患者男性，62 歲，2017 年 12 月 8 日初診。主訴：反復黏液膿血便 6 a，加重 1 月?，F病史：患者 6 a 前出現黏液膿血便，血多于膿，5~6 次/日，伴腹痛及里急后重感，于安貞醫(yī)院行電子結腸鏡檢查示：潰瘍性結腸炎（左半結腸型），病理：結腸黏膜呈急性炎癥，局灶黏膜糜爛，可見隱窩膿腫，考慮“潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型，左半結腸型，活動期，中度）”，予美沙拉嗪 1 g 口服，每日 3 次，維持治療，期間曾多次因病情加重加用激素治療。1 個月前受涼后出現大便次數增多?？滔乱姡捍蟊慵s 10 次/日，多為黏液便，夾少量鮮血，伴里急后重感，便前腹痛，便后痛減，畏寒，乏力，口干苦，腰膝酸軟，納眠可，小便調。舌暗紅，苔根部厚膩，前部有裂紋，脈沉細。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型，左半結腸型，活動期，重度）；中醫(yī)診斷：久痢，辨證：寒熱錯雜證。治法：溫補脾腎，清熱祛濕。處方如下：生黃芪 25 g，炒白術 15 g，葛根 20 g，肉豆蔻 10 g，骨碎補 10 g，黑附片 9 g（先煎），炮姜炭 10 g，黃連 5 g，地榆炭 10 g，紅藤 20 g，車前子 10 g（包），白扁豆 10 g，墨旱蓮 10 g，白芍 15 g，防風 6 g，三七粉 3 g（沖），仙鶴草 30 g，訶子15 g，大腹皮 10 g，雞內金 10 g。上方 14 劑，濃煎溫服。
2 診（2018 年 12 月 22 日）：大便 3~4 次/日，已成形，少量黏液，無鮮血，仍口干，畏寒乏力及口苦減輕。上方去黑附片、仙鶴草，加烏梅 10 g，訶子調整為 10 g。14 劑收功。
按語：《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃，然腎為胃之關，開竅于二陰，所以二便之開合皆腎臟之所主。”患者脾陽虧虛，失于溫運，水反為濕，谷反為滯，合污而下，兼之腎陽虧虛，封藏固攝失司，故見腹瀉較重，每日近 10 次，兼之畏寒；濕邪日久化熱，蘊而成毒，下注大腸，損傷腸道脂膜血絡，故見便中黏液兼鮮血；熱邪下迫，而濕性黏滯，故見里急后重；濕熱日久傷陰，故見口干；氣血生化乏源，故見乏力；腰為腎之腑，腎虛失其所養(yǎng)，故見腰膝酸軟。舌暗紅，苔根部黃膩，前部裂紋，脈沉細均為寒熱錯雜之征象?；颊咧饕嬖谔摵c濕熱兩大對立病機，虛寒方面責之于脾腎兩臟，選炮姜炭、肉豆蔻溫中止瀉，黑附片、骨碎補溫補腎陽；濕熱方面責之于大腸，選黃連、紅藤、地榆炭清熱祛濕解毒。炮姜炭、黑附片與黃連相配取連理湯、烏梅丸寒熱并用之思路，溫補不助熱，清熱不傷陽。初診時虛寒表現較重，選黑附片大補脾腎之陽，2 診時畏寒已減，病勢已緩，故去之。除寒熱對立之外，患者尚存在以下對立病機。1）脾之氣血生化乏源所致氣虛與大腸傳導失司、肝脾氣機失調所致氣滯相對立。選生黃芪、炒白術健脾益氣，配大腹皮通導腑氣，白芍、防風瀉肝理脾。黃芪、白術與大腹皮相配，取枳術丸之意使之補而不滯；白術、白芍、防風相配取痛瀉要方之意調理肝脾氣機。2）便中帶血需止血與血溢脈外致瘀需活血相對立。選地榆炭涼血止血，仙鶴草益氣攝血，配三七粉止血而不留瘀，兼顧兩者之矛盾。3）瀉利無度需升提止瀉與里急后重較重需通腑相對立。重用生黃芪、葛根升陽止瀉，訶子澀腸止瀉，配上文所述大腹皮緩下通腑，雞內金消積化滯。2 診時大便次數已控制，減訶子用量以防斂澀太過。4）脾虛濕重與濕熱傷陰相對立。選車前子利小便實大便使?jié)裥皬男”愣?，白扁豆健脾化濕，防風祛風勝濕，配墨旱蓮滋養(yǎng)腎陰。2 診時濕邪已去大半，口干等陰傷之象已顯，加烏梅加強養(yǎng)陰生津力度而兼澀腸止瀉之功。
潰瘍性結腸炎病機寒熱錯雜，虛實并見，存在多個矛盾點與對立點，但人體本就是陰陽并濟、氣血同鄉(xiāng)、升降相宜的整體，治療上必須順其特性，把握好這種矛盾與對立，寒熱同治、氣血同調、標本兼顧、攻補兼施，方能獲得良效。
本文節(jié)選自2020年1月第37卷第1期《天津中醫(yī)藥》之《張聲生教授從“對立病機”論治潰瘍性結腸炎經驗》。
