20世紀(jì)80年代以前，心臟康復(fù)的核心以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，運(yùn)動(dòng)改善心血管預(yù)后得到了大量基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)。當(dāng)時(shí)的心臟康復(fù)局限為運(yùn)動(dòng)康復(fù)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)納入其他心血管危險(xiǎn)因素治療（即二級(jí)預(yù)防）結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)可進(jìn)一步改善患者預(yù)后。因此早期的心臟康復(fù)概念如今已逐漸演變?yōu)榧劝祻?fù)（恢復(fù)和提高患者的功能能力），也包含預(yù)防（預(yù)防疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義的現(xiàn)代心臟康復(fù)。

運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心。大量的研究證實(shí)，有效、規(guī)律、適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)心血管病患者恢復(fù)體能，改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再住院率，降低再發(fā)心血管事件率和死亡率。從機(jī)制上講，運(yùn)動(dòng)可改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減少心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不同對(duì)患者體能、心功能和預(yù)后的改善效果不同。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行有效、安全的運(yùn)動(dòng)，臨床醫(yī)生需要掌握相關(guān)知識(shí)和技能。指導(dǎo)心血管病患者運(yùn)動(dòng)，首先要掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，其次掌握運(yùn)動(dòng)處方制定的基本要求，同時(shí)要簡(jiǎn)單掌握一些運(yùn)動(dòng)的技巧。

運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前重要的檢測(cè)指標(biāo)，主要用于心肌缺血診斷、預(yù)后判斷、日常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方制定以及療效評(píng)定。常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法有心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，后者更準(zhǔn)確，但設(shè)備昂貴且對(duì)操作要求較高。兩種測(cè)試方法均有一定風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征（表1、2），保證測(cè)試安全。

臨床上，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)患者的能力進(jìn)行低水平、次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。①低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：適用于急性心肌梗死( AMI)后1周以上的患者，控制運(yùn)動(dòng)最高心率低于100 - 120次/mm，血壓增加不超過(guò)20 - 40mmHg(1  mmHg=0.133 kPa)；

②次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：適用于無(wú)癥狀性心肌缺血、健康人及心功能評(píng)定，運(yùn)動(dòng)中最高心率=195 -年齡：③癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥和體征或心電圖ST段下降>1 mm（或在運(yùn)動(dòng)前ST段的原有基礎(chǔ)上下降>1 mm），或血壓出現(xiàn)異常反應(yīng)。通常用于AMI后14 d以上的患者。

如無(wú)設(shè)備條件完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，可酌情使用6 min步行試驗(yàn)、400 m步行試驗(yàn)等替代方法。

常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序

根據(jù)患者的評(píng)估及危險(xiǎn)分層，給予有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)處方制定是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案必須根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制，即個(gè)體化原則，不存在對(duì)所有人都適用的運(yùn)動(dòng)方案，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。運(yùn)動(dòng)處方指根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)，每一運(yùn)動(dòng)處方包括：運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

1．運(yùn)動(dòng)形式：主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括：行走、慢跑、游泳、騎白行車等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)包括：靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動(dòng)。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)形式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。

2．運(yùn)動(dòng)時(shí)間：心臟病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為10 -60 min，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 - 60 min。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10 min/d開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30 -60 min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

3．運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估有3種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級(jí)法。

建議患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)從50%的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)始，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到60%的最大攝氧量或85%的最大心率。根據(jù)BORG勞累程度分級(jí)法患者適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為11 -13級(jí)。最大氧耗量通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得，最大心率= 220 -年齡（次/mm）。每3-6個(gè)月評(píng)價(jià)一次患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度決定是否需調(diào)整。

4．運(yùn)動(dòng)頻率：每周至少3d，最好每周7d。

5．運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予必要的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)以下情況，暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)：①運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)胸痛、呼吸困難、頭暈；②運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高> 200/100 mmHg，收縮壓升高超過(guò)30 mmHg或下降10 mmHg以上；③運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)ST段下移≥0.1 mV或上升≥0.2 mV;④運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟：

第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5 - 10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。  

第二步：訓(xùn)練階段，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30 -60 min，其中，有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充。

  1．有氧運(yùn)動(dòng)方式：常用的有行走、慢跑、騎白行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20 - 40 min。建議初始從20 min開(kāi)始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率3 -5次／周；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50% - 80%。體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率和最大攝氧量評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。心肌梗死或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行：CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。

    3．柔韌性運(yùn)動(dòng)：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)增加慢性頸肩腰背痛的危險(xiǎn)。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動(dòng)能力降低。柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要。

訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6 -15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3-5次，總時(shí)間10 min左有，每周3 -5次。

第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5 - 10 min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。

安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確的運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運(yùn)動(dòng)中的心電圖及血壓等醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，一般而言，低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高?；颊咝鑷?yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監(jiān)護(hù)心率。

同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過(guò)度勞累；氣短；出汗過(guò)多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)：停止運(yùn)動(dòng)后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5 -6 min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)處方中有待解決的問(wèn)題

運(yùn)動(dòng)處方中提到的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間都是根據(jù)既往的研究證據(jù)獲得，是否已經(jīng)是最佳推薦？從目前研究看，仍有改進(jìn)的空間。大量研究顯示，低體能和不適當(dāng)體力活動(dòng)是心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測(cè)因子，低體能是較體力活動(dòng)更強(qiáng)的心血管預(yù)后不良指標(biāo)。

有些學(xué)者對(duì)體能是否優(yōu)于體力活動(dòng)作為預(yù)測(cè)心血管預(yù)后的指標(biāo)提出質(zhì)疑，原因是兩個(gè)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法不同，既往研究對(duì)體力活動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估都是根據(jù)患者自己的描述，沒(méi)有定量分析手段，而體能是根據(jù)患者的攝氧能力或心率變化來(lái)獲得，更量化，因此目前臨床研究均盡可能使用量化指標(biāo)來(lái)表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。目前運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使用攝氧量或心率來(lái)表示。

研究顯示，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可顯著降低心血管疾病發(fā)病率、心血管死亡和全因死亡，各國(guó)心臟康復(fù)指南也都建議心血管病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

既往大部分的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均把運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度定為中等強(qiáng)度，制定運(yùn)動(dòng)處方以不誘發(fā)心肌缺血為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為達(dá)到缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以造成心肌損傷。很多研究顯示，運(yùn)動(dòng)獲益隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而增加，高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)比中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)顯著增加攝氧量，可提供更好的心血管保護(hù)作用。

有研究證實(shí)短暫心肌缺血可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支生成的作用與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，側(cè)支生成就越明顯。缺血閾強(qiáng)度是最大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，理論上促進(jìn)缺血區(qū)冠脈側(cè)支生成的作用最強(qiáng)。

國(guó)外Watanabe、Roth等教授以及國(guó)內(nèi)勵(lì)建安教授均在該領(lǐng)域進(jìn)行了有益探索，發(fā)現(xiàn)短暫適宜缺血閾強(qiáng)度的訓(xùn)練可安全有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)。目前臨床推薦心肌缺血患者的運(yùn)動(dòng)靶心率為導(dǎo)致心肌缺血發(fā)作時(shí)的心率- 10次/mm。

上述研究提示對(duì)于慢性穩(wěn)定性冠心病患者可考慮給予缺血閾強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但這些研究結(jié)論均來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺血閾強(qiáng)度訓(xùn)練是否可使患者獲益，如何確定適宜的缺血閾強(qiáng)度、如何保證運(yùn)動(dòng)的安全、如何給患者制定運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間均需要進(jìn)一步研究。

既往認(rèn)為阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管疾病患者有害，不建議用于心血管病患者。近年來(lái)許多研究證實(shí)，阻抗運(yùn)動(dòng)使心血管獲益。有研究顯示，阻抗運(yùn)動(dòng)可增加心臟壓力負(fù)荷，繼而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率：增強(qiáng)骨骼肌力量和耐力，改善運(yùn)動(dòng)耐力。

目前心臟康復(fù)指南將阻抗訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的補(bǔ)充推薦。但阻抗運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和心血管獲益之間的關(guān)系，阻抗運(yùn)動(dòng)同有氧運(yùn)動(dòng)比較對(duì)心血管危險(xiǎn)因素改善，對(duì)心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈血栓、室性心律失常的病理生理改善的機(jī)制有何差異，仍需進(jìn)一步研究。

運(yùn)動(dòng)安全性

盡管心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)很低，但運(yùn)動(dòng)期間同樣會(huì)有不良事件發(fā)生。2007年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)( AHA)估算康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間不良心臟事件的發(fā)生率是每60 000 - 80 000個(gè)監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)小時(shí)發(fā)生一起不良事件，最常見(jiàn)的不良事件是心律失常，男性和女性心律失常的發(fā)生率大致相同：其他還有心肌梗死、心臟停跳和死亡_。

易于發(fā)生不良反應(yīng)的高?；颊甙ǎ?周以內(nèi)的心肌梗死、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)的心肌缺血、左心室射血分?jǐn)?shù)< 30%、有持續(xù)性室性心律失常的病史、有持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、有突發(fā)心臟停跳病史且治療尚未穩(wěn)定、新近植入自動(dòng)復(fù)律除顫器和／或頻率應(yīng)答心臟起搏器等。

因此，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低?；颊卟恍璞O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)，中危和高?；颊呔璞O(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)。并在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)常識(shí)教育，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，識(shí)別不適癥狀。同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，配備相應(yīng)搶救儀器及藥品，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士要接受心臟急救培訓(xùn)。

文章摘自《中華全科醫(yī)師雜志》2014年5月第13卷第5期P331-334

文章作者：丁榮晶