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患者，女，53歲，因「反復(fù)咳嗽咳痰10余年，盜汗1周」于2023年02月07日入院。

患者自訴10余年前開(kāi)始反復(fù)咳嗽、伴咳痰、間斷出現(xiàn)痰中帶血絲量少、伴氣喘。曾多次外院就診，完善胸部CT等相關(guān)檢查后診斷為「支氣管擴(kuò)張并感染、肺結(jié)核可能」，予抗結(jié)核治療，但效果欠佳（于2012年外院采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的四聯(lián)療法抗結(jié)核治療1年半，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)）。除抗結(jié)核治療外，還采用中藥等對(duì)癥治療，癥狀雖可緩解，但仍有反復(fù)咳嗽、咳痰、夜間明顯、時(shí)有發(fā)熱。

1月前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、明顯乏力，自測(cè)新冠抗原陽(yáng)性，2023-01-07于某中醫(yī)院就診，行胸部CT檢查示：右肺上中下葉病灶，考慮為「病毒性肺炎、支氣管擴(kuò)張、左肺部分毀損」，經(jīng)過(guò)抗病毒治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。

1周前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因潮熱、盜汗夜間明顯、自覺(jué)氣喘較前明顯加重、活動(dòng)耐量較前明顯下降、伴陣發(fā)性咳嗽夜間加重影響睡眠、伴咳痰量少不易咳出、伴胸悶心悸、伴頭痛頭暈，3天前上述癥狀加重，初步診斷為「支氣管擴(kuò)張伴感染、慢性乙型病毒性肝炎攜帶者」。

既往史：左肺損毀并支氣管擴(kuò)張、慢性乙型肝炎20余年（未予抗病毒藥物治療）。否認(rèn)「高血壓、冠心病、腎病、糖尿病」等慢性病史，否認(rèn)「肝吸蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病」等傳染病史。

入院查體：體溫36.3 ℃，血壓155/105mmHg。咽部輕度充血，雙肺呼吸音稍粗，雙肺聞及明顯吸氣相濕性啰音，左肺聞及吸氣相干性啰音。

輔助檢查：2018-12-27外院胸部CT檢查示（見(jiàn)圖1）：雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張合并雙肺多發(fā)感染性病變，伴左肺上葉空洞形成，左側(cè)胸膜肥厚粘連，建議結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查排除特殊病原體感染可能。

2020-10-10外院胸部CT檢查（見(jiàn)圖2）：（與2018-12-27胸部CT圖像對(duì)比）雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張合并雙肺多發(fā)感染性病變，伴左肺上葉空洞形成，左側(cè)胸膜肥厚粘連，左肺上葉實(shí)變范圍較前進(jìn)展。

2023-01-07外院胸部CT檢查（見(jiàn)圖3）：1.右肺上中下葉病灶，考慮為炎癥（病毒性肺炎），伴支氣管擴(kuò)張；2.左肺上、下葉見(jiàn)條索狀、片狀密度增高影，考慮為肺結(jié)核與肺膿腫需鑒別。

完善檢查：血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，血沉ESR 41mm/h升高；糞便潛血OB弱陽(yáng)性；肌紅蛋白<21ng/mL；IL6 7.83pg/mL；新型冠狀病毒核酸結(jié)果為陰性；非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原21-1 7.07ng/mL。Anti-HBe抗體、Anti-HBc抗體陽(yáng)性，G試驗(yàn)陰性。支氣管纖支鏡檢查（見(jiàn)圖4）：右上葉、右中葉、右下葉基底干及其遠(yuǎn)端支氣管粘膜表面光滑，管腔通暢，可見(jiàn)較多白色稀薄分泌物，未見(jiàn)異常病變及新生物；左主支氣管、左上葉、左下葉支氣管及其遠(yuǎn)端粘膜輕度充血，表面光滑，管腔通暢，可見(jiàn)大量白色粘稠分泌物，未見(jiàn)異常病變及新生物。

02-08送檢痰標(biāo)本抗酸染色（+）（見(jiàn)圖5）；肺泡灌洗液常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢見(jiàn)抗酸染色（+）（見(jiàn)圖6），有核細(xì)胞量明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，提示急性炎癥。Xpert結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，肺泡灌洗液mNGS檢出分支桿菌屬相對(duì)豐度30.37%，膿腫分枝桿菌序列數(shù)39。

圖4  電子支氣管鏡下圖片（箭頭所指白色分泌物）

圖5 痰涂片抗酸染色鏡檢（×1000）

圖6  肺泡灌洗液涂片細(xì)胞學(xué)鏡檢及抗酸染色（×1000）

（左：瑞氏染色；右：抗酸染色；藍(lán)箭頭：中性粒細(xì)胞；紅箭頭：抗酸桿菌）

非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）病診斷與治療指南[1, 2]指出NTM肺?。壕哂泻粑到y(tǒng)癥狀和（或）全身性癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張以及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他肺部疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合病原學(xué)證據(jù)者可診斷為 NTM 肺病。

本例患者既往胸部CT提示已存在雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張并左肺上葉空洞，結(jié)合抗酸染色特點(diǎn)，提示該患者為慢性NTM肺病。其肺部影像特征不典型，左肺損毀并支氣管擴(kuò)張病史，反復(fù)咳嗽、咳痰伴咳血，極易誤診為肺結(jié)核。

肺結(jié)核常以低熱、盜汗、乏力、消瘦為主要癥狀，病原學(xué)檢查檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌，患者有乏力盜汗癥狀，但無(wú)低熱消瘦。本例胸部CT顯示左肺上、下葉見(jiàn)條索狀、片狀密度增高影，患者合并新冠感染炎性滲出吸收慢，NTM肺病重疊新冠病毒性肺炎如果不詳細(xì)結(jié)合病史，僅通過(guò)影像學(xué)手段很難實(shí)現(xiàn)對(duì)NTM肺病的準(zhǔn)確診斷。

NTM肺病組織學(xué)分為4型：纖維空洞或類結(jié)核型、支氣管擴(kuò)張型、結(jié)節(jié)型和其他類型（包括肺纖維化、肺氣腫、肺不張等），患者既往肺毀損，支氣管擴(kuò)張，可能由黏液阻塞和纖毛功能障礙，氣道廓清和局部免疫力下降，存在感染分枝桿菌的危險(xiǎn)因素。

患者于2012年外院抗結(jié)核治療1年半效果不佳，提示其可能不是肺結(jié)核。對(duì)于疑難肺部感染，明確可疑病原體，對(duì)癥治療對(duì)緩解患者病痛尤為關(guān)鍵。

非結(jié)核分枝桿菌指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌外一類分枝桿菌總稱。迄今為主，累計(jì)發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種，14個(gè)亞種。NTM廣泛分布于環(huán)境，從臨床樣本分離鑒定出NTM并不一定提示NTM病，必須排除樣本污染和細(xì)菌定植可能?；颊呓?jīng)痰及肺泡灌洗液檢出抗酸染色陽(yáng)性，mNGS準(zhǔn)確鑒定出可疑病原體為膿腫分枝桿菌，且標(biāo)本及檢出豐度、序列數(shù)可信度高，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療患者逐漸好轉(zhuǎn)。

臨床常見(jiàn)NTM以鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群為主，而文獻(xiàn)報(bào)道臨床相關(guān)性較高NTM包括胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等[3]。隨著耐藥率不斷升高，不同致病NTM治療手段大相徑庭，因此明確NTM肺病具體致病菌種類及藥敏，精準(zhǔn)治療至關(guān)重要。

《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南》（2020版）對(duì)膿腫分枝桿菌復(fù)合群（MABC）治療建議

* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)從業(yè)者閱讀參考

本文完

責(zé)編：Jerry