患者
醫(yī)生您看看我昨天剛做的血脂檢查結(jié)果，這次是不是就算達標了。
總膽固醇 TC 3.9 mmol/L，甘油三酯 TG 3.3 mmol/L，低密度脂蛋白 LDL-C 2.1 mmol/L。Emmm…… 你這次膽固醇算是達標了，但是甘油三酯水平還是高。
醫(yī)生
患者
我看網(wǎng)上說，只要把「壞」膽固醇降下來就可以了。
控制「壞」膽固醇確實可以降低心血管疾病的風險，但也不是說達標了可以高枕無憂。今天再給您科普個新詞，叫「殘余心血管風險」。像您這個甘油三酯增高就可能增加殘余心血管風險。
醫(yī)生
患者
看來，還是需要進一步降脂治療啊……
血脂管理是心血管疾病管理的重要課題。臨床上常根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的不同危險程度，確定調(diào)脂治療需要達到的膽固醇基本目標值；其中 LDL-C 水平是防控 ASCVD 危險的首要干預(yù)靶點[1]。
而所謂「殘余心血管風險」或「心血管事件殘余風險」，一般是指經(jīng)過標準心血管疾病預(yù)防/治療后 LDL-C 已達標，且血壓和血糖在控制范圍內(nèi)，但心血管疾病和事件風險依然存在。
殘余心血管風險與高甘油三酯血癥
高甘油三脂血癥（HTG）是中國人群血脂異常的主要類型。與西方國家人群以高膽固醇血癥和高 LDL-C 為主不同，中國人群血脂異常的主要類型是高甘油三脂血癥（HTG）和低高密度脂蛋白（HDL-C）[2]。
TG 異常升高或可帶來殘余心血管風險。對于經(jīng)過強化他汀治療的患者，即使 LDL-C < 1.8 mmol/L，但同時合并 TG 增高的患者發(fā)生不良心血管事件以及死亡的風險仍然增加 50%[2]。另一研究表明，TG 每增加 1 mmol/L，心血管疾病和全因死亡的風險分別增加 13% 和 12%[3]。一項納入了 158,042 例的意大利回顧性隊列研究數(shù)據(jù)也顯示，TG 水平在 1.7 mmol/L 以上的患者全因死亡率和 ASCVD 事件風險增加顯著[4]。
因此，為了降低心血管風險，即使患者膽固醇（如 LDL-C、TC 水平）達標，也應(yīng)采取積極控制 TG 水平[2]。
他??？貝特？還是聯(lián)合？或可根據(jù) TG 水平?jīng)Q定
他汀類和貝特類藥物都是臨床上常用的降脂藥物，且均可降低血漿 TG 水平。那么，降低殘余心血管風險時，該如何選擇合適的藥物呢？
1. 他汀類
他汀類藥物是臨床上常用的血脂異常治療藥物。作為 HMG-CoA 還原酶抑制劑，除了降低膽固醇以外，他汀類藥物還有一定的降 TG 作用。
2019 ESC 血脂管理指南推薦，TG > 2.3 mmol/L（200 mg/dL）的患者，他汀類藥物治療可作為首選[5]。HTG 中國專家共識中也指出，他汀類藥物是 TG < 5.6 mmol/L 時預(yù)防 ASCVD 的一線藥物[2]。
2. 貝特類
當 TG 水平 ≥ 5.6 mmol/L 時，貝特類藥物則成為降低 TG 的一線用藥，并可降低 HTG 患者的急性胰腺炎風險[2,6]。
HTG中國專家共識及 2017 AACE/ACE 血脂異常管理指南均推薦：貝特類藥物作為 TG ≥ 5.6 mmol/L（500 mg/dL）的一線用藥[2,7]。
FIELD 研究是一項非諾貝特與 ASCVD 相關(guān)性的重要研究，研究對比了非諾貝特與安慰劑對 II 型糖尿病患者預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，在 II 型糖尿病伴明顯血脂異常（TG ≥ 2.3 mmol/L 或低 HDL-C）患者中接受非諾貝特治療后總心血管事件發(fā)生率降低 27%；結(jié)果提示，非諾貝特治療可使糖尿病合并 TG 升高人群心血管獲益[8]。
3. 他汀類 + 貝特類
既然他汀類和貝特類都可以降 TG，那么強強聯(lián)手是不是作用更好呢？
為了探究這一問題，ACCORD-Lipid 研究[8]關(guān)注了「強化降脂對糖尿病患者心血管終點事件的影響」，通過將服用辛伐他汀后 LDL-C 水平達標的患者分為非諾貝特組和安慰劑組亞組分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純他汀治療相比，非諾貝特聯(lián)合他汀降低了 HTG 患者（TG ≥ 2.3 mmol/L）主要終點事件發(fā)生率。
也就是說，對他汀類治療基礎(chǔ)上 LDL-C 達標的 HTG 患者，可以選用非諾貝特進一步降低殘余心血管風險。
2019 ESC 血脂指南[5]和 2021 ESC 心血管疾病預(yù)防指南[9]均提出，若患者 LDL-C 達標但 TG > 2.3 mmol/L，可以考慮他汀類和貝特類聯(lián)用。
2020 中國心血管一級預(yù)防指南也提出，ASCVD 高?；颊咴诮邮苤袆┝克≈委熀?nbsp;TG > 2.3 mmol/L，可以考慮增加非諾貝特進一步降低 ASVCD 風險[10]。
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圖 1 HTG 內(nèi)容梳理
觀點碰撞
HTG 是我國血脂異?；颊咧械闹饕愋椭弧TG 多見于糖尿病和肥胖人群，這類患者應(yīng)限制糖和脂肪的攝入，增加膳食纖維攝入，并進行適量運動，積極減重。
藥物治療上，建議根據(jù) TG 水平選擇用藥：
● 2.3～5.6 mmol/L 首選他汀類；
● ≥ 5.6 mmol/L 首選貝特類等降 TG 藥物；
● 對于在使用他汀類藥物 LDL-C 達標后仍有 HTG 的患者，可以選擇他汀 + 貝特類等聯(lián)用的方案治療，以降低殘余心血管風險。
內(nèi)容策劃：王茉
內(nèi)容審核：來昀韻
參考文獻：
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