因為在降尿酸過程中發(fā)生了尿酸鹽的重新分布，血尿酸濃度波動越大就越容易發(fā)生，所以降尿酸治療需注意循序漸進，平穩(wěn)下降，避免血尿酸濃度大起大落。
（2）患者飲食控制不嚴格，大量吸煙、飲酒或進食高嘌呤食物后痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，痛風患者應嚴格“管住嘴”。
（3）局部寒冷導致痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，注意肢體保暖后可減少甚至控制發(fā)作。
（4）用藥不規(guī)律致痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，痛風患者應嚴格遵醫(yī)囑按時用藥。
（1）診斷困難，似是而非，可轉上級醫(yī)院做MRI或關節(jié)液檢查。
（2）療效不佳，治療過程中反復發(fā)作者。
（3）腎功能損害嚴重，用藥禁忌者。
（4）治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應如別嘌醇導致剝脫性皮炎者。
（5）關節(jié)痛風石巨大，靠藥物溶解緩慢者，可考慮請骨科做手術治療。
治療過程中，每3～6個月復查肝腎功能，至少3個月復查一次血尿酸，降尿酸治療目標為：
（1）終止急性發(fā)作不等于痛風治愈。
（2）降低升高的總尿酸池才是目標。
（3）減少痛風發(fā)作、消除關節(jié)內(nèi)結晶、縮小痛風石。
（4）最低目標：血尿酸≤360μmol/L。
（5）痛風性關節(jié)炎發(fā)作過最少一次的患者控制目標：血尿酸＜300μmol/L。
（6）終身治療。
宗旨：飲食控制，適量運動，減輕體重，限制煙酒，保持健康生活方式。
改變生活方式同時也有利于對伴發(fā)癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合征、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開展患者醫(yī)學教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性。
飲食：大量飲水，低嘌呤、高蛋白質(zhì)飲食，少食酒類和肉湯，少食高熱量食品、豆類，避免饑餓，增加牛奶和禽蛋蛋白的攝入，常用食物嘌呤含量見表6-7，建議見表6-8。
表6-7 常用食物嘌呤含量表（mg/100g）
避免食用 | 少量食用 | 可以食用 | |||
食物 | 嘌呤含量 | 食物 | 嘌呤含量 | 食物 | 嘌呤含量 |
小魚干 | 1538.9 | 海帶 | 96.6 | 面粉 | 17.1 |
帶魚 | 391.6 | 花生 | 95.3 | 奶粉 | 15.7 |
干貝 | 390.0 | 鱔魚 | 92.8 | 辣椒 | 14.2 |
秋刀魚 | 355.4 | 牛肉 | 83.7 | 菠菜 | 13.3 |
蛤蠣 | 316.0 | 螃蟹 | 81.6 | 豬血 | 11.8 |
雞肝 | 293.5 | 綠豆 | 75.1 | 白菜 | 9.7 |
牡蠣 | 239.0 | 豆干 | 66.5 | 玉米 | 9.4 |
豬肝 | 229.1 | 豬腦 | 65.3 | 芹菜 | 8.7 |
香菇 | 214.0 | 金針菇 | 60.9 | 蔥頭 | 8.7 |
烏魚 | 183.2 | 豆腐 | 55.5 | 姜 | 5.3 |
豆芽 | 166.0 | 紅豆 | 53.2 | 萵仔（生菜） | 5.2 |
草蝦 | 162.2 | 蓮子 | 40.9 | 海參 | 4.2 |
海鰻 | 159.5 | 栗子 | 34.6 | 雞蛋白 | 3.7 |
雞腿肉 | 140.3 | 茼蒿菜 | 33.4 | 馬鈴薯 | 3.6 |
紅鮒 | 140.3 | 油菜 | 30.2 | 檸檬 | 3.4 |
黑豆 | 137.4 | 蘑菇 | 28.4 | 橙子 | 3.0 |
雞胸肉 | 137.4 | 豆?jié){ | 27.7 | 雞蛋黃 | 2.6 |
鯽魚 | 137.1 | 橘子 | 2.2 | ||
豬肉 | 132.6 | 蘋果 | 1.3 | ||
豬肚 | 132.4 | 蜂蜜 | 1.2 | ||
羊肉 | 111.5 | 西瓜 | 1.1 | ||
注：豆腐為高蛋白質(zhì)食物，然而在形成過程中已流失大多數(shù)的嘌呤，故食用豆腐并不會顯著增加血清尿酸值。
有觀察研究發(fā)現(xiàn)，攝取富含高嘌呤的蔬菜類（豌豆、豆類、蘆筍、香菇），與痛風發(fā)生并無顯著性的相關。
多飲水，戒煙限酒，每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好每天＞2000ml。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。
表6-8 高尿酸血癥的飲食建議
禁食 | 少食 | 多食 |
內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟等 | 牛、羊、豬肉 海鮮：蝦類、龍蝦、扇貝類、蛤、金槍魚等 | 低脂或者脫脂奶制品、禽蛋蛋白 |
高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物 | 天然甜味的果汁、糖、甜飲料、甜點、鹽（包括醬油和調(diào)味汁） | 蔬菜 |
過度飲酒 任意量的酒（病情進展，控制不佳，反復發(fā)作者） | 飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒） |
堅持運動，控制體重。每日中等強度運動30分鐘以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。
（譚利民）
[1]中華風濕病學會.原發(fā)性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志，2011，15（6）：410-413.
[2]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會.2013高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（11）：913-920.
[3]張卓莉.痛風最新診治指南解析[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，6（10）.
