雖然全身麻醉期間過敏性休克偶有發(fā)生，但是全麻狀態(tài)下患者過敏性休克的臨床表現(xiàn)各異，也不易識別。因而對患者的生命安全構(gòu)成了重大威脅，也是對麻醉醫(yī)師的一項(xiàng)大挑戰(zhàn)！
作者：余奇勁 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科
來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道
一、什么是過敏性休克？
過敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902 年波特醫(yī)生﹝Dr. porter﹞首創(chuàng)之名詞延用至今。當(dāng)時(shí)是敘述一種原來完全無害的物質(zhì)，經(jīng)注射入體內(nèi)數(shù)次后，突然變得具有強(qiáng)烈反應(yīng)，甚至休克死亡之物。如今過敏性休克比較公認(rèn)的解釋是特異性過敏原作用于致敏個(gè)體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。
機(jī)體經(jīng)呼吸系統(tǒng)、皮膚接觸、消化系統(tǒng)攝入、以及注射等途徑致過敏原進(jìn)入體內(nèi)0.5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克，為急發(fā)型過敏性休克，約占80%—90%；0.5—24小時(shí)發(fā)作為緩發(fā)型過敏性休克，約占10%—20%[1]。
二、為何會發(fā)生過敏性休克？
1 、靜脈麻醉藥物
最常見的非巴比妥內(nèi)靜脈麻醉藥物丙泊酚、依托咪酯和巴比妥類靜脈麻醉藥物硫噴妥鈉等均可引起過敏性休克。其中，丙泊酚主要是由于丙泊酚中的苯環(huán)和異丙基團(tuán)與機(jī)體產(chǎn)生lgE抗體相互作用可引起過敏反應(yīng)[3]；另外，過敏性休克也可能和丙泊酚的脂肪乳劑含卵磷脂及大豆油成份有關(guān)[4]。依托咪酯和硫噴妥鈉都有可能引起變態(tài)反應(yīng)的確切原因目前尚不清楚。
2 、肌松藥
去極化肌松藥司可林和非去極化肌松藥均可引起超敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)；司可林引起超敏反應(yīng)的發(fā)生率最高，與局麻藥同理，也可能由其保存劑引起。非去極化肌松藥也易引起組織胺釋放，使免疫閾值下降，從而發(fā)生過敏反應(yīng)。臨床中，最容易引起組織胺釋放的非去極化肌松藥為阿曲庫胺，其次是維溴庫胺。
3 、全身麻醉輔助用藥
全身麻醉期間因手術(shù)用藥增多。若機(jī)體本身對某藥物過敏或藥物的交叉敏感性，則使得全身麻醉期間過敏性休克的發(fā)生率大大提高，比如紅細(xì)胞保護(hù)藥（抑肽酶）、水解酶抑制劑（烏司他?。┑染梢疬^敏性休克。
4、輸血
（1）供血者的特異性IgE與受者正在接受治療的藥物（如青霉素G）起反應(yīng)。
（2）選擇性IgA缺乏者多次輸注含IgA血制品后，可產(chǎn)生抗IgA的IgG類抗體。當(dāng)再次注射含IgA的制品時(shí)，有可能發(fā)生IgA-抗IgA抗體免疫復(fù)合物，發(fā)生Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性休克。
（3）靜脈滴注的丙種球蛋白（丙球）制劑中含有高分子量的丙球聚合物，可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C3a、C4a、C5a等過敏毒素；繼而活化肥大的細(xì)胞，產(chǎn)生過敏性休克。
5、人工血漿代用品
人工血漿代用品多取材于植物或動物中的某種成份而制成，它們相對人體自身而言均屬于外來物質(zhì)，輸入人體后都可能發(fā)生排斥反應(yīng)。
（1）羥乙基淀粉： 羥乙基淀粉所引起的類變態(tài)反應(yīng)可能系羥乙基淀粉在體內(nèi)被代謝成不同大小的分子，其中高分子量的顆粒直接激活補(bǔ)體或緩激肽等而誘發(fā)類變態(tài)反應(yīng)。
（2）明膠制劑：明膠類直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)等所致；快速輸注更易導(dǎo)致組胺釋放，發(fā)生過敏反應(yīng)。
（3）低分子右旋糖酐：輸注右旋糖酐可發(fā)生右旋糖酐介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)[5]。
另外，在手術(shù)過程中由手術(shù)大夫下醫(yī)囑使用的藥物或者液體也可能造成病人的過敏，如抗生素等。
三、如何識別過敏性休克？
1 、皮膚黏膜表現(xiàn)
皮膚黏膜的表現(xiàn)往往是全身麻醉期間過敏性休克最早和最常見的征兆，表現(xiàn)為皮膚潮紅，繼以廣泛的皮疹和（或）血管性神經(jīng)性水腫，甚至出現(xiàn)全身水腫。
2 、呼吸道癥狀
由于氣道喉頭水腫、痙攣，加上氣管卡他樣分泌造成上呼吸道水腫梗阻，出現(xiàn)氣道壓力增高，氣道阻力增大；若下呼吸道水腫，肺部分泌物較多，氣體交換不夠，氧供不足，血氧飽和度下降，甚至?xí)霈F(xiàn)紫紺；若上下呼吸道同時(shí)出現(xiàn)水腫，會造成病情迅速惡化，病情嚴(yán)重者會危及生命。
3 、循環(huán)方面的表現(xiàn)
因毛細(xì)血管滲透、血管擴(kuò)張至血液容積絕對或相對不足，回心血量減少；患者首先出現(xiàn)血壓驟降至10.7/6.7千帕（80/50mmHg）以下，甚至測不到血壓，心率升至120次/分以上；其次表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、肢體發(fā)紺、發(fā)冷；有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)心跳驟停。
4 、消化系統(tǒng)的表現(xiàn)
全身麻醉過程中，只有在開腹、開胸手術(shù)中才能發(fā)現(xiàn)。消化系統(tǒng)表現(xiàn)，比如：胃腸黏膜水腫，腸液分泌增多，肝脾充血等。
5 、眼及鼻腔
全身麻醉過程中，還會出現(xiàn)眼結(jié)膜、鼻黏膜充血。
全身麻醉期間，機(jī)體發(fā)生過敏性休克，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，過敏癥狀進(jìn)一步加重，機(jī)體免疫閾值下降，使得機(jī)體內(nèi)原本不過敏的物質(zhì)也變成了過敏原，最終導(dǎo)致過敏性休克；甚至引起心跳驟停。因此，及時(shí)診斷全身麻醉期間過敏性休克是非常重要的。那么，有沒有什么能夠快速識別過敏性休克的方法呢？
麻醉前，在訪視病人時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問有無過敏史和手術(shù)麻醉史，有助于診斷過敏性休克。
麻醉期間，首先，通過觀察監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測結(jié)果，若有血壓急劇下降至休克水平10.7/6.7千帕（80/50mmHg）以下、心率增至120次/分以上、血氧飽和度下降至90%以下的情況發(fā)生，則需高度警惕。
其次，再從呼吸道癥狀、皮膚黏膜的表現(xiàn)、消化系統(tǒng)方面的表現(xiàn)，以及眼結(jié)膜充血和鼻黏膜充血等方面作出過敏性休克的初步診斷。
若初步診斷為過敏休性克，則按過敏性休克的處理措施進(jìn)行治療性診斷：
（1）停止一切可能引起過敏性休克的藥物，即停止過敏原；
（2）保持呼吸道通暢；
（3）抗過敏對癥治療。最后，可做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生化檢查進(jìn)一步明確診斷，比如LgE的測定和動脈血?dú)夥治?。全身麻醉期間，及時(shí)的、準(zhǔn)確的診斷過敏性休克，對病人的及時(shí)治療和理想恢復(fù)是極為有利的。
四、有哪些情形易與過敏性休克的混淆？
1、失血性休克
患者通常在迅速失血超過全身總血量20%時(shí)，即可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為血壓下降至80/50mmHg,甚至測不到，心率快速增至120次/分以上，但血氧飽和度影響不大，無黏膜充血，皮疹等皮膚表現(xiàn)；補(bǔ)充血容量即可恢復(fù)。
2、創(chuàng)傷性休克
見于嚴(yán)重外傷；全身麻醉前，已經(jīng)丟失大量液體，受損機(jī)體內(nèi)可出現(xiàn)組織胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)，引起微血管擴(kuò)張和通透性增高，致有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低，再加上全身麻醉藥對血管的擴(kuò)張作用，使得回心血量大大減少，即出現(xiàn)休克。與失血性休克大體相同，補(bǔ)充血容量即可恢復(fù)。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起患者難以忍受的疼痛時(shí)，也可加重和促進(jìn)患者休克的發(fā)生。
3、感染性休克
本癥多見于腹部外科手術(shù)中，可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染；如急性腹膜炎、感染、絞窄性腸梗阻等。麻醉前，一般會有以下癥狀：
（1）體溫>38度或<>
（2）心率>90次/分；
（3）呼吸急促>20次/分或過度通氣PaCO2<>
（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。
4 、 喉痙攣
全身麻醉中，喉痙攣大多是因?yàn)槁樽磉^淺或喉部刺激過大而引起的，通常情況下，加深麻醉可以解除。
五、發(fā)生了過敏性休克，該如何應(yīng)急處理？
1.兩個(gè)要點(diǎn)
（1）迅速識別是否發(fā)生過敏性休克，同時(shí)判斷過敏原；
（2）是要積極對癥治療，特別是抗休克治療和維持呼吸道通暢，保持有效血液循環(huán)。
2.具體處理措施
（1） 過敏原的快速脫離
停止一切可能的過敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)或接觸患者。
（2） 體位的適當(dāng)調(diào)節(jié)
取頭和下肢均抬高15-30度的體位，有助腦部和下肢的靜脈回流，以增加壓力差，還能防止頸動脈竇壓力突然增高，反射性引起血壓下降。
（3） 過敏性休克的對癥治療
迅速識別并脫離過敏原，同時(shí)給抗過敏藥物；首選腎上腺素，小兒每次用0.1%腎上腺素0.01 mL/kg肌內(nèi)注射，如果需要可重復(fù)1次/15 min,如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反 應(yīng)，靜脈給予1:10 000腎上腺素0.01 mg/kg。成人用0.5-1mg肌內(nèi)注射；既可以通過B受體效應(yīng)迅速舒張支氣管，又可以通過a受體效應(yīng)使外周小血管收縮；其次再選用腎上腺皮質(zhì)激素，每次可用地塞米松10-20mg或氫化可的松100-200mg或甲潑尼松100-300mg靜脈注射[2]小兒用。甲潑尼龍1~2 mg/kg靜脈 注射，最大量125 mg。
（4） 呼吸道的處理
保持呼吸道通暢，維持良好的氧供，給予舒張支氣管藥物，安賽瑪100mg或安茶堿5mg/Kg 靜滴；嚴(yán)重者，可以立即行氣管切開術(shù)。
（5）循環(huán)系統(tǒng)的處理
快速輸液，一般以1000ml的5%葡糖糖鹽水為宜；使用血管活性物質(zhì)，如間羥胺（阿拉明）、甲氧明、多巴胺等。
（6）臟器的保護(hù)
可用甘露醇，速尿等降低顱內(nèi)壓，避免腦水腫和急性腎功能衰竭，同時(shí)可用烏司他丁進(jìn)行臟器保護(hù)。
（7）其它的處理措施
還應(yīng)注意心、肺、腦功能和水電解質(zhì)、酸堿平衡等。
六、如何預(yù)防過敏性休克？
通過對高危人群過敏原的篩查并術(shù)前給予H1受體阻滯劑及抗焦慮藥物是有意義的，但并不能降低過敏性休克的發(fā)生率。在臨床工作中主要還是應(yīng)該從以下幾個(gè)方面下手提高過敏性休克的預(yù)防能力：
1）全身麻醉前，做好術(shù)前訪視工作，若患者有藥物（或食物）過敏史，則麻醉用藥一定要提高警惕，防止患者發(fā)生第二次過敏性休克。
2）根據(jù)適應(yīng)癥用藥，是預(yù)防藥物過敏性休克的重要措施。避免麻醉期間濫用藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥原則。
3）在麻醉期間宜提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)測，做好過敏性休克的預(yù)案。當(dāng)病人突然出現(xiàn)生命體征的波動時(shí)，應(yīng)迅速排除儀器設(shè)備問題，以免延誤治療時(shí)機(jī)。
全身麻醉期間過敏性休克是一種非常嚴(yán)重的醫(yī)療意外情況，其有百害而無一益。雖然其發(fā)生率并不高，但是一旦發(fā)生如不能及時(shí)的診斷并治療后果是十分兇險(xiǎn)的。因此，麻醉醫(yī)師在麻醉過程中應(yīng)高度警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，做好預(yù)防措施，提高自己的能力，在面對過敏反應(yīng)時(shí)也能臨危不亂！
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[作者簡介] 余奇勁（1972--），男，湖北咸寧人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，武漢大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，主要從事圍手術(shù)期間患者身心健康和臟器保護(hù)的研究。
