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學(xué)習(xí)錦囊

一、痛風(fēng)石的預(yù)防與診斷

痛風(fēng)石預(yù)防  高尿酸血癥患者需要從以下幾個(gè)方面預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為痛風(fēng)石：（1）合理飲食。減少食用含嘌呤高的食物，如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯、海鮮、菌類等；減少酒精攝入，尤其是啤酒的攝入量，因其與血尿酸水平呈線性相關(guān)。（2）控制相關(guān)慢性疾病。積極治療和控制與尿酸增高有關(guān)的內(nèi)科疾病，如腎功能不全、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)痛風(fēng)。（3）謹(jǐn)慎服用致高尿酸藥物。某些藥物長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、胰島素和β－受體阻滯劑等都可阻止尿酸排泄。（4）痛風(fēng)易感患者。男性、年齡＞40歲、肥胖、有高尿酸血癥家族史、靜坐生活方式等為痛風(fēng)的高危因素，該類人群需常規(guī)體檢監(jiān)測血尿酸水平。在痛風(fēng)石的治療中，預(yù)防是最重要的步驟之一。單純HUA未進(jìn)展為痛風(fēng)的患者，無論男女，血尿酸（SUA）控制目標(biāo)值均為SUA＜356μmol／L（6mg／dl）。

痛風(fēng)石的診斷  痛風(fēng)石是痛風(fēng)的晚期表現(xiàn)，治療也更為困難。早期準(zhǔn)確診斷高尿酸血癥和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，及時(shí)應(yīng)用降尿酸藥物控制血尿酸水平可減緩或避免痛風(fēng)進(jìn)展為痛風(fēng)石。雙能CT（DECT）作為近年來檢測尿酸結(jié)晶的新技術(shù)，通過分析軟件可重現(xiàn)尿酸鹽沉積物的部位、大小、形態(tài)及對(duì)局部骨破壞的情況，是早期診斷痛風(fēng)的較好方法。高秀林等和陳謙等認(rèn)為DECT早期診斷痛風(fēng)的敏感性與特異性較高，且可以連續(xù)監(jiān)測病情變化。Dalbeth等研究認(rèn)為雖然DECT可早期診斷痛風(fēng)但對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變顯示不理想。張清林等認(rèn)為超聲可用于早期診斷痛風(fēng)，且具有靈敏度高、無創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)勢。筆者認(rèn)為血尿酸檢查明確是否存在高尿酸血癥很有必要，同時(shí)結(jié)合DECT或B超評(píng)價(jià)尿酸結(jié)晶量及分布，必要時(shí)行病理活檢可明確診斷。

二、痛風(fēng)石的保守治療

當(dāng)SUA濃度維持在＜297．5μmol／L水平時(shí)，部分痛風(fēng)石可逐漸被吸收，可減少關(guān)節(jié)破壞及腎損害。急性期時(shí)利用秋水仙堿、非甾體類藥物或糖皮質(zhì)激素治療可控制炎癥、緩解疼痛等臨床癥狀；待癥狀緩解≥2周進(jìn)入緩解期后再行規(guī)范降血尿酸治療。

緩解期常規(guī)治療  痛風(fēng)石的藥物  促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆屬于苯駢呋喃衍生物，通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收促進(jìn)尿酸排泄，具有較高降尿酸率，可較好的控制血尿酸水平，長期應(yīng)用還可溶解部分痛風(fēng)石，目前推薦劑量為50～100mg／d，可用于肌酐清除率（Ccr）＞20ml／min腎功能不全的痛風(fēng)患者和HUA患者，禁用于對(duì)本藥物過敏、嚴(yán)重腎功能損害或嚴(yán)重腎結(jié)石患者。有研究通過Meta分析方法比較了苯溴馬隆與別嘌呤醇治療原發(fā)性痛風(fēng)的療效與安全性，其結(jié)果認(rèn)為兩種藥物在療效方面相當(dāng)，但苯溴馬隆不良反應(yīng)更少，主要不良反應(yīng)為食欲不振等胃腸道癥狀。

丙磺舒屬于另一種常用的促尿酸排泄藥物，通過抑制尿酸在腎小管的重吸收，提高尿酸排泄率，對(duì)于Ccr＞50ml／min腎功能不全伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或伴痛風(fēng)石的患者，推薦口服劑量為0．25g，每日2次，1周后可增至每次0．5g，每日2次，以后可應(yīng)用最小有效量予以維持。對(duì)本藥過敏或水楊酸類藥物過敏、肝腎功能不全、腎結(jié)石及腫瘤放化療患者均不可使用本藥，目前不推薦老年人、兒童、消化性潰瘍者使用。

減少尿酸生成的藥物別嘌呤醇是臨床上治療HUA和痛風(fēng)的傳統(tǒng)經(jīng)典藥物，能有效抑制嘌呤代謝，減少尿酸生成、降低人體內(nèi)尿酸水平。別嘌呤醇通過抑制還原型黃嘌呤氧化酶（XO）而抑制尿酸生成，藥物臨床劑量使用建議起始小劑量，此后，逐漸加量，推薦劑量為50～100mg／d，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減量，Ccr＜15ml／min者則禁用。研究認(rèn)為服用別嘌醇后約2％患者可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括高致死率的嚴(yán)重皮疹，別嘌醇的廣泛應(yīng)用也因此受到了限制。近年來，應(yīng)用白細(xì)胞抗原HLA－B5801等位基因檢測別嘌呤醇用藥安全，減少了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

新型降尿酸藥物非布司他是一種新型高選擇性XO抑制劑，于2009年2月經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)為降尿酸藥物上市，其能有效抑制還原型和氧化型XO減少尿酸生成。推薦劑量為40mg／d，若經(jīng)治療2周后，血尿酸水平仍持續(xù)高于6mg／dl者，推薦劑量增加至80mg／d，可用于輕、中度腎功能不全的痛風(fēng)患者或輕中度肝功能損傷患者，目前不推薦用于無癥狀性HUA患者。非布司他所引起的主要臨床不良反應(yīng)包括肝功能異常、頭痛、腹瀉、關(guān)節(jié)癥狀以及骨骼肌肉組織相關(guān)癥狀，且不良反應(yīng)程度多較輕。研究認(rèn)為應(yīng)用非布司他治療痛風(fēng)患者心血管不良事件發(fā)生率較高，但與別嘌呤醇組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。系統(tǒng)評(píng)價(jià)非布司他與別嘌呤醇治療痛風(fēng)的療效和安全性，結(jié)果認(rèn)為前者在降低血尿酸方面、降低不良反應(yīng)率優(yōu)于后者，但沒有證據(jù)認(rèn)為其預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的效果優(yōu)于別嘌呤組，而且后者相比較而言價(jià)格昂貴，目前并不推薦作為慢性痛風(fēng)的常規(guī)治療藥物。

拉布立酶、普瑞凱希等尿酸氧化酶藥物可直接將嘌呤代謝所產(chǎn)生的尿酸氧化分解為極易溶于水的尿囊素而隨尿排出體外，其具有快速、強(qiáng)效的降低血尿酸作用，主要用于常規(guī)藥物治療無效的重度HUA、難治性痛風(fēng)、有嚴(yán)重痛風(fēng)石的患者。尿酸氧化酶類藥物被認(rèn)為是治療痛風(fēng)最理想的藥物之一，尤其對(duì)于那些禁忌常規(guī)療法或使用常規(guī)療法無效的難治性痛風(fēng)來說是惟一的特效藥物，然而，通過靜脈用藥溶解痛風(fēng)石其有效率僅為40％，特別是對(duì)多處巨大痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)功能障礙患者，痛風(fēng)石部位血供貧乏，靜脈用藥方式常難以達(dá)到有效血藥濃度，故效果相對(duì)有限，常需結(jié)合手術(shù)治療。