當(dāng)前公眾對(duì)糖尿病的知曉率有所提升，但對(duì)其危害性還認(rèn)識(shí)不足。糖尿病的并發(fā)癥可分為急性和慢性兩種，前者包括酮癥酸中毒、嚴(yán)重低血糖、高滲昏迷等。一旦發(fā)生急性并發(fā)癥，患者需即刻就醫(yī)。對(duì)急性并發(fā)癥進(jìn)行早診斷能避免死亡風(fēng)險(xiǎn)。但如果患者伴有多器官損害，會(huì)直接影響其生存預(yù)后。
慢性并發(fā)癥是最常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，主要由大血管或微血管病變引發(fā)，前者包括心腦血管病變和下肢血管病變，以節(jié)段性病變?yōu)樘攸c(diǎn)，因此往往需要置入多個(gè)支架。微血管病變一般有3種，第1種是視網(wǎng)膜病變。在早期的眼底微血管瘤階段，患者沒(méi)有任何癥狀，但通過(guò)免散瞳眼底照相即可發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)視力下降后再去篩查，這時(shí)往往已有玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離，因此2型糖尿病患者要重視眼病的早診斷、早篩查。
第2種微血管并發(fā)癥是腎臟病變，可通過(guò)檢測(cè)尿液的微量白蛋白尿、微量白蛋白尿與肌酐的比值進(jìn)行早篩查，再通過(guò)估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)判斷腎臟損害到了哪一期。終末期腎病、尿毒癥是腎病損害的最后階段，需透析治療。
第3種是神經(jīng)病變，包括周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變以及中樞神經(jīng)病變，表現(xiàn)為手腳麻木、心率減慢、心律失常、膀胱病變、胃腸功能障礙、腦認(rèn)知功能障礙、癡呆等等。
首先要預(yù)防糖尿病的發(fā)生，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行早篩查，特別是高血壓、肥胖、超重、血脂紊亂等高危人群。其次，對(duì)于確診的2型糖尿病患者，需進(jìn)行常規(guī)的并發(fā)癥篩查。眾所周知，改變生活方式、控制體重、血糖監(jiān)測(cè)、降糖藥物治療、健康教育等手段均可有效減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
1型糖尿病大約占糖尿病人群的5%~8%。這類患者胰島功能絕對(duì)缺乏，需終身胰島素替代治療，而且是基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素治療。妊娠糖尿病和基因突變所致的特殊類型糖尿病等也是臨床中的重要類型，應(yīng)加強(qiáng)篩查。
我國(guó)的糖尿病人群之所以日益龐大，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人民生活水平明顯提高相關(guān)。由于中國(guó)人大多對(duì)高熱量飲食不耐受、運(yùn)動(dòng)量不夠，因此將體重控制在正常范圍對(duì)于降低糖尿病發(fā)病率至關(guān)重要。至于糖尿病確診人群，只有正確治療才有利于并發(fā)癥預(yù)防。
1型糖尿病患病5年一定要篩查并發(fā)癥，縮短至3年更好。2型糖尿病在確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行并發(fā)癥篩查。如果沒(méi)有并發(fā)癥，后續(xù)每年再篩查一次。一般而言，2型糖尿病患者在患病10~15年后，或多或少有一些并發(fā)癥。血糖對(duì)大血管病變的影響時(shí)間較長(zhǎng)，一般10~15年，但微血管并發(fā)癥與血糖的線性關(guān)系更強(qiáng)。實(shí)際上，大血管病變的進(jìn)展還受血脂代謝異常等影響，因此糖尿病患者的管理應(yīng)是整體控制，包括體重、血脂、血壓、血糖管理等。
除了白糖、蔗糖和甜飲料以外，糖尿病患者什么都可以進(jìn)食，但要根據(jù)體重情況、疾病控制情況、合并癥情況以及身體機(jī)能狀態(tài)，綜合考慮吃什么、吃多少量、什么時(shí)候吃。例如半兩米飯的能量與200克西瓜相當(dāng)，但由于水果升血糖速度較快，更適合在兩餐之間、下餐之前或運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食。當(dāng)空腹血糖過(guò)高時(shí)，出現(xiàn)酮癥時(shí)，就不要進(jìn)食水果，而應(yīng)通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等手段控制血糖。今后需要更多營(yíng)養(yǎng)師介入到糖尿病的飲食管控中來(lái)。
應(yīng)該說(shuō)所有的糖尿病并發(fā)癥發(fā)展到了一定程度，都會(huì)致殘致死。比如心臟的大血管病變引發(fā)的大面積心肌梗死會(huì)導(dǎo)致死亡。即便是部分心肌梗死或心絞痛也會(huì)危及生命，有些心律失常也有致死風(fēng)險(xiǎn)。腦出血或腦缺血等腦血管意外也有致死或致癱瘓風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病性神經(jīng)病變也有致殘風(fēng)險(xiǎn)，如下肢循環(huán)障礙可能需要截肢等。
這種情況是比較復(fù)雜的，不清楚該患者的糖尿病是原發(fā)性的還是因激素治療引起的繼發(fā)性的。但無(wú)論是哪種情況，無(wú)論有沒(méi)有饑餓感均應(yīng)該加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)?？傊瑹o(wú)論是哪種類型的糖尿病，血糖監(jiān)測(cè)都是至關(guān)重要的，目前有毛細(xì)血管的血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)等。鑒于該患者患有紅斑狼瘡，應(yīng)將其激素用量減低至最小有效劑量，在控制紅斑狼瘡的同時(shí)，盡量減少血糖波動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，再加用一些降糖藥，甚至胰島素。
這種患者是不需要服用降糖藥的。如果患者通過(guò)改變生活方式能達(dá)到血糖控制，就不用服藥；如果是未進(jìn)行生活方式改變得到的血糖結(jié)果，可以進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）判斷是否是糖尿病，如果是的話，血糖控制到上述水平也是可以的。因?yàn)檎Ｈ说难遣▌?dòng)也比較大，介于3.0~7.8 mmol/L之間，而2型糖尿病患者將餐后血糖控制到10 mmol/L左右即可。
大約有60%的中國(guó)糖尿病患者血糖控制不佳，因此在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的同時(shí)，應(yīng)盡量選擇不損害腎臟、不加重腎臟負(fù)擔(dān)的降糖藥物。目前的口服降糖藥物總體對(duì)腎臟影響不大，均可用于降糖治療。無(wú)論在腎臟損害的哪一期，利格列汀是唯一在整個(gè)治療全程無(wú)需減量的二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制劑，除此之外的其他藥物還有瑞格列奈和格列喹酮。糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎功能損害，特別是到了3b期，即eGFR已經(jīng)有明顯下降了，就要盡量減少經(jīng)腎臟排泄降糖藥物的使用，如磺脲類和其他DPP-4抑制劑等。至于具體治療方案，還需結(jié)合患者的血糖實(shí)際綜合考慮。
當(dāng)然，還有恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈等鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT-2）抑制劑藥物也可以用于糖尿病腎病患者，但需要注意，若患者eGFR<45 mL/min/1.73m2時(shí)，不建議再繼續(xù)使用。至于胰島素的應(yīng)用，速效胰島素、普通胰島素及胰島素類似物無(wú)需減量，而中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素是需要減量的。總而言之，糖尿病腎病患者的治療決策最好由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的腎臟具體情況，權(quán)衡利弊綜合進(jìn)行。
目前我們有幾大類新降糖藥物，如胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）受體激動(dòng)劑有利于超重或肥胖患者的飲食控制，而SGLT-2抑制劑類治療藥物適用于有心臟、腎臟并發(fā)癥的患者，當(dāng)然這都要在改變生活方式和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，除非有二甲雙胍禁忌癥。近期我們即將出臺(tái)一部關(guān)于糖尿病患者心臟病變、腎臟病變降糖藥物治療的共識(shí)，希望能對(duì)大家的用藥選擇有指導(dǎo)意義。
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