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對(duì)于結(jié)直腸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，直腸和括約肌是日常醫(yī)療活動(dòng)的主角，那么直腸所在的盆腔則相當(dāng)于一個(gè)復(fù)雜的舞臺(tái)場(chǎng)景。此舞臺(tái)場(chǎng)景是由遺傳自父母的基因精細(xì)搭建而成。直腸手術(shù)無(wú)非就是場(chǎng)景搭建的逆過(guò)程——充分、合理地拆分直腸與場(chǎng)景的關(guān)聯(lián)。這就需要醫(yī)生對(duì)直腸周圍的環(huán)境（即場(chǎng)景解剖，scene anatomy）有非常精準(zhǔn)全面的認(rèn)識(shí)，場(chǎng)景所包涵的多維度縱深層次的概念則尤其重要。
臨床醫(yī)生如果能夠把自己置身于這個(gè)解剖場(chǎng)景中，就像演員對(duì)舞臺(tái)的每個(gè)角落細(xì)節(jié)都如數(shù)家珍，那手術(shù)自然可以得心應(yīng)手，以不變應(yīng)萬(wàn)變。今天我們就一起探討一下直腸場(chǎng)景中肛提肌的精細(xì)解剖。筆者參考相關(guān)圖文資料，盡量詳細(xì)地繪制了肛提肌相關(guān)肌肉，歡迎批評(píng)指正。先來(lái)兩張大圖：
★ 圖注：肛提肌側(cè)視圖
★ 圖注：肛提肌俯視圖
圖示肌肉分布均由內(nèi)而外，如下所示（分別為側(cè)視圖、俯視圖，下同）
1.直腸尿道?。≧ectourethralis）：兩小片近橢圓形的肌肉，左右各一。來(lái)源于直腸前外側(cè)平滑肌，向前中下方匯入會(huì)陰體。它的精確解剖及是否存在仍有爭(zhēng)議。它的功能可能協(xié)助穩(wěn)定尿道括約肌以及和其他肛提肌一起對(duì)肛管直腸彎曲產(chǎn)生影響。
2.前列腺提?。╨evator prostate）：男性，主要由恥骨直腸肌中部和腹側(cè)纖維構(gòu)成。從恥骨后面發(fā)出，向后兩側(cè)包繞前列腺，匯入直腸肌層，止于會(huì)陰體。提升和支持前列腺，并協(xié)同尿道括約肌維持小便自制。
恥骨陰道肌（pubovaginalis）：女性，主要由恥骨直腸肌中部和腹側(cè)纖維構(gòu)成。從恥骨后面發(fā)出，向后兩側(cè)包繞女性尿道，肌纖維匯入陰道壁，止于會(huì)陰體。向前上方牽拉陰道，并協(xié)同尿道括約肌維持小便自制。
3.恥骨肛管肌（pubo-analis）：主要由肛提肌纖維構(gòu)成，匯入直腸縱肌，形成肛管的縱向管套。在排便時(shí)可以收縮肛管。協(xié)同括約肌維持肛門自制。
4.恥骨直腸?。╬uborectalis）：為肛提肌中比較肥厚的部分，與其上方的恥骨尾骨肌很難分離。起源于恥骨，呈吊帶樣向后包繞肛直交界，在尾側(cè)匯入外括約肌。向前上方牽拉遠(yuǎn)端直腸。參與排便。
5.恥骨尾骨肌（pubococcygeus）：起于骨盆內(nèi)肛提肌腱弓的腹側(cè)半，向后繞過(guò)直腸兩側(cè)，在尾側(cè)與髂骨尾骨肌匯于后正中線位置。
6.髂骨尾骨?。╥liococcygeus）：起于骨盆內(nèi)肛提肌腱弓的尾側(cè)半，向后繞過(guò)直腸兩側(cè)，止于肛尾韌帶和尾骨，在尾側(cè)與恥骨尾骨肌匯于后正中線位置。
7.髂骨骶骨?。╥liosacralis）：起于骨盆內(nèi)肛提肌腱弓尾側(cè)末端，止于同側(cè)骶尾骨交界附近。呈細(xì)條帶狀。附著于尾骨肌內(nèi)表面。
重點(diǎn)解析
肛提肌中比較復(fù)雜的是恥骨直腸肌，可分為五部分：
A.會(huì)陰體部
此部起點(diǎn)最靠前下(恥骨下支), 在男性為前列腺提肌、在女性則為恥骨陰道肌。由恥骨直腸肌的前下內(nèi)側(cè)部, 起始后, 肌纖維向下、后、內(nèi)側(cè)行,貼附前列腺或陰道兩側(cè)止于會(huì)陰中心體。
B.肌袢部
為一扁形肌帶, 在恥骨直腸肌的起始處占后、上部，肌束向后、下方行至肛直腸結(jié)合部的前、外側(cè)束略轉(zhuǎn)成水平位,貼肛直腸結(jié)合部?jī)蓚?cè)向后繞肛直腸后側(cè)延續(xù)至對(duì)側(cè)相應(yīng)肌帶, 形成牽拉肛直腸曲向前、上的“ U” 字形肌袢。
C.聯(lián)合縱肌部
恥骨直腸肌在肛直腸結(jié)合部?jī)蓚?cè)由其各層帶狀肌束（包括恥骨肛管肌）下緣延續(xù)出的許多稀疏的肌纖維與來(lái)自肌束間的筋膜組織混合在一起向后、下方貼附肛管側(cè)壁和后壁參與聯(lián)合縱肌的構(gòu)成。
D.外括約肌部
會(huì)陰體部和肌袢部之間的一部分肌束在肌袢轉(zhuǎn)折的下緣處分為內(nèi)、外兩股肌束, 外側(cè)股行向后、下方與發(fā)自會(huì)陰體的部分肛門外括約肌相混合, 成為肛門外括約肌的一部分;內(nèi)側(cè)股行向內(nèi)、下方在會(huì)陰體下方橫越肛管前壁混入對(duì)側(cè)肛門外括約肌。
E.會(huì)陰淺橫肌部
前列腺提肌(或恥骨陰道肌)在此點(diǎn)稍上方分出一薄層腱質(zhì)束, 向外止于坐骨結(jié)節(jié)的內(nèi)面, 構(gòu)成會(huì)陰淺橫肌的一部分。
前列腺提肌(或恥骨陰道肌)依賴對(duì)會(huì)陰體的附著而發(fā)揮其功能作用。對(duì)于會(huì)陰體成形術(shù)不僅要將肛管前壁上部固定于會(huì)陰體以重建肛直前角, 還應(yīng)注意重建前列腺提肌(或恥骨陰道肌)與會(huì)陰體之間的附著關(guān)系以恢復(fù)兩肌的作用。另外, 前列腺提肌在男子射精過(guò)程中, 向前牽動(dòng)會(huì)陰體, 協(xié)助球海綿體肌擠壓尿道球及前列腺, 有利于精液的排出, 在女性則起到括約陰道的作用, 保持此肌的完整性及其附著關(guān)系, 還有利于保證患者術(shù)后長(zhǎng)遠(yuǎn)的生活質(zhì)量。
供稿：萬(wàn)照良；編輯：張淵博
參考文獻(xiàn)：
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