2017年10月18日，Science旗下轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)子刊以封面故事的形式發(fā)布了題目為 Aristolochic acids and their derivatives are widelyimplicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia（馬兜鈴酸及其衍生物與臺灣和整個亞洲的肝癌廣泛相關(guān)）的研究論文，研究者對包含臺灣、中國大陸在內(nèi)的1400個肝細(xì)胞癌腫瘤組織樣本進(jìn)行了一次回顧性研究，利用近期非常熱門的外顯子組測序手段，發(fā)現(xiàn)中國樣本的馬兜鈴酸暴露突變印記明顯高于北美和歐洲的樣本，進(jìn)而得出了亞洲肝癌的發(fā)生與馬兜鈴酸存在相關(guān)性的結(jié)論。
從比利時廣防己減肥和龍膽瀉肝丸事件之后，一些中草藥中馬兜鈴酸帶來的肝毒性、腎毒性為大家所認(rèn)識，中藥不再是用之無過的代名詞，人們逐漸認(rèn)識到濫用中藥、中成藥會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)了馬兜鈴酸可能會導(dǎo)致尿毒癥、腎癌、膀胱癌、尿道上皮腫瘤等，這次，馬兜鈴酸似乎又為肝癌的發(fā)生買了單，有不少輿論將矛頭直指中草藥，就像這篇文章的封面評論“The dark side of an herbal medicine”（中草藥的陰暗面），實為欠妥。在這里，作為中醫(yī)，我們理應(yīng)發(fā)聲。
中國是肝炎大國，“肝炎--肝硬化--肝癌”被稱為肝癌三部曲。臨床調(diào)查資料顯示，病毒性肝炎約有10%會發(fā)展成慢性活動性肝炎，而慢性活動性肝炎中有50%可發(fā)展成肝硬化，肝硬化發(fā)生肝癌的幾率約9.9-16.6%。其中以乙型肝炎為主，其次為丙型肝炎。
而中國的乙型病毒性肝炎患病率為71%，美國為11%，中國是美國的近7倍。巨大的乙肝病毒攜帶人口基數(shù)，為肝癌的發(fā)生提供了“溫床”。
此次臺灣研究者將中國大陸肝癌發(fā)生直指含有馬兜鈴酸的中藥，避重就輕，實為一場嘩眾取寵的誹謗。
一、是藥三分毒
“是藥三分毒”這是老百姓常掛在嘴邊的一句話。中藥中毒事件每年都在發(fā)生。建國以來，僅單味藥引起中毒就達(dá)上百種之多，其中植物藥九十多種，動物藥及礦物藥各十多種。大毒、劇毒的固然有中毒致死，小毒、微毒，甚至無毒的同樣也有中毒病例發(fā)生。這讓我們不禁唏噓，惶惶輿論之下難道把問題都?xì)w咎于中藥？
從古至今，中醫(yī)從未否認(rèn)中藥的毒性。最早《本經(jīng)》三品分類法即以藥物毒性的大小、有毒無毒做為分類依據(jù)之一，并提出了使用毒藥治病的方法：“若有毒藥以療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”?！侗静菥V目》中亦有說明，如“有大毒、有小毒、不宜久服、不作內(nèi)服”等。中醫(yī)對于中藥的毒副作用并非視而不見，好的中醫(yī)能夠握好這把雙刃劍，判斷何時病去何時止。知藥方能用藥，知藥不單單是了解中藥的性味、作用、配伍，更要了解正確的用法用量以及毒副作用，指導(dǎo)患者合理用藥，落實在用藥的人身上。
一般來講，中藥中毒的主要原因有以下幾方面：
1、劑量過大。如砒霜、膽礬、斑蝥、蟾酥、馬錢子、附子、烏頭等毒性較大的藥物，用量過大，或時間過長可導(dǎo)致中毒。
2、炮制不當(dāng)。如使用未經(jīng)炮制的生附子、生烏頭。
3、誤服偽品。如誤以華山參、商陸代人參，獨(dú)角蓮代天麻使用。
4、制劑服法不當(dāng)。如烏頭、附子中毒，多因煎煮時間太短，或服后受寒、進(jìn)食生冷。
5、配伍不當(dāng)。如甘遂與甘草同用，烏頭與瓜蔞同用而致中毒。此外，個體差異與自行服藥也是引起中毒的原因。
二、誰來把控這“三分毒”？
1、國家把控
回顧2016年國家食品藥品監(jiān)督管理局的新藥審批，中藥／天然藥僅錄得2個新藥批文，占比10%以下，造成這種局面的最重要一點就是中藥復(fù)方制劑成分復(fù)雜，得到各方共識的科學(xué)評價方法缺失。為了挽回局面，國家食品藥品監(jiān)督管理局起草了經(jīng)典名方復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定，一是要促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展，二是要為中藥新藥注冊劃定規(guī)范。其中“標(biāo)準(zhǔn)煎液”的概念引起關(guān)注，它是質(zhì)量控制的基準(zhǔn)線，保障中藥藥用物質(zhì)按照經(jīng)典名方制備方法去制備。此次規(guī)定中還特意聲明，經(jīng)典名方雖免于做臨床試驗，但仍要做非臨床安全性研究，包括給藥毒性試驗、遺傳毒性試驗、生殖毒性試驗、致癌性試驗等，這些內(nèi)容最終都將體現(xiàn)在藥品說明書上，“不良反應(yīng)尚不明確”字眼將不復(fù)存在。
2、醫(yī)生把控
在此次簡化注冊政策中還明確規(guī)定處方中不能應(yīng)用“劇毒、大毒或有毒”的藥味。然而，中藥的作用在于糾偏，在安全劑量下合理使用即是安全的，如《傷寒論》“半夏瀉心湯”中“半夏”為“有毒”、《重訂通俗傷寒論》中的“附子理中湯”中“附子”為“大毒”。前者“半夏”降逆止嘔、消痞散結(jié)，在脾胃病中應(yīng)用廣泛，藥典指明炮制后用量為3～9g；后者“附子”藥典指明久煎后用量為3～15g，臨床為補(bǔ)火助陽、散寒止痛要藥。一味規(guī)避中藥的毒性將一定程度削減中醫(yī)藥的臨床療效，給患者減小了治愈疾病的可能性。
既然要用，這把度量的標(biāo)尺就握在了醫(yī)生的手中，這要求中醫(yī)醫(yī)師能夠按照藥典規(guī)范開具處方，傳授患者正確的煎煮方式，尤其是有毒中藥的特殊煎法、時間等，嚴(yán)格控制服藥療程，叮囑患者及時復(fù)診，切忌自行抄方繼服。同時，西醫(yī)醫(yī)師理應(yīng)了解中醫(yī)辨證論治的基本原則，使用中成藥時不再僅僅是對“癥”下藥，提高用藥的準(zhǔn)確性，追蹤患者病情變化，適時停藥。
就臨床比較常用的細(xì)辛而言，宋代陳承在《本草別說》便說明“細(xì)辛不過錢”，按照現(xiàn)代藥典，細(xì)辛用量規(guī)定是3g以內(nèi)，常見的三種細(xì)辛總馬兜鈴酸含量在0.17%～0.35%之間，中藥炮制還會削減掉一部分的馬兜鈴酸含量，復(fù)方中甘草里的甘草酸等成分對腎臟具有保護(hù)作用。這也就是說細(xì)辛在合理劑量下是不會引起馬兜鈴酸中毒的，在正確的辨證使用下，損傷小到可以忽略不計。
三、你信任的是“中醫(yī)”還是“庸醫(yī)”
中醫(yī)醫(yī)師的成長是相當(dāng)漫長的。正統(tǒng)的培養(yǎng)過程分為中醫(yī)、西醫(yī)理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)、中醫(yī)“師承”跟診抄方、臨床見習(xí)與實習(xí)、臨床住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)等多個階段。然而現(xiàn)今出現(xiàn)在我們身邊的中醫(yī)卻是良莠不齊，個別偽中醫(yī)更是言辭偏頗，神乎其神。超量、超療程用藥屢見不鮮，為患者身體健康帶來長久、不可逆的傷害，更將輿論推向了深淵。
近年來，媒體、互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展成為新型購物平臺，宣傳成本低，平臺廣，許多打著中草藥、純天然等旗號的藥品、保健品肆意壯大，許多冒牌“老中醫(yī)”的騙局被競相拆穿。不少中草藥從購物網(wǎng)站上就可以買到，不需要出示醫(yī)師處方，更沒有劑量上限。很多未經(jīng)注冊生產(chǎn)的藥物流入市場，組成不明，毒副作用不明，患者拿著自己給自己開的處方或是網(wǎng)絡(luò)搜索的處方進(jìn)行用藥。用藥亂象不僅僅存在于抗生素，還有我們的中藥、中成藥，患者群體對于中藥毒性的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
中醫(yī)治病“一人一方”，藥物組成和劑量都因人而異，一張?zhí)幏街邪嘶镜挠盟幷路ê椭委熃?jīng)驗，這就大大避免了藥物的不良反應(yīng)。此外，一個合格的中醫(yī)醫(yī)師理應(yīng)可以引導(dǎo)患者正確用藥、遵療程服藥，指導(dǎo)患者健康生活方式，綜合調(diào)節(jié)身體狀態(tài)、治療疾病。不作與疾病本身無關(guān)的誘導(dǎo)，更不會夸夸其談。作為患者，選擇中醫(yī)醫(yī)師治病時，必須擦亮雙眼，選對人才能用對藥。
這次，馬兜鈴酸的相關(guān)研究一石激起千層浪，許多媒體讓名單上百余種中藥背了肝癌這口大鍋，亦有許多人為中醫(yī)中藥謀不平。只是這次，我們不該坐以待斃。風(fēng)波一出，有關(guān)專家召開緊急會議，對于這次的研究及問題進(jìn)行了探討，認(rèn)為直接關(guān)聯(lián)證據(jù)不足，要進(jìn)一步研究。討論結(jié)果如下：（1）樣本量少；（2）患者是否有馬兜鈴酸接觸史不明確；（3）馬兜鈴酸引起的突變是否和肝癌驅(qū)動突變不明確。全國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)肝病學(xué)組的教授們紛紛響應(yīng)研究號召，籌劃下一步精準(zhǔn)研究，在中國肝癌患病和馬兜鈴酸這件事兒上給出我們自己的說法。
供 稿：尹璐
指導(dǎo)老師：魏瑋
