心血管疾病是我國(guó)居民致殘致死率最高的疾病。我國(guó)居民心肌梗死發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，但心肌梗死急性期的死亡率呈下降趨勢(shì)，這與我國(guó)針對(duì)急性心肌梗死急性期的救治技術(shù)已達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平有關(guān)。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE研究）中國(guó)數(shù)據(jù)顯示，心肌梗死和心絞痛患者即使經(jīng)過(guò)手術(shù)治療和藥物治療，4年累積死亡率仍高達(dá)22.6％，其中50％死于再發(fā)心肌梗死，反復(fù)住院和再次血運(yùn)重建治療率達(dá)25％。而綜合心臟康復(fù)治療可使一年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45％，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低38％。心肌梗死恢復(fù)期的治療直接決定患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。
綜合心臟康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、循證用藥、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持和戒煙指導(dǎo)。目前臨床上更多關(guān)注急性期的手術(shù)治療和恢復(fù)期的藥物治療，從疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸來(lái)講，如何最大程度的改善患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步避免再發(fā)心血管事件，包括恢復(fù)獨(dú)立生活的能力和社會(huì)功能，值得關(guān)注。心臟康復(fù)有望達(dá)到上述目標(biāo)。
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目前，在我國(guó)北京、廣東、上海、湖南、黑龍江、浙江等地在3級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了急性心肌梗死后院內(nèi)心臟康復(fù)和門(mén)診康復(fù)，并已證實(shí)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展院內(nèi)I期和II期心臟康復(fù)可明顯降低患者的心血管事件和死亡率，改善生活質(zhì)量。盡管心臟康復(fù)在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的臨床實(shí)踐均證實(shí)有明顯獲益，但我國(guó)三級(jí)醫(yī)院人滿為患，場(chǎng)地以及人力等醫(yī)療資源緊缺，現(xiàn)階段我國(guó)大醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模開(kāi)展心臟康復(fù)仍有很多問(wèn)題需要解決。如何利用現(xiàn)有資源開(kāi)展心臟康復(fù)，讓患者受益，值得探討。
常規(guī)的心臟康復(fù)包括I期院內(nèi)康復(fù)和II期院外門(mén)診康復(fù)和III期院外社區(qū)家庭康復(fù)。目前的問(wèn)題是II期院外門(mén)診康復(fù)系統(tǒng)受場(chǎng)地限制，不是所有醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)。如何解決這個(gè)問(wèn)題，是否所有患者均需要院外門(mén)診康復(fù)，有一些學(xué)者對(duì)II期和III期康復(fù)是否可以合并進(jìn)行了探討。Hasnain等對(duì)以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計(jì)劃在冠心病患者中的應(yīng)用進(jìn)行了薈萃分析，包括心肌梗死后、再血管化術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)與院內(nèi)門(mén)診康復(fù)相比，以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)同樣降低總死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，包括患者的血壓、血脂、抑郁情緒的改善等，提高患者依從性，證實(shí)以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計(jì)劃對(duì)冠心病患者是一項(xiàng)有效、低廉的治療手段。北京大學(xué)人民醫(yī)院受空間人員器械限制，從2013年3月開(kāi)始開(kāi)展家庭康復(fù)治療，同時(shí)與體育專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師聯(lián)合開(kāi)展院內(nèi)小器械康復(fù)治療(ucare心臟康復(fù)儀器)，這種模式的基礎(chǔ)由心血管醫(yī)生主導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師接受心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)后參與心臟康復(fù)工作，心血管醫(yī)生（即心臟康復(fù)醫(yī)生）負(fù)責(zé)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)、制定運(yùn)動(dòng)處方、風(fēng)險(xiǎn)管理和繼續(xù)教育，由運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方為患者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方式。目前接受心臟康復(fù)治療的急性冠脈綜合征患者150余例，危險(xiǎn)分層為低中危，患者接受心臟康復(fù)指導(dǎo)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方、心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療，輔以6分鐘步行試驗(yàn)和心率表，所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)化處方，患者按照運(yùn)動(dòng)處方在家中進(jìn)行康復(fù)鍛煉，每周2次到醫(yī)院門(mén)診接受心電監(jiān)測(cè)下的門(mén)診康復(fù)指導(dǎo)。使用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)患者的心功能和運(yùn)動(dòng)能力，通過(guò)量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示：接受心臟康復(fù)指導(dǎo)患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的峰值攝氧量明顯高于常規(guī)治療組患者。心臟康復(fù)指導(dǎo)組患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于常規(guī)治療組患者。無(wú)1例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管事件，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死。證實(shí)低中危ACS患者院外家庭康復(fù)可行，有必要進(jìn)一步探討。
開(kāi)展家庭心臟康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)：
1 適用人群建議:
（1）年齡30-70歲
（2）性別不限
（3）出院時(shí)無(wú)心絞痛，KILLIP分級(jí)1級(jí)，血壓、心率穩(wěn)定
（4）無(wú)其他影響運(yùn)動(dòng)的因素
（5）危險(xiǎn)分層為低危或中危
（6）中學(xué)以上文化程度
（7）愿意接受心臟康復(fù)指導(dǎo)
2 標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方：
（1）運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)（建議步行），指導(dǎo)下抗阻運(yùn)動(dòng) ,柔韌性運(yùn)動(dòng)
（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)無(wú)氧閾時(shí)的心率以及ST段變化時(shí)的心率
（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每天運(yùn)動(dòng)30-60分鐘。
（4）有氧運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前后各慢走10分鐘，第一周每天快走5分鐘（步速根據(jù)心率），第2周每天快走時(shí)間增加5分鐘，以后每周每天快走時(shí)間增加5分鐘，至每天1次快走時(shí)間30分鐘時(shí)，復(fù)查心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。
（5）抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3次，隔日進(jìn)行，注意用力時(shí)呼氣。上肢：?jiǎn)♀?2-15次/組，2-3組/日,每組間隔3-5分鐘。下肢：蹲馬步15秒/日起，每周每日增加5秒，至1次1分鐘，每日2次，隔日進(jìn)行。
（6）運(yùn)動(dòng)頻率：每周5-7天
家庭心臟康復(fù)結(jié)構(gòu)化程序：
3 出院前評(píng)估內(nèi)容
（1）生活方式、自我管理效能問(wèn)卷
（2）情緒狀態(tài)：PHQ9和GAD7
（3）是否規(guī)范使用二級(jí)預(yù)防藥物，藥物不良反應(yīng)
（4）出院前運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPX）
（5）制定出院后1個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)處方
3.1 出院后1月間再次行CPX，化驗(yàn)血糖、血脂、肝功、腎功、血常規(guī)
（1）制定出院后1-3個(gè)月運(yùn)動(dòng)處方
3.2 出院后3個(gè)月第三次行CPX，化驗(yàn)血糖、血脂、肝功、腎功、血常規(guī)
（1）制定出院3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)處方
開(kāi)展家庭心臟康復(fù)的優(yōu)勢(shì)是，不受空間和時(shí)間限制，有利于推動(dòng)我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展，但仍存在很多問(wèn)題有待解決，尤其是無(wú)法保證運(yùn)動(dòng)處方在家中的有效執(zhí)行和效果評(píng)估，以及其他康復(fù)處方的有效執(zhí)行。電子信息化技術(shù)的普及，有望在心臟康復(fù)的院外監(jiān)測(cè)和效果評(píng)估方面推動(dòng)院外心臟康復(fù)的發(fā)展。
丁榮晶
單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院
簡(jiǎn)介： 丁榮晶，女，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，心血管內(nèi)科博士后。
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