孫路明1，趙揚(yáng)玉2，段濤1
作者單位：1上海第一婦嬰保健院；2北京大學(xué)第三醫(yī)院
中國母胎醫(yī)學(xué)、重慶圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺共同發(fā)布
本文刊于中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2016年4月 第32卷 第4期
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由中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組共同制定的《雙胎妊娠臨床處理指南》于2015年正式發(fā)布，指南分兩個部分：第一部分的主要內(nèi)容為雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)及處理；第二部分為雙胎妊娠特殊問題的處理。本指南是通過對國外有關(guān)雙胎妊娠的重要文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，參考國外婦產(chǎn)科學(xué)會已頒發(fā)的雙胎指南，結(jié)合我國臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀編撰而成，旨在規(guī)范國內(nèi)雙胎及多胎妊娠的診治及轉(zhuǎn)診流程，促進(jìn)轉(zhuǎn)診中心的建立及多中心的合作，對復(fù)雜性多胎妊娠的咨詢及處理提出初步的指導(dǎo)性意見。由于文章篇幅所限，本文僅就雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）（以下簡稱指南1）中的雙胎絨毛膜性問題、雙胎的產(chǎn)前篩查和診斷、雙胎早產(chǎn)的預(yù)測及治療和雙胎的分娩時機(jī)及分娩方式進(jìn)行詳細(xì)解讀，并針對指南頒出后，各地臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用時遇到的問題進(jìn)行反饋。
指南1強(qiáng)調(diào)了雙胎判斷絨毛膜性的重要性，詳細(xì)介紹了如何在妊娠6～9周、妊娠10～14周及妊娠中晚期依靠超聲來判斷絨毛膜性，并做了2個推薦：【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）妊娠早、中期（妊娠6～14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時，應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級B）。（2）如果判斷絨毛膜性有困難，需要及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級E）。
雙胎的絨毛膜性決定了雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒結(jié)局。絨毛膜性的確認(rèn)是雙胎妊娠管理中的首要任務(wù)。
由于妊娠早中孕期判斷絨毛膜性的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)較妊娠中晚期高，指南1特別強(qiáng)調(diào)把對雙胎絨毛膜性的判斷作為6～14周超聲檢查的重要內(nèi)容，并予以報告。早孕期（6～10周）的超聲檢查建議選擇經(jīng)陰道超聲，并需在報告中清晰的描述宮內(nèi)見到幾個孕囊，有幾個卵黃囊。如 “宮內(nèi)見2個孕囊，每個孕囊都各見1個胚芽”則為雙絨雙胎； “宮內(nèi)見到1個孕囊，內(nèi)見2個胚芽” 為單絨雙胎。描述所見卵黃囊的數(shù)目，如見到2個卵黃囊，則為雙羊膜囊；見到1個卵黃囊，則懷疑為單羊膜囊，需要在10～14周隨訪以進(jìn)一步明確。而在妊娠10～14周，需清楚精確地描述雙胎間有無羊膜分隔及其與胎盤連接處的形態(tài)，是“T”字形還是表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“λ”征），前者為單絨毛膜性雙胎，后者為雙絨毛膜性雙胎。在妊娠中晚期首診時需要描述胎兒的性別是否一致，胎盤的數(shù)目，測量雙胎間胎膜的厚度等盡可能為絨毛膜性的判斷提供依據(jù)。
指南1建議留存孕6～14周的超聲圖像以備妊娠中晚期需要核實(shí)絨毛膜性時使用。尤其對于基層醫(yī)院，早孕期超聲圖片的保留對于協(xié)助轉(zhuǎn)診醫(yī)院的接診醫(yī)生判定絨毛膜性至關(guān)重要。
對絨毛膜性判斷困難病例的處理：基層醫(yī)院首診時如對雙胎絨毛膜性的判斷有困難，建議及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心，以免錯過絨毛膜性判定的最佳時機(jī)。對于沒有早中孕期超聲檢查或超聲圖像未被保留的雙胎及多胎妊娠，妊娠中晚期超聲又無法判斷絨毛膜性的病例（如胎盤只有1個，性別相同），指南1建議其臨床的監(jiān)護(hù)、咨詢和處理參照單絨毛膜性雙胎。
高齡產(chǎn)婦生育雙胎妊娠的概率增加，雙胎妊娠與單胎妊娠相比，胎兒出生缺陷的發(fā)生率顯著增加，因此對雙胎妊娠進(jìn)行產(chǎn)前篩查和必要時的產(chǎn)前診斷至關(guān)重要。
指南1在此部分針對雙胎妊娠產(chǎn)前非整倍體異常及結(jié)構(gòu)異常的篩查做了3個推薦：【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）妊娠11～13 6周超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency，NT）評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形（推薦等級B）。（2）不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征的篩查（推薦等級E）。（3）建議在妊娠18～24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進(jìn)行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級C）。
雙胎的卵性，即合子性與雙胎的產(chǎn)前篩查和診斷直接相關(guān)。但由于臨床判斷雙胎的合子性困難, 故雙胎的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷還是取決于絨毛膜性。總體來說，約2/3的雙胎為雙卵雙胎，1/3為單卵雙胎。所有雙卵雙胎均為雙絨毛膜雙胎；而單卵雙胎由于分裂時間不同，33%為雙絨雙胎，66% 為單絨雙胎[1]。因此絕大多數(shù)的雙絨毛膜性雙胎（約86%）為雙卵雙胎，而幾乎所有的單絨毛膜性雙胎均為單卵雙胎。
與單胎妊娠產(chǎn)前篩查策略相對應(yīng)，雙胎妊娠的非整倍體異常的產(chǎn)前篩查策略也包括：（1）單純根據(jù)母親年齡。（2）孕早期的超聲頸部透明層的篩查。（3）孕早期的超聲血清聯(lián)合篩查。（4）孕中期的血清篩查。（5）無創(chuàng)性胎兒游離DNA的篩查。
下面結(jié)合指南，對這幾種篩查策略在雙胎妊娠中的臨床應(yīng)用價值及推薦討論如下：（1）單純根據(jù)母親年齡：在單卵雙胎，一胎發(fā)生染色體異常的風(fēng)險與相同年齡母親單胎的風(fēng)險一致。而在雙卵雙胎，理論上至少一胎發(fā)生染色體異常的風(fēng)險高于相同母親年齡的單胎妊娠，據(jù)研究雙卵雙胎妊娠年齡32歲（也有研究采用31歲或33歲）時發(fā)生染色體異常的風(fēng)險與單胎妊娠孕婦年齡35歲時相近。也就意味著需對≥32歲的雙卵雙胎孕婦需提供侵入性產(chǎn)前診斷的選擇[2-3]。但由于臨床上母親年齡≥32歲的雙胎妊娠并不少見，單純根據(jù)母親年齡這個單一指標(biāo)來篩查雙胎非整倍體異常的敏感度低，雙胎的侵入性產(chǎn)前診斷的胎兒丟失率要高于單胎。故指南1未將對母親年齡≥32歲以上的雙胎妊娠需要建議做侵入性產(chǎn)前診斷寫入推薦。而是參照現(xiàn)有的《母嬰保健法》的規(guī)定，對年齡≥35歲以上的孕婦，無論單胎或雙胎均需要提供直接侵入性產(chǎn)前診斷的選擇。有條件的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心可以和所有年齡≥32歲的雙胎孕婦討論基于母親年齡的2個胎兒患有非整倍體異常的風(fēng)險及雙胎侵入性產(chǎn)前診斷的風(fēng)險，由孕婦及家屬決定是直接做侵入性診斷，還是先接受多個指標(biāo)的聯(lián)合篩查后依據(jù)結(jié)果再做決定。（2）指南1推薦采用早孕期（11～13 6周）超聲篩查胎兒NT結(jié)合母親年齡或聯(lián)合母親年齡、NT及孕早期血清學(xué)篩查來分別評估2個胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險。根據(jù)研究，NT對于雙胎的測量參考值可以參照單胎，沒有顯著差異[4]。有條件的醫(yī)院可以聯(lián)合除NT以外的其他超聲指標(biāo)如胎兒鼻骨、靜脈導(dǎo)管、三尖瓣返流情況等來提高對2個胎兒非整倍體異常的檢出率。對于單絨毛膜性雙胎，由于都是單卵雙胎，做風(fēng)險評估時應(yīng)該采用2個胎兒NT的平均值，最大的頭臀長計(jì)算出一個風(fēng)險值（即2個胎兒非整倍體異常的風(fēng)險是相同的）。但需注意的是由于單絨毛膜性雙胎中增厚的NT與單絨毛膜性雙胎的特殊并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，如雙胎輸血綜合征、選擇性生長受限等，其對胎兒染色體異常篩查的假陽性率高于雙絨毛膜性雙胎[5]。對于雙絨毛膜性雙胎，需根據(jù)每個胎兒獨(dú)立的NT值及頂臀長（CRL）值分別計(jì)算2個胎兒的風(fēng)險。孕早期聯(lián)合血清及超聲指標(biāo)對單胎進(jìn)行非整倍體異常的篩查策略由于具有早期、敏感度及特異度高的優(yōu)勢已被許多國家采用并推薦，但在雙胎中的應(yīng)用價值卻受到血清學(xué)指標(biāo)的限制。雙胎血清中β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG） 及妊娠相關(guān)性血漿蛋白（PAPP-A）水平幾乎是相應(yīng)孕周單胎的2倍，且受絨毛膜性及輔助生育方式的影響，因此篩查成績不如單胎（在假陽性率為5%時，雙胎胎兒染色體非整倍體異常的檢出率僅為72%）[6]。與采用母親年齡僅僅聯(lián)合超聲指標(biāo)的雙胎篩查策略相比,優(yōu)勢不明顯。因此，國際上也有很多中心并不采用這種篩查方案。（3）孕中期的血清學(xué)篩查：指南1指出孕中期血清學(xué)指標(biāo)在假陽性率為5%時，對于雙胎妊娠非整倍體篩查的檢出率僅為45%～51%，故不推薦對雙胎妊娠做單獨(dú)的孕中期血清學(xué)篩查[7-8]。（4）關(guān)于無創(chuàng)性胎兒游離DNA檢查在雙胎妊娠產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用，盡管臨床已有開展，但由于其地位及價值還需要更多大樣本多中心的臨床研究來支持，指南1暫時沒有包括此部分內(nèi)容的推薦。
由于雙胎妊娠發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常的概率較單胎妊娠高，尤其是單卵雙胎，胎兒結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險較單胎增加2～3倍。故指南1推薦，應(yīng)在18～24周針對胎兒解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的超聲篩查。由于雙胎的大結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查耗時長、風(fēng)險高、 收費(fèi)低，目前國內(nèi)并不是所有醫(yī)院都能常規(guī)開展，鑒于此，指南1建議有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心能夠規(guī)范開展。
如發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠胎兒非整倍體異常高風(fēng)險，或胎兒主要結(jié)構(gòu)篩查異常，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)到區(qū)域性的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心做進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷。
指南1對雙胎產(chǎn)前診斷也做了3個推薦：【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）對于有臨床指征進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行（推薦等級B）。（3）對于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對2個胎兒進(jìn)行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任何一個胎兒取樣；但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異常或雙胎大小發(fā)育嚴(yán)重不一致，則應(yīng)對2個胎兒分別取樣（推薦等級B）。
侵入性的雙胎產(chǎn)前診斷技術(shù)主要包括孕早期的絨毛活檢術(shù)（11～14周）及孕中期的羊膜腔穿刺術(shù)（≥15周以后）[9]。對于雙絨毛膜性雙胎，絕大多數(shù)屬于雙卵雙胎，若要了解2個胎兒的染色體信息，需要分別對兩部分胎盤（孕早期）或2個胎兒的羊膜腔（孕中期）取樣。對于單絨毛膜性雙胎，由于都是單卵雙胎，通常只需對其中任何一個胎兒取樣，但如出現(xiàn)一胎結(jié)構(gòu)異?；螂p胎大小嚴(yán)重不一致時，則需對2個胎兒分別取樣。
穿刺需要在全程的超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，對雙胎妊娠行絨毛活檢的優(yōu)越性在于可以做到早診斷、早干預(yù)，但局限性在于除了和單胎絨毛活檢一樣存在局限性胎盤嵌合的風(fēng)險（1%）外，對于共用1個胎盤的雙絨雙胎，盡管可對分界清楚的兩部分胎盤分別取樣，雙胎間絨毛組織污染的風(fēng)險有2%～4%。對于有2個胎盤的雙絨雙胎，可能需要采用經(jīng)腹部胎盤絨毛取樣及經(jīng)過陰道取樣聯(lián)合的技術(shù)來確保取樣的成功率[10]。
目前針對雙胎絨毛活檢及羊水穿刺的安全性問題，缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究，已發(fā)表的臨床研究由于研究設(shè)計(jì)（包括研究對象的選擇，穿刺的時機(jī)，隨訪的時間等）差異性大，沒有一個統(tǒng)一公認(rèn)的關(guān)于雙胎侵入性產(chǎn)前診斷的流產(chǎn)率數(shù)據(jù)可用于臨床咨詢。據(jù)最近發(fā)表的一篇Meta-Analysis 的結(jié)果，雙胎絨毛活檢后流產(chǎn)（孕24周以前）的風(fēng)險為3.4%，羊膜腔穿刺的流產(chǎn)（孕24周以前）風(fēng)險為2.5%。至于采用單針還是雙針穿刺，在流產(chǎn)率上沒有顯著差異[11]。
由于涉及到發(fā)現(xiàn)一胎染色體異常后的后續(xù)處理，在雙胎的侵入性產(chǎn)前診斷方面，建議在有胎兒宮內(nèi)干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。做侵入性產(chǎn)前診斷時，一定要對2個胎兒進(jìn)行明確的標(biāo)記（如采用胎盤的位置、胎兒的性別、臍帶的插入位置、胎兒大小、是否存在胎兒結(jié)構(gòu)的異常等）。要注意到這些超聲標(biāo)記的可靠性，尤其如果不是采用快速的分子診斷技術(shù)，而是等待傳統(tǒng)的細(xì)胞核型分析結(jié)果（可能長至4周）才進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)時這些原用于區(qū)分2個胎兒的超聲標(biāo)記是否可能發(fā)生變化。由于可能會引起新生兒小腸閉鎖和胎死宮內(nèi)發(fā)生率增加，不再建議采用羊膜腔內(nèi)注射美藍(lán)液來鑒別2個胎兒[12]。
本文主要對大家關(guān)注較多的雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)測方法和宮頸環(huán)扎術(shù)及孕酮在早產(chǎn)預(yù)防中的價值進(jìn)行解讀。在指南1該部分的推薦主要有如下：【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）經(jīng)陰道宮頸長度測量及經(jīng)陰道測量胎兒纖維連接蛋白（fFN）可用于預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更有優(yōu)勢（B）。（2）無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生（B）。（3）孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局。
雙胎妊娠的早產(chǎn)預(yù)測方法同單胎妊娠一樣，主要有病史（既往的早產(chǎn)、流產(chǎn)史）、宮頸長度測定及胎兒fFN等。雙胎妊娠宮頸長度的測定方法亦與單胎妊娠相同。宮頸長度的測定有經(jīng)腹部和經(jīng)陰道兩種。指南1推薦的測量方式為經(jīng)陰道測量，研究證實(shí)它是一個安全可靠且重復(fù)性好的測量方法[13]。相比經(jīng)腹部宮頸長度測量，經(jīng)陰道測量不受母體肥胖、宮頸自身形態(tài)及胎先露遮擋等因素影響。具體的測量方法為：孕婦首先排空膀胱，將超聲探頭輕輕置于陰道前穹窿，采取標(biāo)準(zhǔn)矢狀切面，測量宮頸內(nèi)口至宮頸外口的最短直線距離。之后可以按壓恥骨上方，觀察是否出現(xiàn)宮頸U型或V型漏斗。
指南1推薦在18～24 周行超聲結(jié)構(gòu)篩查時可同時經(jīng)陰道測量宮頸長度以預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠18～24周雙胎妊娠子宮頸長≤25 mm是預(yù)測早產(chǎn)的最理想指標(biāo)。也有人認(rèn)為對于無癥狀的雙胎孕婦，不建議常規(guī)通過陰道超聲監(jiān)測宮頸長度評估發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險。目前使用宮頸長度來預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生的研究多為獨(dú)立的小樣本研究，各個研究在樣本量、用于預(yù)測早產(chǎn)的宮頸長度的截?cái)嘀担?/span>15～35 mm）、測量宮頸長度的孕周（16～28周）、以及早產(chǎn)孕周的定義（28～37周）具有較大的異質(zhì)性。一篇系統(tǒng)綜述納入了3523例雙胎妊娠。在無癥狀的雙胎妊娠婦女中，在孕20～24周測量宮頸長＜20 mm對于預(yù)測32周和34周之前發(fā)生早產(chǎn)的準(zhǔn)確率最高（敏感度、特異度、陽性似然比及陰性似然比分別為：39%/29%、96%/97%、10.1/9.0、0.64/0.74）。在20～24周如CL≤25 mm，預(yù)測28周前早產(chǎn)的陽性似然比為9.6。而對于有早產(chǎn)癥狀的雙胎孕婦人群，宮頸長度測量預(yù)測早產(chǎn)的準(zhǔn)確率較低[14]。2015年發(fā)表在BJOG的一篇系統(tǒng)綜述評價了不同孕周進(jìn)行宮頸長度測定對于雙胎早產(chǎn)的預(yù)測價值。作者認(rèn)為，在無癥狀的雙胎妊娠中，當(dāng)孕周≤18周時宮頸長＜30 mm對于28周之前早產(chǎn)的預(yù)測價值最高，而在孕周>22 0周之后再次進(jìn)行宮頸長度測定則對 28 1～36 0周之間早產(chǎn)的預(yù)測價值最高。因此，他們推薦在18周前就對雙胎妊娠進(jìn)行宮頸長度的測 定[15]。也有研究報道在20～23周之間進(jìn)行宮頸長度的首次測量，在3～5周之后再次進(jìn)行測量，如果宮頸長度縮短25%以上，即使宮頸長仍＞25 mm，亦提示早產(chǎn)的風(fēng)險較高[16]。
已有的研究認(rèn)為，fFN陽性與無癥狀的雙胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生并無相關(guān)性。與單胎妊娠相似，對于有早產(chǎn)癥狀的雙胎妊娠，fFN的陰性預(yù)測價值較高。Singer等[17]研究發(fā)現(xiàn)，fFN 對有早產(chǎn)癥狀的雙胎妊娠預(yù)測其14 d內(nèi)不發(fā)生早產(chǎn)的陰性預(yù)測值為97%，接近于單胎妊娠的99%。但是fFN的陽性預(yù)測值低，基于此的干預(yù)措施未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。
盡管指南1提出“無證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生”，但是目前對于雙胎宮頸環(huán)扎術(shù)的研究多為小樣本研究，尚需更多的隨機(jī)對照研究來支持。目前文獻(xiàn)報道宮頸環(huán)扎的指征有3個：（1）有早產(chǎn)病史需要預(yù)防性環(huán)扎（history-indicated prophylactic cerclage）。（2）超聲提示宮頸短而挽救性環(huán)扎（ultrasound-indicated urgent/rescue cerclage）。（3）婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張緊急環(huán)扎(physical-examination-indicated emergent cerclage)?，F(xiàn)有的研究多不贊成對有前兩個指征的雙胎妊娠進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，但是對于24周前因婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張（包括羊膜囊凸出）的雙胎妊娠，小樣本的非RCT研究提示緊急環(huán)扎可能會降低早產(chǎn)的發(fā)生率，提高新生兒存活率[18-20]。
指南1提及“孕酮制劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局”。最近，在2014年BJOG的一篇系統(tǒng)綜述納入13個研究總計(jì)3768對雙胎進(jìn)行研究，結(jié)果提示17羥孕酮及陰道使用天然黃體酮都不能降低不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的發(fā)生（17羥孕酮組RR 1.1，95% CI 0.97～1.4；陰道使用天然黃體酮組RR 0.97，95% CI 0.77～1.2）。在亞組分析中，對于24周之前或隨機(jī)分組時發(fā)現(xiàn)宮頸長≤25 mm的雙胎人群，陰道使用黃體酮可能降低不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生（隨機(jī)分組時宮頸≤25 mm組RR 0.57，95%CI 0.47～0.70；24周前宮頸測量≤25 mm組RR 0.56；95% CI 0.42～0.75）[21]。因此，對于正常雙胎人群，并不建議常規(guī)推薦孕酮制劑。而對于宮頸長≤25 mm 的雙胎人群中，可以嘗試陰道使用天然黃體酮。但這仍需要大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。
由于目前宮頸托在國內(nèi)尚未取得藥監(jiān)局認(rèn)證，因此指南1未對宮頸托在雙胎妊娠中的使用做推薦。近年來，國外有學(xué)者開展了宮頸托在雙胎妊娠的隨機(jī)對照臨床研究。比較著名的為2013年Lancet發(fā)表的一項(xiàng)包含 808 例多胎妊娠（其中401例為宮頸托組，407例為對照組）的多中心非盲隨機(jī)對照研究(ProTWIN) [22]。結(jié)果顯示，在正常雙胎人群中，宮頸托的使用并沒有降低雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率。但亞組分析中，宮頸托對宮頸長度＜第25百分位( 即＜38 mm) 的多胎孕婦預(yù)防早產(chǎn)有效。2016年一項(xiàng)最新的RCT研究顯示在宮頸長度＜25 mm的雙胎妊娠，宮頸托并不能預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生[23]。宮頸托在雙胎中的使用需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究。
指南1的推薦如下：【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（推薦等級C）。（2）鑒于國內(nèi)各級醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異，醫(yī)生應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險及處理方案、剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期的風(fēng)險，權(quán)衡利弊，個體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級E）。（3）雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮陰道分娩（推薦等級B）。
對雙胎分娩方式的評估需要考慮多因素的影響。除了雙胎絨毛膜性以外，胎兒的胎方位、孕周、胎兒健康情況、復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥、母體的妊娠合并癥與并發(fā)癥及宮頸成熟度等均需要納入考慮的范圍。而從非醫(yī)學(xué)指征的角度看，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平（不僅僅是產(chǎn)科并發(fā)癥的救治和陰道助產(chǎn)能力，還包括早產(chǎn)兒救治能力），患者對早產(chǎn)兒是否積極救治的態(tài)度，甚至患者經(jīng)濟(jì)情況等均需要納入統(tǒng)籌考慮范圍內(nèi)。
通過對雙胎剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行梳理，把雙胎剖宮產(chǎn)指征劃分為雙胎特定的指征和其他產(chǎn)科指 征[24]?？梢园l(fā)現(xiàn)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，雙胎特定的剖宮產(chǎn)絕對指征中只有單羊膜囊雙胎和聯(lián)體雙胎。單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發(fā)生率較高，整個妊娠期及分娩過程中均可能發(fā)生臍帶纏繞的宮內(nèi)事故而導(dǎo)致不可預(yù)測的胎死宮內(nèi)，故建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。聯(lián)體雙胎由于其胎兒形態(tài)的特殊性，試產(chǎn)過程中引起梗阻性難產(chǎn)的風(fēng)險極高，當(dāng)醫(yī)生估計(jì)其難以通過產(chǎn)道時，可考慮剖宮產(chǎn)分娩，除非在較小孕周發(fā)現(xiàn)聯(lián)體雙胎可經(jīng)陰道引產(chǎn)分娩。此外，當(dāng)雙胎本身并存產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征時（如前置胎盤、胎盤早剝及母體嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥等），推薦擇期剖宮產(chǎn)分娩。雙胎妊娠的特殊性在于其病情變化快，影響因素多，產(chǎn)科醫(yī)生除了遵循剖宮產(chǎn)的絕對指征以外，在具體臨床決策的過程中還會將各種因素納入考慮范圍，因此在雙胎妊娠中普遍的做法是并不刻意追求低剖宮產(chǎn)率，而是希望保持一個較低的圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率。
當(dāng)雙胎的胎位是頭/頭位時，無論是既往的研究報道還是近期發(fā)表的隨機(jī)對照研究都指出，雙絨毛膜雙胎兩胎兒均為頭位時，陰道分娩與擇期剖宮產(chǎn)相比在圍產(chǎn)兒不良結(jié)局上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25-26]。在臨床實(shí)踐中，孕婦如沒有明顯產(chǎn)科并發(fā)癥的情況下，產(chǎn)科醫(yī)生也鼓勵頭/頭位的孕婦嘗試陰道分娩。根據(jù)文獻(xiàn)報道，當(dāng)雙胎的第一個胎兒娩出后，部分第二個胎兒的胎產(chǎn)式會自動改變，即使在頭/頭位的雙胎中，仍然有0.8%～3.9%的第二胎需行臀位助產(chǎn)分娩，另有10%的患者因產(chǎn)時胎兒窘迫、臍帶脫垂或先露持續(xù)不銜接需中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。因此，在制定雙胎陰道分娩的計(jì)劃時，產(chǎn)科醫(yī)生仍然要做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，事先也需要和家屬充分知情溝通。
當(dāng)雙胎的先露胎兒頭位/第2胎兒非頭位時，此種情況下是否一定選擇陰道分娩是有一定爭議的。研究指出此類型的雙胎分娩，兩胎兒的分娩間隔時間越長，不良結(jié)局風(fēng)險越高，主要由于第一個胎兒順利經(jīng)陰道分娩后，第二個胎兒發(fā)生了臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒窘迫等產(chǎn)科急癥而中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)[27-28]。
當(dāng)雙胎的先露胎兒是臀位時，此種類型的雙胎陰道分娩面臨的風(fēng)險與單胎臀位陰道分娩所面臨的問題相類似。主要的問題包括：（1）宮頸不能得到充分?jǐn)U張或胎頭較胎體明顯增大而導(dǎo)致的胎兒后出頭困難。（2）在臀位分娩過程中突然發(fā)生臍帶脫垂事件。（3）試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎頭交鎖。鑒于上述并發(fā)癥的嚴(yán)重性，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生會建議先露胎兒非頭位的雙胎孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩。
是臨床上爭議較多的問題，對于該問題，指南1的推薦如下：【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）建議對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至38孕周時再考慮分娩（推薦等級B）。（2）無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測下至妊娠37周分娩（推薦等級B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32~34周，也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周（推薦等級C）。（4）復(fù)雜性雙胎［如雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（sIUGR） 及雙胎貧血-紅細(xì)胞過多序列綜合征（TAPS） 等］需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案（推薦等級C）。
不同孕周分娩的新生兒其圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率有明顯的差異，Hisanori等[29]研究證實(shí)，雙胎妊娠的平均分娩孕周為（37.0±2.7）周，單胎妊娠的平均分娩孕周為（39.6±1.6）周。通過該研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠中圍產(chǎn)兒死亡率隨孕周增加逐漸降低，至孕38周達(dá)到最低，之后開始上升，但該研究的局限性在于其并沒有區(qū)分雙胎的絨毛膜性。在指南1關(guān)于雙絨毛膜雙胎妊娠建議分娩孕周范圍為38～39 6周，可以理解為在38周后可以對雙絨雙胎進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，但對于一些有意愿陰道分娩的雙胎，可以在嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的情況下等到39周之后再進(jìn)行引產(chǎn)，以期待自然臨產(chǎn)而盡量減少人為干預(yù)，從而可以提高陰道分娩的成功率。因此，選擇適宜孕周計(jì)劃性分娩的目的是盡可能避免不必要的醫(yī)源性早產(chǎn)，同時也避免過期妊娠帶來的圍產(chǎn)兒發(fā)病率升高。
在國際上，不同國家的臨床指南在單絨毛膜性雙胎的計(jì)劃分娩孕周的制定上有所差異，其原因主要是缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，且大部分研究并未區(qū)分雙胎的絨毛膜性。Scholl等[30]在2012年發(fā)表的多中心研究把單絨毛膜性雙胎和雙絨毛膜性雙胎做了區(qū)分，分別統(tǒng)計(jì)了不同孕周和不同類型雙胎的圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率，發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙羊膜囊雙胎在孕34～37周分娩的圍產(chǎn)兒發(fā)病率較之前分娩有明顯的下降，圍產(chǎn)兒死亡率也較低，該研究結(jié)論支持無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可妊娠至37周。
對于單羊膜囊雙胎的分娩孕周，依據(jù)此前多數(shù)文獻(xiàn)支持的觀點(diǎn)，在孕32～34周酌情分娩有助于降低不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。在2014年發(fā)表的一項(xiàng)針對單羊膜囊雙胎產(chǎn)前監(jiān)測與分娩時機(jī)的回顧性研究納入了193對單羊膜囊雙胎（目前為止最大的樣本數(shù)），結(jié)果提示胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生率為18.1%，新生兒死亡率5.8%，單羊膜囊雙胎在孕32周以后分娩的早產(chǎn)兒其并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降（除外肺發(fā)育問題），在孕26～28周后開始定期的胎兒產(chǎn)前相關(guān)檢測并在孕33周適時分娩，圍產(chǎn)兒死亡率較低[31]。該研究的結(jié)論也可以為臨床醫(yī)生制定單羊膜囊雙胎的分娩決策做出參考。
此外對于其他復(fù)雜性雙胎如TTTS和sIUGR的分娩孕周，指南1推薦需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案，并盡可能轉(zhuǎn)診到專業(yè)的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)部進(jìn)行監(jiān)護(hù)及分娩。
指南的制定是為了對臨床工作起指導(dǎo)作用，但并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括并解決雙胎妊娠中的所有問題。可以看到上述的很多臨床問題，尤其是在雙胎的產(chǎn)前篩查策略選擇，雙胎早產(chǎn)預(yù)測和預(yù)防領(lǐng)域，目前還缺乏強(qiáng)有力的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。隨著雙胎妊娠新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)，本指南將不斷完善及更新。
