摘要：本文對朱丹溪的《格致余論》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》四書中的“痛風(fēng)”內(nèi)容進(jìn)行收集、整理、考證、分析，由此形成一套較完整的朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說。
金元四大家之一的朱丹溪提出“痛風(fēng)”這一病名僅次于梁?陶弘景?！巴达L(fēng)”一詞最早見于梁?陶弘景《名醫(yī)別錄?上品》［1］：“獨(dú)活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！闭f明當(dāng)時的痛風(fēng)是指關(guān)節(jié)疾病的一種病理表現(xiàn)，而這種疾病又是由于邪風(fēng)侵襲導(dǎo)致的。但是，丹溪除了認(rèn)為痛風(fēng)是一種骨與關(guān)節(jié)疼痛疾病外，對于痛風(fēng)頗有研究，在他的著作中，詳細(xì)記載了痛風(fēng)發(fā)病的臨床癥狀，對發(fā)病機(jī)理作出詳細(xì)分析及提出多種診治方法，形成一套較完整的朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說。其對痛風(fēng)病機(jī)闡述和臨床治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治上有著現(xiàn)實意義。
丹溪四書的痛風(fēng)內(nèi)容
整理朱氏論著中，有以下四部書：《格致余論》、《丹溪手鏡》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》記述了痛風(fēng)的表現(xiàn)、病理變化、診治等內(nèi)容。
一、《格致余論》之痛風(fēng)
《格致余論?痛風(fēng)論》［2］：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑?！贝藭r所闡述的“痛風(fēng)”概念，因為血熱當(dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，表現(xiàn)為“作痛，夜則痛甚”，并“治以辛熱之劑”。
二、《丹溪手鏡》之痛風(fēng)
朱氏在《丹溪手鏡?痛風(fēng)》［3］中又提出：“痛風(fēng)，血久得熱，感寒冒濕，不得運(yùn)行，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也，亦有血虛痰逐經(jīng)絡(luò)上下作痛。四物湯，桃仁、牛膝、陳皮、甘草、白芷、黃芩（又本是茯苓）、草龍膽。在上屬風(fēng)，加羌活、威靈仙二倍，桂枝一倍。在下屬濕，加牛膝、防己、木通、黃柏二倍。血虛加芎、歸，佐以桃仁、紅花。氣虛加參、術(shù)、敗龜板。有痰，加南星。”從上文來看，丹溪對痛風(fēng)的具體治療措施以四物湯為基礎(chǔ)方加減，理血的同時兼顧并發(fā) “證”，如受風(fēng)、氣虛等。四物湯具有養(yǎng)血活血之功效，說明朱氏所論“痛風(fēng)”的主要病位在血，病機(jī)是血受邪而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病變。雖然從三邪合至來說它仍屬于痹證范疇，但“痛風(fēng)”乃內(nèi)外因共同致病。另外要提到的是，《丹溪手鏡》除痛風(fēng)外，還闡述了歷節(jié)風(fēng)。其《歷節(jié)風(fēng)二十》曰：“歷節(jié)風(fēng)，痛走注不定；痛風(fēng)有定，夜甚；鶴膝風(fēng)膝大，或痹，或痛不痛，筋動難，或仁不仁?！闭f明《丹溪手鏡》對歷節(jié)和痛風(fēng)的診斷是有鑒別的，認(rèn)為二者不是相同的病。
三、《丹溪心法》之痛風(fēng)
《丹溪心法?痛風(fēng)附肢節(jié)痛》［3］：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛。因于風(fēng)者，小續(xù)命湯。因于濕者，蒼術(shù)、白術(shù)之類，佐以竹瀝。因于癢者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)。因于血虛者，用芎、歸之類，佐以紅花、桃仁。大法之方：蒼術(shù)、川芎、白芷、南星、當(dāng)歸、酒黃芩。在上者，加羌活、威靈仙、桂枝。在下者，加牛膝、防己、木通、黃柏。血虛，《格致余論》詳言，多用川芎、當(dāng)歸，佐以桃仁、紅花、薄桂、威靈仙。治痛風(fēng)，取薄桂味淡者，獨(dú)此能橫行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等藥至痛處?！瓘堊釉?，血?dú)馓撚刑?，白濁，陰火痛風(fēng)。人參一兩，白術(shù)、熟地黃、黃柏（炒黑）各二兩，山藥、海石、南星各一兩，鎖陽半兩，干姜（燒灰）半兩，取其不走，敗龜板（酒炙）二兩，右為末，粥丸。一云酒糊丸?！戒洠樯砉枪?jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎吃之狀，名曰白虎歷節(jié)風(fēng)，并宜加減地仙丹，或青龍丸、乳香丸等服之。又有痛風(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒，宜敗毒散。”可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：一是《丹溪心法》認(rèn)為痛風(fēng)與歷節(jié)在診斷、治療上有差別，但其他人認(rèn)為痛風(fēng)即歷節(jié)，且此之前痛風(fēng)一直包括于歷節(jié)之中；二是在辨證上已經(jīng)分四型：痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛，其用藥自然不再以四物湯為基礎(chǔ)方，即對痛風(fēng)的認(rèn)識已經(jīng)擴(kuò)大。盡管后世認(rèn)為《丹溪心法》為他人托丹溪之名所著，但在“痛風(fēng)”觀點(diǎn)上有一定的繼承性，沒有相悖。
四、《丹溪摘玄》之痛風(fēng)
《丹溪摘玄?痛風(fēng)門》［3］：“丹溪云：痛風(fēng)者，乃風(fēng)、寒、濕氣惟至合而為痹。痹者，痛也。風(fēng)多為行痹痛，則行走無定，無常處。寒多為痛痹，則四肢攣，骨重。濕多為著痹，其痛留住不去，四肢麻木拘攣，浮腫。多由體虛之人腠理空疏，為風(fēng)、寒、濕三氣襲入經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、肌肉、皮骨而為五痹也。與白虎歷節(jié)風(fēng)通審也。……皆因風(fēng)寒濕三氣乘虛襲于腠理，或因飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，以致肌肉不仁，血脈凝泣，使關(guān)節(jié)不得流通，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，歷節(jié)疼痛，走注四肢間節(jié)而無常處，晝靜夜發(fā)，其痛徹骨，如虎之嚙肉，色不變，其脈大而澀，或來急，或澀而緊，治之各從所由而治。”《丹溪摘玄》，其著者不詳，從文體考證，可能為其門人收集整理而成?！兜は氛J(rèn)為痛風(fēng)的概念為痹證，與歷節(jié)比較，病因病機(jī)相同，所以治療相通，不同之處乃臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的病名。這一點(diǎn)也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療學(xué)“異病同治”的辨證思想。
總結(jié)丹溪論述痛風(fēng)的情況，可見《格致余論》中痛風(fēng)的病因病機(jī)為血熱當(dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，治療用辛熱之劑；《丹溪手鏡》中痛風(fēng)的病因病機(jī)為血熱感寒冒濕，或血虛痰逐經(jīng)絡(luò)，治療用四物湯加減；二者對于痛風(fēng)的認(rèn)識基本一致?！兜は姆ā分型达L(fēng)的病因病機(jī)為痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛，治療用小續(xù)命湯或二陳湯加減，也用活血藥?？捎萌缦卤砀窦右詺w納。
出處 病因病機(jī) 治療 備注
《格致余論》 血熱當(dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈 辛熱之劑 二者對于痛風(fēng)的認(rèn)識基本一致
《丹溪手鏡》 血熱感寒冒濕，或血虛痰逐經(jīng)絡(luò) 四物湯加減
《丹溪心法》 痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛 小續(xù)命湯加減
二陳湯加減
活血藥 1.他人稱痛風(fēng)為歷節(jié)；
2.痛風(fēng)與歷節(jié)在病理表現(xiàn)和處方用藥上有別
3.繼承了前二者觀點(diǎn)，并有擴(kuò)大
《丹溪摘玄》 風(fēng)寒濕乘虛入腠理，或飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，血脈凝泣，正邪相搏于關(guān)節(jié) 1.痛風(fēng)即是痹證
2.病因病機(jī)與歷節(jié)同，治療相通，惟表現(xiàn)異
丹溪痛風(fēng)學(xué)說的主要特點(diǎn)
一、痛風(fēng)的主要癥狀是骨節(jié)疼痛。丹溪描述“痛有常處，赤腫灼熱”、“渾身壯熱”、“夜痛為甚”，［4］這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)病的臨床表現(xiàn)“常在夜間突然發(fā)生一個關(guān)節(jié)劇痛，紅腫和壓痛可伴有發(fā)熱等”幾乎相同?？计洳∫虺恕皟?nèi)傷七情，外傷于六氣”外，還與“食味厚膩、涉涼感寒、久居濕地、嗜酒成性、年老體弱、情緒急燥”等密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)病每因受寒勞累、飲食失節(jié)等，進(jìn)入過多高嘌呤食物等因素誘發(fā)，往往以中老年多見。兩種不同醫(yī)學(xué)理論體系形成的同病名疾患 ——痛風(fēng)，這一發(fā)病學(xué)上有如此共同之處，難道是巧合嗎？
二、朱丹溪痛風(fēng)學(xué)說的發(fā)病機(jī)理為“熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”。說明丹溪認(rèn)識到痛風(fēng)有一種病理產(chǎn)物阻遏脈道，影響氣血的正常運(yùn)行。應(yīng)以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，如能通過發(fā)汗解肌，滲濕利尿，通腑緩瀉等法使“其血得行”。只要能把“污濁”
從血中排除，這樣“血和氣相和，其病自安”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)遺傳是內(nèi)因，而外因有飲食因素，如蛋白質(zhì)過多的葷性食物、大魚大肉、動物內(nèi)臟、海鮮、酒類（尤其是啤酒），生活習(xí)慣、受涼、疲勞、情緒變化等因素，也都會增加痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)會，而且發(fā)病多在夜間，表現(xiàn)為日輕夜重。而原文提出“污濁”引起血行不暢，這“污濁”可能是對尿酸鹽的結(jié)晶沉著的認(rèn)識，只是受當(dāng)時醫(yī)療條件所限，如此論述而已。［5］
三、丹溪之處方用藥基本著眼于血分，這與其生平學(xué)術(shù)思想注重陰分有關(guān)。同時有其治療痛風(fēng)獨(dú)到之處在于燥濕化痰，和中利氣，活血通絡(luò)的綜合運(yùn)用，是以切中病機(jī)為要。丹溪終生追求的“濕熱論發(fā)病觀”貫穿于治療痛風(fēng)病的全過程。
四、丹溪認(rèn)為：“寒客于脈中則血稽遲泣而不行”，氣血被邪阻遏“不通則痛”，而這種疾病的疼痛與丹溪生活時代的已知各種疼痛疾病有其明顯的差異性存在，無疑意味著是一種新疾病的發(fā)現(xiàn)，為便于人們?nèi)菀桌斫饨邮苓@新病癥名，順應(yīng)這些病理特點(diǎn)，朱丹溪將其命名為“痛風(fēng)”，是否以此病名立論，僅僅是推測而已。
通過以上的文獻(xiàn)整理，我們認(rèn)為，朱丹溪提出的“痛風(fēng)”一癥，并由此創(chuàng)立的完整的理法方藥治療痛風(fēng)病的綱領(lǐng)與具體細(xì)則，大大豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)痛風(fēng)病的治療。
參考文獻(xiàn)
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［3］元?朱丹溪.金元四大家醫(yī)學(xué)全書［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：1058，1192，1433.
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［5］張玉萍.《格致余論》等文獻(xiàn)對痛風(fēng)的認(rèn)識［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2002，(4)：9.
