70 萬神藥，4000 億疫苗，醫(yī)保到底保的是什么？
撰文 ｜ 萬陽
編輯 ｜ 張歌
來源 ｜ 氪星研究所
你有沒有好奇過，每個(gè)月工資單上扣下去的錢都去哪了？給醫(yī)保交的錢，自己到底能怎么花？
很多年輕朋友，對醫(yī)保這件事有好奇，但從來沒有認(rèn)真去研究。為什么割包皮和種牙，都不能走醫(yī)保？什么時(shí)候可以觸發(fā)醫(yī)保，異地就醫(yī)怎么報(bào)銷？
這是一張鼻咽癌治療費(fèi)用報(bào)銷單，加上 12418 元不在醫(yī)保范圍內(nèi)的治療費(fèi)用，患者自費(fèi)了 26467 元，報(bào)銷比例超過 70%，而如果是現(xiàn)在，癌癥治療費(fèi)用的報(bào)銷比例，最高能達(dá)到 95%。
鼻咽癌治療費(fèi)用報(bào)銷單
生老病死，人之常情，往小了說，是個(gè)人都會(huì)頭疼腦熱，都去過醫(yī)院排長隊(duì)。往大了說，因病致貧的例子，生活中比比皆是。
為了讓醫(yī)保最大程度的發(fā)揮價(jià)值，今天我們就整理了一份保姆級的醫(yī)保使用指南。當(dāng)然，希望你永遠(yuǎn)也用不上。
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工資條上醫(yī)?？鄣腻X都去哪了？
雖然工資條不能隨便給外人看，但今天，所里還是貢獻(xiàn)了某馬姓員工的工資條，讓大家一起研究一下。
10000 元的月薪，稅只扣了 82.4 元，但養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和住房公積金，扣掉了 2253 元。雖然同事們經(jīng)常痛心錢被扣得太多了，但我們要知道，公司其實(shí)還得額外支付 3890 元。
工資條示例
所以，五險(xiǎn)一金一定是個(gè)人剛需，要是老板跟你商量少交五險(xiǎn)一金，快逃。
作為 ' 定期儲(chǔ)蓄 '，五險(xiǎn)一金都是在特定的場景才能生效。比起失業(yè)、退休、工傷、買房，看病買藥的頻率還是高很多的。
但隨機(jī)問了一圈，身邊居然有很多人不知道，在什么樣的情況下可以刷醫(yī)?？?，也不知道萬一生了病到底該怎么走報(bào)銷，甚至更多人只知道自己有筆醫(yī)保錢，卻從來不知道錢放在哪里。
關(guān)于醫(yī)保，你首先要知道的是這兩個(gè)賬戶——個(gè)人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶。
個(gè)人交的醫(yī)保占工資的 2%，再多加 3 元，這部分會(huì)在月初返還進(jìn)你的個(gè)人醫(yī)保賬戶里。
個(gè)人醫(yī)保賬戶累計(jì)有多少錢？打開你的某寶，搜索【城市服務(wù) - 社保 - 電子社?？?- 醫(yī)保賬戶查詢 - 收入】就能看到。
平時(shí)在定點(diǎn)藥店買個(gè)藥，在定點(diǎn)醫(yī)院掛個(gè)號，打個(gè)流感疫苗、HPV 疫苗，甚至做個(gè)核酸檢測，都可以在掛號和繳納醫(yī)藥費(fèi)的時(shí)候出示社?？?，直接刷個(gè)人賬戶里的余額。當(dāng)然，就算沒用掉，它也是你的個(gè)人資產(chǎn)，誰也拿不走。
拿北京舉例，繳納幾個(gè)月醫(yī)保后，公司會(huì)給你一張北京銀行的存折，里面的現(xiàn)金甚至可以取出來直接花。
不過這里還是建議大家不要隨便花，如果門診掛號開藥，還是要用到這個(gè)錢的。卡里錢不夠的話，要從下個(gè)月的返還里扣。
公司給你繳納的醫(yī)保，之前還會(huì)返還一部分進(jìn)你的個(gè)人賬戶，但 2022 年改革后，就開始全部進(jìn)入醫(yī)保的統(tǒng)籌賬戶，大病住院報(bào)銷時(shí)，才會(huì)用到統(tǒng)籌賬戶的錢。
統(tǒng)籌賬戶里的錢是看不到的，你可以理解為一個(gè)公有池，誰要用的時(shí)候就取上一瓢，但取之前可是有審核門檻的。
這個(gè)資金池是醫(yī)保制度的重中之重，也是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。
統(tǒng)籌賬戶里的錢，怎么報(bào)銷？
去年 6 月，醫(yī)保局給出了一份賬單，上面顯示，2020 年全國的醫(yī)保收入是 24846 億元，支出 21032 億元。這是個(gè)巨大的數(shù)額，怎么讓金錢流轉(zhuǎn)得有效率，非?？简?yàn)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)的能力。
2020 年全國醫(yī)保收入及支出
我們先以醫(yī)療資源集中的北京為例來展開講講。
想要走統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷，第一個(gè)審核門檻是——你今年的醫(yī)療開銷，到起付線了嗎？
小病小痛的就診報(bào)銷思路
北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診起付線是 1800 元，也就是說，在一年的時(shí)間里，除了掛號費(fèi)能報(bào)銷之外，開個(gè)藥、打個(gè)針、做個(gè)檢查，沒花到 1800 元的部分都需要自費(fèi)。到了第二年，這筆花銷又會(huì)被清零重算。
這個(gè)邏輯其實(shí)也能體現(xiàn)醫(yī)保的初衷——小錢自己負(fù)擔(dān)，省下的錢用在大病患者的治療上。
過了起付線，就能開始報(bào)銷了。在北京，這部分費(fèi)用的報(bào)銷比例也有區(qū)別。比如，到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，總費(fèi)用的報(bào)銷比例高達(dá) 90%，這是在鼓勵(lì)你小病小治，沒必要非得去大醫(yī)院排長隊(duì)。如果在協(xié)和、積水潭、解放軍 301 這樣的三甲醫(yī)院，報(bào)銷比例就只有 70%。
社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院報(bào)銷比例
但不管報(bào)多報(bào)少，在結(jié)賬的時(shí)候都能刷社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算。就算涉及到住院，加一個(gè)登記審驗(yàn)的流程就行。只要你全程出示社保卡，簡單又快捷。
如果是異地到北京看病，情況就稍微麻煩了一點(diǎn)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的原則是在哪里參保，就在哪里看病報(bào)銷。
所以，如果需要異地就醫(yī)，就需要在參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)先開轉(zhuǎn)院證明，或者到參保地的社保局辦理異地就醫(yī)手續(xù)，然后自己墊付現(xiàn)金。出院后，再拿著異地就醫(yī)證明、繳費(fèi)清單、繳納憑證，到參保地社保局申請報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
不過，在跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要你提前打電話，或者在手機(jī) APP、小程序上備案，也能在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算住院費(fèi)用，只是比例會(huì)低一點(diǎn)。
2020 年，有 771 萬人在這個(gè)網(wǎng)站做了備案，累計(jì)結(jié)算了 724.83 萬次。比起過去幾年的 ' 看病難 '' 報(bào)銷難 '，這套醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)步很多了。看看參保的人口基數(shù)，你就會(huì)明白，這不是件容易的事。
2020 年異地就醫(yī)網(wǎng)站備案及結(jié)算次數(shù)
13.6 億，這是 2020 年中國醫(yī)保的參保人數(shù)，37.8 億人次，這是 2020 年統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷的次數(shù)。世界上的任何一個(gè)國家，可能都不會(huì)再有更高的數(shù)字了。
2020 年中國醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷的次數(shù)
讓這個(gè)天文數(shù)字里的每一個(gè)人，都能平等、便利地看病報(bào)銷，國家下了大功夫。
2014 年開始，人社部就啟動(dòng)了全民參保登記計(jì)劃，三年后，所有省份基本完成了數(shù)據(jù)比對、入戶調(diào)查登記、數(shù)據(jù)上傳、納入國家數(shù)據(jù)庫這一系列大動(dòng)作。到了 2018 年，32 個(gè)省份、400 個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療數(shù)據(jù)也統(tǒng)一在了同一個(gè)平臺(tái)上，異地就醫(yī)就算麻煩點(diǎn)，也不至于報(bào)銷不了。
這是世界上最大的異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)，咱們能省心就醫(yī)，也是靠這套系統(tǒng)挑大梁。
不過，既然醫(yī)保費(fèi)用是按工資比例交，大家一起用，肯定是有人交的多、有人交的少，有人用的多、有人用的少。但公平?jīng)]有絕對的，只有相對的，醫(yī)保 ' 保而不包 '，就是這個(gè)意思。
拿大家都關(guān)心的牙科來說，就算在看病全免費(fèi)的加拿大，牙科都不算病，要自掏腰包，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)里，牙科保險(xiǎn)也要單獨(dú)購買。
中國人說，' 牙疼不是病 '，但架不住疼起來要人命。所以，拔牙、補(bǔ)牙、根管治療這部分費(fèi)用，醫(yī)保能報(bào)銷一半左右，但洗牙、種牙，矯正牙齒，這些就屬于 ' 醫(yī)療美容修復(fù) ' 行為了。想變美？那就自己掏錢吧。
至于割包皮，咳咳，這個(gè)嚴(yán)格來說也算整形，當(dāng)然也是不行的啦。
醫(yī)保范圍，
正在覆蓋到每個(gè)家庭的健康安全
除了類目上的規(guī)定，醫(yī)保報(bào)銷的上限也是有規(guī)定的，比如在北京，醫(yī)保門診的年度上限就是 2 萬元，大病醫(yī)保的報(bào)銷，上限是 30 萬，誰也別占據(jù)太多資源，占便宜，那就更不行了。
醫(yī)保報(bào)銷上限規(guī)定
有些藥店，就算不買醫(yī)保目錄里的藥品，也能用社?？ㄙI洗發(fā)水、洗潔精、洗腳桶等日用品，算是鉆了醫(yī)保的空子。這種操作只要被逮到，一律打成騙保處理。
講一個(gè)有趣的例子，四川廣安通報(bào)的一起醫(yī)保騙保案。某藥店讓顧客用社保卡刷卡，買桂林三金口含片，而這款含片其實(shí)是保健品，不在醫(yī)保保險(xiǎn)范圍內(nèi)。所以涉案金額，雖然只有 35.52 元，也被追回了，還罰了 9000 元。
醫(yī)保騙保違規(guī)案示例
罰得多，是因?yàn)轵_保后果嚴(yán)重。每人騙 1 元，要人人都騙，加起來就是 14 億。比如 2021 年，全國因?yàn)轵_保，追繳回來的醫(yī)保基金有 4.6 個(gè)億，一分一毛都得計(jì)較，就是為了把錢用在刀刃上，幫到更困難的患者。
在 2021 年，連 70 萬一支的天價(jià)小眾藥，都被列入進(jìn)醫(yī)保范圍了。
有一段上了熱搜的醫(yī)保談判視頻，談判代表和藥商拉鋸砍價(jià)的藥品叫諾西那生鈉注射液，專治脊髓性肌萎縮癥。這是一種新生兒的罕見遺傳病，中國現(xiàn)在大概只有 30000 個(gè)患者。
在國內(nèi)獲批上市之初，這支神藥每針的價(jià)格是 69.97 萬元，雖然后來降到 55 萬，但患者第一年需要打 6 針，算下來一年的費(fèi)用也要 330 萬。
而中國城鎮(zhèn)居民家庭的總資產(chǎn)中位數(shù)，也只有 163 萬而已，這個(gè)數(shù)字是包含了房子車子等固定資產(chǎn)的。所以一個(gè)普通家庭，就算砸鍋賣鐵，還不夠半年的治療費(fèi)。
個(gè)人治不起，醫(yī)保就出面兜底。醫(yī)保談判代表花了一個(gè)半小時(shí)，終于讓諾西那生鈉注射液的價(jià)格降到了 3 萬 3。
進(jìn)入醫(yī)保目錄后，這款藥就能報(bào)銷了?；颊呙磕甑娜司再M(fèi)額度，從 200 萬降到了 3.4 萬，3 萬多個(gè)患者，人均報(bào)銷額度超過 6 萬，醫(yī)保要多花幾十億。
對上萬億的醫(yī)?；饋碚f，幾十億說少不少，說多倒也不算多。但能讓 30000 多個(gè)家庭避免家破人亡的慘劇，這錢，國家覺得花的值。
畢竟，只要有必要，國家連 4000 億都舍得花。
掐指一算，很多人應(yīng)該已經(jīng)收到新冠疫苗的加強(qiáng)針接種通知了吧？截止到 2021 年 8 月 30 號，中國居民已經(jīng)打完了 20.56 億支新冠疫苗，而且全部是免費(fèi)的。
反正你打疫苗的錢，都是從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的結(jié)余里扣的。
從 1998 年全面建立職工醫(yī)保制度后，每年沒花完的錢就攢起來，積少成多?，F(xiàn)在，醫(yī)?；鸬臐L存結(jié)余已經(jīng)有 31500 億元了，按照 200 元一支的價(jià)格計(jì)算，超過 4000 億的免費(fèi)新冠疫苗，國家承擔(dān)起來是綽綽有余。
醫(yī)保基金滾存結(jié)余
以后，如果再遇見新冠疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)?；鹨矔?huì)是我們最堅(jiān)實(shí)的盾牌。
距離疫情爆發(fā)，已經(jīng)過去了兩年的時(shí)間了，除了要經(jīng)常補(bǔ)貨口罩，進(jìn)入公共場合要亮綠碼之外，我們依然每天上班，照舊擠在早晚高峰的地鐵上，也會(huì)和好朋友在周末小聚。
但看到國外每天上百萬的新增病例和上萬的死亡人數(shù)之后，我們才會(huì)更明白——生活里這份按部就班的平靜有多難得。
《我不是藥神》里有句扎心的臺(tái)詞，' 這世上只有一種病，窮病。'
仗著統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶的大賬戶，醫(yī)保最大的作用，其實(shí)就是讓 ' 窮 ' 不再成為看病吃藥的阻礙，因病致貧的情況以后只會(huì)越來越少。
不管疾病會(huì)不會(huì)到來、什么時(shí)候到來，醫(yī)保在，底氣就在。
互動(dòng)話題
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