時(shí)間：2020-10-14 來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)5版 作者：朱萌 朱傳龍
案一
溫某，男，63歲，反復(fù)咳喘10余年，加重一周來(lái)診?；颊呓?0年來(lái)，冬季受寒時(shí)咳嗽、咯痰?；颊哒J(rèn)為咳嗽也沒(méi)有影響到日常工作生活，也就不必治療。但近兩年來(lái)咳嗽明顯加重，痰量增加，且伴有氣喘，尤其是一個(gè)星期前，在一股冷空氣來(lái)襲下，咳嗽在夜間加重，且咯痰呈白色黏稠狀，同時(shí)還出現(xiàn)氣喘、氣短等癥狀。經(jīng)胸片、血常規(guī)等檢查診斷為喘息型慢性支氣管炎，經(jīng)西醫(yī)抗炎、平喘治療，有所好轉(zhuǎn)卻沒(méi)能根治，于是患者要求服用中藥調(diào)治?，F(xiàn)咳喘，背部怯寒，唇暗，口干不苦，兩便正常，舌紅暗、苔白膩，脈弦滑數(shù)。
診斷：（陽(yáng)氣虛弱，痰瘀化熱型）咳喘。
治則：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，滌痰祛瘀，佐以宣暢肺氣。
方藥：生黃芪15g，熟附子10g，葶藶子12g，青皮9g，陳皮9g，法半夏9g，生麻黃5g，南杏仁12g，款冬花12g，丹參12g，黃芩12g。共7劑，水煎服，1日1劑，分3次內(nèi)服。
7劑之后，其咳嗽、氣喘癥狀減輕，咯痰量明顯減少，但仍感背部怯寒，肢冷，舌偏紅暗、苔薄黃，脈弦滑。再加強(qiáng)上方中的溫補(bǔ)陽(yáng)氣功效。方藥：生黃芪15g，熟附子9g，桂枝9g，茯苓12g，白術(shù)10g，炙甘草6g，款冬花10g，法半夏9g，陳皮9g，葶藶子12g，丹參12g。水煎服，1日1劑。
繼續(xù)服用7劑之后，其咳喘癥狀得到控制，背部怯寒減輕，肢末轉(zhuǎn)溫。復(fù)診之后，囑其按照上方繼續(xù)服用20余劑，多年的咳喘癥狀消失，且身體狀況得到了大大的改善。
此后，用本法治療喘息型慢性支氣管炎患者30余例，均取得同樣效果。
按：哮喘性支氣管炎這一類的慢性疾病，其標(biāo)在肺，其本在腎。就是說(shuō)，看起來(lái)咳嗽是肺部疾病，但本質(zhì)是腎虛。肺主呼，腎主吸，肺主宣發(fā)，腎主納氣。病情急驟時(shí)，以宣肺清熱、平喘、豁痰為治，病情緩解時(shí)以補(bǔ)腎、納氣、益精、養(yǎng)氣為治。方中黃芪甘溫，入脾經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥。多用于治療脾氣虛弱、體倦乏力食少便溏等癥狀。黃芪入肺經(jīng)，同時(shí)又能補(bǔ)益肺氣，可用于治療肺氣虛弱所導(dǎo)致的咳嗽無(wú)力、氣短喘促、咳痰清晰、聲音低懶等癥狀。附子具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛?！盀榛仃?yáng)救逆第一品藥”。白術(shù)，甘苦而溫，燥濕健脾，頗合“脾喜燥惡濕”之性，附子振腎陽(yáng)于先， 茯苓可助姜、術(shù)之健脾強(qiáng)運(yùn)。還可淡滲水濕，款冬花溫而不燥，有邪可散，散而不泄；無(wú)邪可潤(rùn)，潤(rùn)而不寒；一切咳嗽，無(wú)論屬寒熱虛實(shí)，只要與肺經(jīng)有關(guān)，都可用之。葶藶子瀉肺蠲飲，利水消腫。半夏消痰涎，開(kāi)胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣；丹參促進(jìn)組織的修復(fù)與再生使局部瘀血減輕、血液循環(huán)改善，愈合時(shí)間縮短。以上諸藥共奏溫陽(yáng)化飲，祛痰止咳的作用。
案二
陳某，女，60歲，2012年11月14日初診?；颊咧髟V咳嗽，黃痰，伴有咽痛，鼻塞2個(gè)月。患者于2個(gè)月前因婦科手術(shù)而抵抗力低下，感受外邪，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳吐黃稠痰、咽痛、面色無(wú)華，納可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈滑數(shù)細(xì)，輸各種消炎藥后，效果不明顯。既往有“老慢支”病史。
診斷：（風(fēng)熱犯肺，肺內(nèi)熱盛，肺失宣肅型）咳嗽。
治則：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。
方藥：魚(yú)腥草湯合二陳湯加減：魚(yú)腥草50g，桑白皮30g，黃芩10g，陳皮10g，川貝（打）30g，杏仁10g，生半夏（先煎90分鐘）30g，生南星（先煎90分鐘）30g，青黛（包）10g，蛤粉（包）10g，前胡10g，炙杷葉30g，北沙參15g，寸冬15g，生甘草30g，水牛角絲（先煎30分鐘）20g，重樓20g，白英20g。3劑，水煎服，日1劑。
服藥3劑后，二診：黃痰、咽痛消失，現(xiàn)癥見(jiàn)咳吐白黏痰，流清涕，怕冷無(wú)汗，鼻塞，舌淡苔白，辨證屬于外寒內(nèi)熱，表實(shí)無(wú)汗，方以麻黃連翹赤小豆湯合二陳湯、射干麻黃湯加減。調(diào)方為：炙麻黃10g，連翹20g，桑白皮15g，川貝（打）15g，杏仁10g，白芷10g，陳皮10g，清半夏10g，云苓12g，生甘草6g，荊芥10g，川芎5g，桂枝5g，射干10g，辛夷10g，青黛（包）10g，蛤粉（包）10g。5劑，水煎服，日1劑。
服藥5劑后，三診：面色好轉(zhuǎn)，感冒癥狀好轉(zhuǎn)，但自覺(jué)咳嗽輕，咳白黏痰改為咳吐白稀泡沫痰，伴有口苦，脈滑數(shù)，舌淡苔白膩。證為外有風(fēng)寒，肺有痰飲，以小青龍湯加減。方藥：炙麻黃10g，白芍10g，細(xì)辛10g，五味子5g，生姜3片生半夏30g，生南星30g，葶藶子20g，桔梗5g，魚(yú)腥草30g，荊芥10g，前胡10g，陳皮10g，生甘草10g，黃芩5g，重樓20g，白英20g。3劑，水煎服，日1劑。
服藥3劑后，四診：癥狀均大為好轉(zhuǎn)，痰少，為少量稀痰，輕咳，以經(jīng)驗(yàn)方氣管炎湯收尾：當(dāng)歸10g，川芎10g，川貝30g，杏仁10g，陳皮10g，清半夏20g，云苓10g，生甘草10g，桑白皮30g，青皮10g，五味子10g，炙麻黃10g。4劑，水煎服，日1劑。
服藥4劑后，五診：諸癥皆消，繼服4劑鞏固治療。
按：此病人一診時(shí)為黃痰，考慮肺熱，重用魚(yú)腥草清肺熱，生南星、生半夏化痰止咳，重樓、白英抗炎，水牛角絲清熱，方中用到止嗽散、黛蛤散以清肺止咳。二診時(shí)變?yōu)榘滋?，方中涉及麻黃連翹赤小豆湯、二陳湯、射干麻黃湯、黛蛤散諸多方劑，關(guān)鍵是取方劑中的精華部分，療效極佳。三診患者脈象為滑數(shù)，中醫(yī)講滑脈主飲，數(shù)脈主熱。舌應(yīng)紅，但是此患者為淡白舌，無(wú)熱象。并且患者有口苦癥狀，考慮仍有肺熱。屬于脈象不符，但吐白稀痰，為水飲射肺，用小青龍湯加清肺熱藥。四診為少量稀痰，屬于外感咳嗽，加炙麻黃，久咳必肺虛，加五味子以斂肺。最后以氣管炎湯收尾。
案三
張某，女，4歲，其母敘述。患兒頓咳15天，咳則連聲不斷，目赤、面青、腰曲，甚則嗆吐飲食，眼瞼浮腫，情志易躁，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅、苔黃膩。前醫(yī)多以清肺化痰諸法治之，效均欠佳。該患者病本肝旺脾虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感時(shí)氣，交壅肺絡(luò)，此天行頓咳之證也，仿錢乙瀉青丸之意，予清金瀉木法治之。
診斷：（肝旺脾虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)型）天行頓咳。
處方：桑葉絡(luò)9g，炒黃芩6g，生梔殼5g，南沙參9g，麥冬9g，鉤藤12g（后下），白僵蠶6g，全蝎3g，桃仁5g，山慈姑1g（研粉分2次沖服）。3劑。
3天后二診：藥后頓咳大減，咳勢(shì)亦減，已不嗆吐，脈象漸平，苔微黃膩。原方去山梔、全蝎，加川貝末1.5g（沖入），百合10g，碧玉散15g（布包煎）。3劑。
3天后三診：痙咳已解，咳則一二聲而已，嗽有痰聲，黃苔盡退，治當(dāng)補(bǔ)脾實(shí)肺。予參苓白術(shù)丸、補(bǔ)肺散補(bǔ)之而瘥。
按：北宋兒科名醫(yī)錢乙謂：“痰困十之八九，所以然者，面青而光，肝氣旺也。春三月者，肝之位也，肺衰之時(shí)也。”認(rèn)為此時(shí)肝所勝，必治肝，故“急予瀉青丸，瀉后與阿膠散實(shí)肺”。此法即制肝實(shí)肺之法，乃運(yùn)用五行生克理論及病理變化關(guān)系所采取的一種治法，錢氏瀉青丸為后世醫(yī)家治咳別開(kāi)新徑，《活幼新書(shū)》“白附飲”所治“肝木克脾土”之咳嗽乃“咳嗽之極時(shí)頓嘔吐乳食與痰俱出盡方少定”，類似今日之百日咳、慢性咳嗽、變異性哮喘等諸癥，其方之制無(wú)不受錢氏影響。后世醫(yī)家創(chuàng)立了許多平木清金、瀉木安土、培土生金等方，大大發(fā)展了治咳方藥。在一診中選白附飲去白附子、南星、半夏、川烏、丁香等辛香燥熱之品，仍留鉤藤、僵蠶、全蝎、桑葉等平肝清肝之藥，加清肺化痰之黃芩、南沙參、山慈姑等品；二診去走竄之品，加入碧玉散，仍以瀉木為主，稍佐養(yǎng)陰之百合；至三診之時(shí)，肝木已平，轉(zhuǎn)以實(shí)脾養(yǎng)肺，已期全功。
案四
吳某，男，54歲。殘廢軍人，左臂殘廢?；悸灾夤苎?、肺氣腫6年余。近1年多來(lái)，咳嗽、氣喘加劇，胸悶心悸，不能平臥，且右肋部脹痛，食欲不振，喜熱飲。心尖搏動(dòng)在劍突下。胸透提示肺心病。唇舌紫紺，脈細(xì)數(shù)。經(jīng)西藥解痙止咳、抗感染等治療后，咳喘稍平，唯右脅部脹痛，納差，紫紺。
診斷：（心源性）咳喘。
治則：益氣通陽(yáng)，活血化瘀，心肺兼顧。
方藥：旋覆花（布包煎）10g，南沙參10g，北沙參10g，新絳2g，新蔥15根，腎氣丸15g，川貝6g，象貝6g，杏仁12g，炙甘草15g。水煎服，每日1劑。
停用西藥，煎服上方10劑后，紫紺明顯好轉(zhuǎn)，咳喘平穩(wěn)，胸悶、心悸亦減，右肋部脹痛漸輕，舌微紫，苔薄白，脈細(xì)弦。上方去南沙參、北沙參，加黃芪、丹參，再進(jìn)10劑，右肋部脹痛明顯好轉(zhuǎn)，肝臟縮小，質(zhì)變軟，無(wú)明顯觸痛。繼服上方以善后。
按：肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)。肝著是氣滯血凝而不散之證。血生于心，歸于肝。今著于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸以通之。朱文元主任醫(yī)師認(rèn)為肝著胸部痞悶，右肋脹痛或刺痛，往往需用手按捺錘擊稍舒，且喜熱飲。旋覆花湯中，旋覆花行氣散結(jié)，新絳行瘀通絡(luò)，青蔥溫通陽(yáng)氣，三藥組成行滯散瘀、通陽(yáng)活血之方。葉天士醫(yī)案中凡遇營(yíng)氣痹窒、絡(luò)脈瘀阻之證，每以此方為主加減，療效歷歷可稽。朱文元主任醫(yī)師重溫經(jīng)典，尋求古方，應(yīng)用于臨床實(shí)際，往往收到意想不到的效果。如慢性肝炎后及慢性肺源性心臟病患者，具備肝著癥狀，右肋脹痛，不能呼吸轉(zhuǎn)側(cè)，納差，喜熱飲，常以拳自捶，以旋覆花加減治療，療效滿意。（朱萌 山東省棗莊市婦幼保健院 朱傳龍 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院）
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