腎臟是除了骨關節(jié)之外高尿酸血癥最常損害的靶器官，血尿酸水平越高，對腎臟的危害越大，因此，痛風病人的腎臟比一般人更容易受「傷」。我們之所以要嚴格控制血尿酸，「保護腎臟」是其中的一個重要目的。降尿酸藥物就像一把雙刃劍，一方面，它可以通過降低血尿酸水平來保護腎臟，另一方面，一旦選用不當，反過來又會加害于腎臟。因此，痛風病人在選用藥物時，一定要格外「腎」 重，避免因用藥不當導致「藥源性腎損害」。下面，我們就來重點談談痛風性腎?。ê喎Q「痛風腎」）的藥物選用問題。痛風急性發(fā)作期的治療主要是消炎鎮(zhèn)痛、緩解癥狀。常用的藥物主要有三種：秋水仙堿、非甾體類消炎藥（如塞來昔布、依托考昔、布洛芬、雙氯芬酸鈉等）和糖皮質激素（如潑尼松），前兩者屬于一線用藥, 一般作為首選。但是，當痛風患者有嚴重腎功能不全（eGFR＜30 ml/min）時，須禁用對腎臟有損害的秋水仙堿和非甾體類消炎藥, 改用激素治療，如潑尼松或者甲潑尼龍，每天 4～6 片，時間不宜長，服用一周即可。激素對腎臟無損傷, 短期服用比較安全。在應用激素期間，要注意保護胃粘膜、補鈣、補鉀，注意監(jiān)測血糖及血壓，并酌情對癥處理。
痛風緩解期（也叫發(fā)作間歇期）的治療主要是降低血尿酸，保護關節(jié)及腎臟，預防再次復發(fā)。臨床常用的降尿酸藥物包括苯溴馬隆、別嘌呤醇和非布司他，下面，我們就來談談痛風性腎病患者應如何選用這些藥物。該藥主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收、促進尿酸的排泄發(fā)揮降尿酸作用。由于它主要通過肝臟代謝排出，僅 6% 代謝產物經過尿道排出，因此，即便是嚴重腎功能不全患者也可使用，無需擔心藥物在體內蓄積。但是，考慮到如果病人腎小球濾過率太低，經腎小球濾過的尿酸將明顯減少，由此會使苯溴馬隆的降尿酸效果大打折扣，因此，苯溴馬隆比較適合于無尿路結石、腎小球濾過率（Ccr）＞30 ml/min 輕中度腎功能不全的痛風患者，當腎小球濾過率（Ccr）＞60 ml/min 時，無需減量，每日 50～100 mg；當腎小球濾過率（Ccr）＜60 ml/min 時，推薦 50 mg/日。用藥期間，每日飲水不少于 1500～2000 ml（注意：對于慢性腎臟病水腫的患者應適當控制入水量），防止尿路結石形成，用藥前 2 周可服用碳酸氫鈉片或枸櫞酸合劑，使尿 PH 值維持在 6.2～6.9 之間。屬于抑制尿酸合成的藥物。一般建議小劑量（100 mg/日）起始，逐漸增加至維持量，一般不超過 300 mg/日，分 2～3 次口服，最大允許劑量為 600 mg/日。對于腎功能不全患者，可根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）調整別嘌呤醇劑量。當 eGFR 在 15～60 ml/min（相當于 CKD 3～4 期）時，別嘌醇應減量，推薦劑量為 50～100 mg/d；當 eGFR＜15 mL/min 時（相當于 CKD 5 期），別嘌醇應禁用。是一種強力抑制尿酸合成的新型降尿酸藥物，一般推薦劑量為 40 mg，每日 1 次。該藥主要在肝臟代謝清除，對腎臟影響甚小，輕中度慢性腎功能不全（GFR＞30 ml/min）患者無需調整劑量；即便是重度腎功能不全（GFR＜30 ml/min），也可減量（20 mg/天）服用。由于非布司他降尿酸作用較強，通常只需 10～40 mg/日便可使血尿酸水平控制達標，一般不需要大劑量服用。因此，非布司他是治療高尿酸血癥合并腎功能不全患者的理想之選，尤其是對苯溴馬隆有禁忌（慢性腎臟病 3～5 期、尿路結石等患者）、對別嘌呤醇過敏或不耐受的痛風患者，可以換用非布司他。臨床上，許多痛風患者都存在不同程度的腎臟損害，一旦用藥不當，很有可能會腎功能惡化。因此，在治療藥物的選用上，一定要事先做腎功能評估，根據(jù)患者腎小球濾過率，同時結合患者高尿酸的發(fā)生機制（合成增加型？排泄減少型？混合型？）以及有無泌尿系結石，來決定選擇何種降尿酸藥物以及使用多大劑量。
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