中醫(yī)學關于血的學說，是研究血的生成、運行、功能及其與臟腑、經絡、精、氣、津液相互關系的理論。在臨床中，我們有氣血辨證，也就是在整體只論氣血，不論臟腑的情況下進行氣血辨證。氣和血，共同組成了我們整個人體的基本物質的最重要的部分
我們看一下血的基本概念
血是循行于脈中而富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質，是構成人體和維持人體生命活動的基
本物質之一?！端貑枴ふ{經論》說：“人之所有者，血與氣耳。”《醫(yī)宗必讀》說：“氣血者，人之所以賴以生存也”?！毒霸廊珪愤@么說：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛而形強。人生所賴，維斯而已?！?《婦人良方》這么說“夫人之生，以氣血為主；人之病，未有不先傷其氣血者?！币簿褪钦f，我們人是以氣血為主，人生病了，都是因為傷了氣血引起的。所以說，我們學好氣血是多么地重要。在以后我們學習的所有辨證中，包括臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，沒有哪一個辨證法不涉及到氣血。
脈是血液運行的管道，血液在脈中循行于全身，所以又將脈稱為“血府”。清代醫(yī)學大家王清任在《醫(yī)林改錯》中的血府逐瘀湯，其實可以叫做“血管逐瘀湯”，也就是將血管中的瘀血清除掉。所以我們將脈管稱為“血府”，就是血所住的地方。
脈起著約束血液運行的作用，血液循脈運行周身，內至臟腑，外達肢節(jié)，周而復始。如因某種原因，血液在脈中運行遲緩澀滯，停積不行則成瘀血。這個時候，我們就要活血化瘀，剛才我們已經講了，比如血府逐瘀湯、桃紅四物湯等等。若因外傷等原因，血液不在脈中
運行而逸出脈外，則形成出血，稱為“離經之血”。離經之血若不能及時排出或消散，則變?yōu)轲鲅?。比方說急性扭傷，對于急性扭傷，一般在24小時之內，我們是采用冰敷的方法，防止血管再次出血；24小時之后，溢出脈外的這些血會成為瘀血，如果瘀血在肌表，我們就采用三棱針刺血拔罐的方法，將皮下的瘀血排出。而西醫(yī)對于此種瘀血沒有辦法，只能等瘀血自然吸收，因而治療效果沒有中醫(yī)快。如果瘀血是在體內，臟腑之內，比如胃出血，這時拔罐的方法已經處理不了了，這個時候如果因為氣滯血瘀，就采用活血化瘀；如果是由于血熱妄行而導致的出血，就采用涼血止血；如果是由于氣虛不能攝血，就采用歸脾湯之類的補氣以攝血。這是我們治療出血的方法論，在這里我們不再啰嗦，如果在講下去，就得講唐正海的《血證論》了。
我們看一下血的生成
水谷精微和腎精是血液化生的基礎物質。在脾胃、心、肺、腎等臟腑的共同作用下，經過一系列氣化過程，化生為血液。
首先看化生之源。
水谷之精化血。也就是說，脾胃運化的水谷之精是化生血液的基本物質?！鹅`樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！奔词钦f明中焦脾胃受納運化飲食水谷，吸取其中的精微物質，即所謂“汁”，其中包含營氣和津液，二者進入脈中，變化而成紅色的血液。因此，由水谷之精化生的營氣和津液是化生血液的主要物質，也是血液的主要構成成分。由于脾胃化生的水谷精微是化生血液的基本物質，所以有“脾胃為氣血生化之源”的說法。因而，當人體長期飲食攝入不足或者脾胃運化功能失調，就會導致血液的生化之源不足而出現血虛的這樣一種病理變化。好，在這里我們回憶一下藏象學說中的有關知識。脾胃運化的水谷精微上輸于肺，這就是脾升清的作用，這個清就是精微物質，這個精微物質通過肺朝百脈的作用，把它分布到全身，其中，心有化赤的作用，赤就是紅色，也就是說，心把精微物質化成紅色，這就是血。
腎精化血
《諸病源候論·虛勞精血出候》說：“腎藏精，精者，血之所成也。”由于精與血之間存在著相互資生和相互轉化的關系，因而腎精充足，則可化為肝血以充實血液?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》說：“精不泄，歸精于肝而化清血?！本芑鋵嵕褪歉文I同源，腎精來化生肝血，是這個意思。因此，血液以水谷之精化生的營氣、津液以及腎精為生化之源。也就是說，血液的化生之源有三：水谷之精、津液、腎精。
好，我們接下來看一下血液化生的相關臟腑。
血液的化生是在多個臟腑的共同作用下得以完成的，我們把心肝脾肺腎五臟都講一下，比教材上更全面一些。
心：
心主血脈。一則行血以輸送營養(yǎng)物質，使全身各臟腑獲得充足的營養(yǎng)，維持其正常的功能活動，從而也促進血液的生成。二則水谷精微通過脾的轉輸升清作用，上輸于心肺，在肺吐故納新之后，注入心脈化赤而變成新鮮血液。也就是說，脾升清，清是指精微物質，在肺朝百脈的作用下，注入到心，就化赤成為血液。這是中醫(yī)一種形象的比喻。所以說：奉心化赤而為血，血為心火之化，故經謂心生血，又云血屬于心。又有“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”。這些都是歷代醫(yī)家的一些說法。好，既然心有化赤作用而為血，那我們就結合臨床講一講。當然心的化赤作用常見的表現是心血虛，也就是我們常說的血不養(yǎng)心，會出現失眠多夢，此種情況我們大部分把它歸為心脾兩虛型，代表方劑是歸脾湯，也就是說，歸脾湯能夠治療失眠多夢、不寐等證。其實他是治療心脾，也就是說，脾升清、心化赤這個環(huán)節(jié)出現問題，血不養(yǎng)心出現的睡眠障礙。
肺：
肺主一身之氣，參與宗氣之生成和運行。氣能生血，氣旺則生血功能亦強，氣虛則生血功能亦弱。氣虛不能生血，常可導致血虛。肺通過主一身之氣的作用，使臟腑之功能旺盛，從而促進了血液的生成。肺在血液生成中的作用，主要是通過肺朝百脈、主治節(jié)的作用而實現的。黃帝內經說：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”（《靈樞·營衛(wèi)生會》）。脾胃消化吸收的水谷精微，化生為營氣和津液等營養(yǎng)物質，通過經脈而匯聚于肺，賴肺的呼吸，在肺內進行氣體交換之后，然后匯于心，心通過化赤作用，方化而為血。生血的過程其實是脾、肺、心環(huán)環(huán)相扣的這么一個過程。
脾：
脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃所化生的水谷精微是化生血液的最基本物質。“血者水谷之精也。源源而來，而實生化于脾”（《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》）。若中焦脾胃虛弱，不能運化水谷精微，化源不足，往往導致血虛。所以說，我們常常通過健脾胃的方法來補氣血。對于血虛，我們通過四物湯來補血，當然這是直接補血，如果在四物湯基礎上健脾胃的話，那么補血的作用會更好。
肝：
肝主疏泄而藏血。肝臟是一個貯血器官。因精血同源，肝血充足，故腎亦有所藏，精有所資，精充則血足。另外，肝臟也是一個造血器官，所以《內經》云：“肝……其充在筋，以生血氣”（《素問·六節(jié)臟象論》）。比如說，我們通過四物湯來養(yǎng)血的話，就是肝其充在筋，以生血氣。里面有芍藥，芍藥本來是柔肝的，但也能養(yǎng)血。為什么？因為肝以生血氣。四物湯是直接針對肝的，里面的當歸、白芍、川芎都是針對肝的。而熟地是直接針對腎精的，
因為精血同源，所以說，熟地在補腎精的同時，以資生血。因此，在四物湯里就存在一個肝腎同源的問題，就是肝腎兩補。而歸脾湯在生血的情況下呢，是以健脾為主。
腎：
腎藏精，精生髓。精髓也是化生血液的基本物質之一，血之源頭在于腎。中醫(yī)不僅認識到骨髓是造血器官，腎對血液的生成有調節(jié)作用，而且也認識到腎精是通過肝臟的作用而生成血液的，所以說：“血之與氣，異名同類，雖有陰陽清濁之分，總由水谷精微所化。其始也混然一區(qū)，未分清濁，得脾氣之鼓運，如霧上蒸于肺而為氣；氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化為清血”（《張氏醫(yī)通·諸血門》）。比如說何首烏，本來何首烏是治療頭發(fā)早白的，其實何首烏能夠益精血，在補血的方劑里，也會經常見到何首烏，何首烏主要是養(yǎng)肝腎之陰，補腎精來烏須黑發(fā)，何首烏主要還是針對腎藏精的問題，熟地、黃精等都屬于此類。
綜上所述，血液是以水谷精微和精髓為主要物質基礎，在肝心脾肺腎等臟腑的共同作用下而生成的。故臨床上常用補養(yǎng)心血、補益心脾、滋養(yǎng)肝血和補腎益髓等治療血虛的方法。
我們看一下血的運行
血屬陰而主靜，血液運行于脈道之中，循環(huán)不已，流布全身，才能保證其營養(yǎng)全身生理功能的發(fā)揮。血液的正常運行受著多種因素的影響，同時也是多個臟腑機能共同作用的結果。
血液循行的方向：
脈為血之府，脈管是一個相對密閉，如環(huán)無端，自我銜接的管道系統(tǒng)。血液在脈管中運行不息，流布于全身，環(huán)周不休，以營養(yǎng)人體的周身內外上下。血液循行的方式為“陰陽相貫，如環(huán)無端”，“營周不休?！惫试唬骸盃I在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”（《靈樞·營衛(wèi)生會》）。
李中梓則更明確指出：“脈者血脈也，血脈之中氣道行焉。五臟六腑以及奇經，各有經脈，氣血流行，周而復始，循環(huán)無端，百骸之間，莫不貫通”（《醫(yī)宗必讀·新著四言脈訣》）。血液循行的具體方向是：“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權衡”（《素問·經脈別論》）。這段論述說明了水谷精氣的走行方向，并明確地指出了水谷精氣是進入血液循環(huán)的。血液巡行的方式與西醫(yī)對于血液循環(huán)的認識有所差異，但是已經明確提出了心肺和脈構成了血液循環(huán)系統(tǒng)。中醫(yī)的血和西醫(yī)的血其實就不是一個東西，中醫(yī)的臟和西醫(yī)的臟也不是一個東西，中醫(yī)的血和西醫(yī)的血有區(qū)別，中醫(yī)有氣，西醫(yī)連氣都沒有。
好，我們看一下血液運行與臟腑之間的關系。
心：
心主血脈：“人心動，則血行諸經”（《醫(yī)學人門·臟腑》）。心為血液循行的動力，脈是血液循行的通路，血在心的推動下循行于脈管之中。心主血脈，心氣是維持心的正常搏動，從而推動血液循行的根本動力。全身的血液，依賴心氣的推動，通過經脈而輸送到全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。心氣充沛與否，心臟的搏動是否正常，在血液循環(huán)中起著十分關鍵的作用。
如果說心氣虛，那么血液運行過緩，這時可以通過人參、黃芪來補心氣，來達到推動血液運行的作用。如果心氣虛到達一定程度會出現心陽虛，這時我們甚至還要加附子，附子、人參一起上，補陽補氣。很多老年性的心臟方面的疾病，大多與心氣虛、心陽虛有關，我們用附子、人參、再加丹參，好多就做成了中成藥，來治療心腦血管疾病。這就是心氣虛、心陽虛在臨床中的具體體現之一。
肺：
肺朝百脈。心臟的搏動是血液運行的基本動力，而血非氣不運，血的運行，又依賴氣的推動，隨著氣的升降而運至全身。血是隨氣來周身運行，肺司呼吸而主一身之氣，調節(jié)著全身的氣機，輔助心臟，推動和調節(jié)血液的運行。
“肺主氣，心主血。肺之呼吸以行臟腑之氣；心因之一舒一縮，以行經絡之血。肺金清肅，其氣下行，腎則納之，歸于中宮，助真火，蒸飲食，化精微，以為生元氣之根本。呼吸由此而起，聲音由此而出，人之強弱壽夭，悉本于此。心臟舒出紫色之濁氣，縮人赤血之清氣。赤血即受肺吸人清氣生氣，由心運行血脈管，滋養(yǎng)周身之精血也；紫血即受臟腑經脈濁氣毒氣改變之血，由回血管復運行肺內，待呼出濁氣，得吸人之清氣，則紫血復變?yōu)槌嘌?，仍流布周身之內，以養(yǎng)生命。人身之血脈運行，周而復始也”（《醫(yī)易一理》）。
脾：
脾主統(tǒng)血。五臟六腑之血全賴于脾氣統(tǒng)攝，脾之所以統(tǒng)血，與脾為氣血生化之源密切相關。脾氣健旺，氣血旺盛，則氣之固攝作用也就健全，而血液就不會逸出脈外，以致引起各種出血。正因為脾主統(tǒng)血這樣一個理論，在我們的臨床中涉及內外婦兒等各種由于脾不統(tǒng)血而引起的慢性出血，基本上都是用歸脾湯進行化裁。請注意，脾不統(tǒng)血引起的血液溢出脈外，一般都是慢性出血，如果急性出血，甚至崩漏，那不屬于脾不統(tǒng)血，肯定不屬于。打個比方， 慢性鼻子出血我們叫鼻衄，慢性的牙齦出血我們叫齒衄，慢性的痔瘡出血，慢性的胃出血， 慢性的皮膚性紫癜等等，大部分屬于脾不統(tǒng)血，當然我們還要辨證，有脾虛的一些癥狀，比如腹脹、納呆，或者便溏等等，我們還有其他做指征，這樣的望聞問切四診之后，得出他確有脾虛的情況，而他又有慢性出血，不管他的出血在那個方向，不管他在那個部位，都是用歸脾湯進行化裁。
肝：
肝主藏血，具有貯藏血液和調節(jié)血流量的功能。根據人體動靜的不同情況，調節(jié)脈管中的血液流量，使脈中循環(huán)血液維持在一個恒定水平上。此外，肝的疏泄功能能調暢氣機，一方面保障著肝本身的藏血功能，另一方面對血液通暢也起著一定的作用。比如一些有慢性肝病的人，會出現蜘蛛痣、肝掌，出現對稱性的肝斑，等等，這都是 我們有時候就用逍遙散就會有效果，我們對于蜘蛛痣這樣一些，其實就是肝藏血疏泄功能的異常，比如說，由于有肝郁脾虛引起的臉上有斑的，我們用用逍遙散加一些活血化瘀的藥，當然不需要大劑量的活血化瘀，我們常用的藥比如赤芍、丹皮、雞血藤、丹參、當歸這樣的，由于這種斑或蜘蛛痣，都是溢于脈外的一種極細小的一種血，那么這只是肝的疏泄功能異常，我們就用 柴胡、茯苓、白術、芍藥、當歸、甘草，也就是逍遙散再加上一些活血的藥，通過慢慢調理，再加上一些情志因素，因為肝的情志因素比較重要，開朗一點，灑脫一點，慢慢的這些斑就消淡了，當然，也可以用到《醫(yī)門推敲》第一部里的美容祛斑外用效方，作面膜。
好，綜上所述，血液正常地循行需要兩種力量：第一是推動力，第二是固攝力。推動力是血液循環(huán)的動力，具體地體現在心主血脈，肺助心行血及肝的疏泄功能方面。另一方面是固攝的力量，它是保障血液不致于外溢的因素，具體地體現在脾的統(tǒng)血和肝藏血的功能。這兩種力量的協(xié)調平衡維持著血液的正常循行的基本條件。若推動力量不足，則可出現血液流速緩慢，出現滯澀，甚者血瘀等改變。如果由肝引起的，就要疏肝解郁而活血化瘀；如果固攝力量不足而導致血溢脈外，這就是歸脾湯。
所以，血液循行是在心、肺、肝、脾等臟腑相互配合下進行的。因此，其中任何一個臟腑生理功能失調，都會引起血行失常。血行失常，不外乎出血和血瘀，那么治療出血呢，不重在止血，重在分清出血的原因和性質，說白了，就是治病求本，辨證論治。比方說，血熱妄行的這種，我們就清熱止血；如果氣虛不能固血的，我們就益氣止血；如果是由于肝的疏泄而導致的出血，我們就平肝止血；如果肺熱，朝百脈的作用出現了問題，我們就清肺止血；血瘀呢，血瘀就行血化淤，就是活血化瘀，無論是活血還是化瘀，我們都在和血的基礎上進行，一般我們不用太峻猛的藥，如果是要逐瘀呢，我們常常與理氣、攻下等等方法同用。比方說，理氣活血、溫經活血，攻逐瘀血等等。比方說理氣活血，在活血藥里面加一些理氣的藥，氣行則血行，這樣一個機理。溫經活血是指由于有寒，然后血行過緩，聚而成瘀，這樣一種，我們通過溫經活血的方法。比如說，少腹逐瘀湯，他里面就有小茴香、干姜這些藥來溫經，再加活血的藥；那么，攻逐瘀血，就是那種攻伐性的，比如說，對于瘀血引起的崩漏，我們用將軍斬關湯，就是用大黃來攻，越攻他反而越不流血，因為他的原因是瘀血引起的崩漏。
好，我們看一下相關臟腑功能的失調對于血證的影響。比方說，心氣不足，血運無力，可以形成血瘀，這個時候，我們化瘀是治標的，補心氣是治本，所以這個時候，我們可以通過當歸、丹參來化瘀，然后用黃芪、黨參、或人參等來補心氣，這就叫標本兼治。如果心陰不足，那么他的寧靜作用就會減退，就可以導致心動過速，相當于西醫(yī)里面的竇性心動過速， 血行加快，這個時候，我們就可以加養(yǎng)心陰的藥物，比如西洋參、麥冬、天冬、五味子等等一些養(yǎng)陰的藥，這樣就可以解決心動過速的問題。如果心陽虛衰，推動作用減弱，可以導致心動過緩，血行遲滯，那么這種情況下，我們用附子、人參，用參附湯，按照這個理論，就是補陽再加益氣的藥，就可以解決。那么肺氣不足，宣降失司，也可以導致血瘀，那么這個肺氣不足，導致的血瘀與陽氣不足類似，針對血瘀化瘀是標，肺氣是本，所以我們可以用人參、黃芪來補氣，也可以用丹參、當歸、來化瘀； 如果脾氣虛統(tǒng)攝無力，會產生多種慢性出血，這就用歸脾湯。如果說肝失疏泄、肝氣上逆導致的出血，肝氣上逆用鎮(zhèn)肝熄風湯，那么抑郁不暢也可以導致血瘀，這時我們用逍遙丸進行變化；所以說《溫病條辨》里面說：“善治血者， 不求之有形之血，而求之無形之氣” 總的來說，中醫(yī)的核心就是辨證論治，只要找準病因，知道病機，對癥下藥，即可獲神效。這就是不是你在哪里找?guī)讉€祖?zhèn)髅胤剑缓蟀淹跚迦蔚摹夺t(yī)林改錯》背下來，把幾個逐瘀湯背一背，就能解決的問題，還是要治病求本，不然的話，王清任的幾個逐瘀湯豈不是把所有的瘀都能解決？那不一定！雖然他的這幾個方在臨床當中運用特別的廣泛，效果也特別的好，那是由于對癥之后才效果好。 包括清朝末年唐正海，他寫的《血證論》，是由于他的父親死于血證，所以他從十幾歲就拼命的研究血證，最后終于寫出了《血證論》， 對后世醫(yī)家有深刻的影響，直到今天，我們中醫(yī)內科學里面血證的方藥和理論大部分來源于唐正海的《血證論》。他也是第一個中西匯通的大家，相當于是張熙純的前輩。
好，我們接著講一下血的功能
血的生理功能主要具有濡養(yǎng)和化神兩個方面的功能，是神志活動的物質基礎。
先講血的濡養(yǎng)作用。
血液由水谷精微所化生，含有人體所需的豐富的營養(yǎng)物質，對全身各臟腑組織器官起著濡養(yǎng)和滋潤作用?！峨y經》說“血主濡之”。《素問》也說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”血的濡養(yǎng)作用可以從面色、肌肉、皮膚、毛發(fā)等方面反映出來。表現為面色紅潤，肌肉豐滿壯實，肌膚和毛發(fā)光滑等。當血的濡養(yǎng)作用減弱時，機體除臟腑功能低下外，還可見到面色不華或萎黃，肌膚干燥，肢體或肢端麻木，運動不靈活等臨床表現。
《景岳全書》說：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調暢，凡形質之所在，無非血之用也”。這個其實很簡單，我們望聞問切的望診，第一診就可以確定他是否血虛，如面色無華，肢體麻木，肢體麻木叫血痹，由于血虛引起的這種血痹，我們往往是用黃芪桂枝五物湯，但是絕不是所有的肢體麻木都用黃芪桂枝五物湯，你看，黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗，他是以黃芪為君藥，我在《醫(yī)門推敲》第一部里面的黃芪加芪桂枝五物湯就是加重了黃芪的用量，其實就是益氣養(yǎng)血通經脈，以達到治療麻木的作用。這個麻木其實就是血液過少，導致血液運行過緩導致的麻木，所以我們用黃芪桂枝五物湯。如果麻木是由風濕或者偏癱或者其他引起的，那就不能用黃芪桂枝五物湯。
面色不華、肌膚干燥、血虛便秘等等，都有可能是由血虛引起，我們往往就用歸脾湯、 四物湯就能改善，所以好多女性由于生理的關系，有月經，所以很多人長期服用四物湯，作為養(yǎng)生的一種煲湯的方法，來達到養(yǎng)血、美容、祛斑、調經、延年益壽的作用。所以說，這對于女性更重要。血虛便秘，我們就用麻子仁，麻子仁就是養(yǎng)血潤燥，還可以用大劑量的當歸，都能夠養(yǎng)血通便。
好，我們看一下血的化神作用。血是機體精神活動的主要物質基礎。血的這一作用是古人通過大量的臨床觀察而認識到的。無論何種原因形成的血虛或運行失常，均可以出現不同程度的神志方面的癥狀?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛f：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！薄鹅`樞·平人絕谷》說：“血脈和利，精神乃居。”這都說明人體的精神活動必須得到血液的濡養(yǎng)養(yǎng)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》說“血者，神氣也”。只有血液供給充足，精神活動才能正常。
如果人體血氣充盛，則精神充沛，神志清晰，感覺靈敏，思維敏捷。反之，會出現血液虧耗，血行異常時，都可能出現不同程度的精神情志方面的病癥，如精神疲憊、健忘、失眠、多夢、煩躁、驚悸，甚至神志恍惚、譫妄、昏迷等。比如說，心血虛、肝血虛，常有驚悸、失眠、多夢等神志不安的表現，失血甚者還可出現煩躁、恍惚、癲狂、昏迷等神志失常的改變。
好，關于血呢，我們大致就講這么多。（整理人：呂化立；校對人：王志華）
