腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十
二、原文分析
第14條 論虛寒性腹?jié)M／寒疝病證治
※心胸中大寒痛┐┌病位┬心胸─→腹中 ┬被寒氣充斥
腹中寒 ┴┤ └表里內(nèi)外─→臟腑經(jīng)絡(luò) ┘范圍廣泛
│病性──大寒 〈機〉中虛寒甚
└主癥──胸→腹劇痛
嘔不能飲食：“格拒”
難點：上沖皮起，出見有頭足：陰凝“成象”
疑點：上下：游走性、移動性
痛而不可觸近──“拒按”
大建中湯
蜀椒、干姜──溫中散寒
飴糖、人參──溫補脾胃
〈臨床應(yīng)用〉
第17條 論寒疝病機及發(fā)作時典型證治
腹痛、繞臍痛：陽虛寒盛的結(jié)果
脈┬弦──衛(wèi)氣不行：惡寒 ┌衛(wèi)陽與胃陽并衰
└緊──胃氣不和：不欲食│外寒與內(nèi)寒俱盛
└邪正相搏，寒氣攻沖
〈機〉陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣不行
若發(fā)則白汗出
↓
bo2?。狡?/span>≈逼迫
手足厥冷
其脈沉緊者──大烏頭煎：破積散寒止痛
第18條 論血虛寒疝的證治
腹中痛─→脅痛里急
肝 血虛─→生寒─→疝痛
痛勢緩、喜溫、喜按
形精俱補，有情之品
第19條 論寒疝兼表證的治治
犯寒輒發(fā)
同學(xué)們好，上午的三個學(xué)時，我是這么安排的，用一個學(xué)時把第十篇，《寒疝宿食病》講完，然后進(jìn)入第十一篇，十一篇的內(nèi)容比較寵雜，我們擇其要。
首先，接著上次課來講，我曾經(jīng)給大家介紹了，“溫下”法的代表方劑，大黃附子湯，作為〔臨床應(yīng)用〕，我再向你們推薦兩首方劑，叫作“溫脾湯”，“溫脾湯”，在五版《講義》上，它介紹了《本事方》的溫脾湯，請大家看，在111頁，《本事方》的溫脾湯，有這個方子（大黃附子湯）的，大黃和炮附子，沒有細(xì)辛，而用了桂心，就是肉桂（其干皮去表皮者），配合干姜、甘草，關(guān)鍵它用了厚樸，幫助行氣。所以，這個方在藥物組成上來說，比較周到，用起來比較穩(wěn)妥，這是一首，是《本事方》的溫脾湯，在〔按語〕后面，給大家提供了《本事方》的，“溫脾湯”。這是在大黃附子湯基礎(chǔ)上化裁而來。
再向大家介紹一下，就是孫思邈《千金方》里的溫脾湯，這個溫脾湯的組成，也是保留了大黃附子湯中的，大黃和炮附子，它加的是干姜，這兩個“溫脾湯”都是配合了干姜，但是它（《千金方》的溫脾湯），加上了人參和甘草，所以，《千金方》的溫脾湯，也是臨床比較好用的一個方子。
這是關(guān)于“溫下”法，兩個“溫脾湯”，各有千秋，但是，都保留了大黃附子湯中的，大黃和炮附子，都用了溫中的干姜，只不過孫思邈的溫脾湯加用了，人參和甘草，而《本事方》的溫脾湯加用的是，厚樸、桂心和甘草。
接下來，我們重點要講寒疝發(fā)作時的典型癥候，請大家看14條原文：
“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。”（二類）
“見”：那個字是古今字，出xian，不要念jian。
這個條文的分析，我們說它（大建中湯），是治療脾胃虛寒證的，不管是脾滿病，還是脾痛的寒疝病，這個方子都適用。所以，《講義》〔提要〕開頭的時候說，本條論述脾胃虛寒的腹?jié)M痛證治，含義就在于，它既適合于虛寒性的腹?jié)M病，也適合于虛寒性的寒疝病。
原文首先講了“心胸中大寒痛”，后面又講“腹中寒”。首先，病性上屬于寒性；疼痛為主癥。這里面我們首先說，在病位上體現(xiàn)的，是從心胸到腹中，從表里內(nèi)外到臟腑經(jīng)絡(luò)，范圍涉及得廣泛。為什么造成這樣呢？是寒氣充斥的結(jié)果，這是病位。說了三個問題，（1）病位涉及的范圍廣泛，也等于說，把寒氣充斥內(nèi)外的問題提示出來。（2）病性是大寒的。（3）主癥由胸到腹劇痛。這是把，“心胸中大寒病”和“腹中寒”，給大家從三個方面解釋，因此，本條原文的重點，就放在“心胸中大寒痛”上，第1句話，點出本證的重點，是“心胸中大寒痛”。
“嘔不能飲食”，這是一種格拒的現(xiàn)象，寒氣充斥的結(jié)果，充溢，結(jié)果出現(xiàn)了一種格拒現(xiàn)象，嘔吐，而且不能飲食，這是寒氣攻沖，胃失和降的結(jié)果，出現(xiàn)嘔吐而且不能食，這是從中醫(yī)名詞上來講，寒氣攻沖的結(jié)果，致胃氣失和，出現(xiàn)了格拒現(xiàn)象。
下面說“上沖皮起，出見有頭足”，這里面有一個〔名詞解釋〕，什么叫“出現(xiàn)有頭足”？是形容腹起包塊，“上沖皮起，出見有頭足”，腹起包塊的意思，像有頭足樣的塊狀物，實際上，作為寒氣攻沖，應(yīng)不應(yīng)該有有形之物呢？沒有，是氣滯為病，寒氣攻沖的結(jié)果。因此，它（腹起包塊）只是一個假像，這里請大家注意，它是本條的一個難點，既然是寒氣攻沖作痛，為什么還會出現(xiàn)腹起包塊的情況？尤在涇他說是陰凝“成象”的標(biāo)志，這個塊狀物，我說是陰凝的結(jié)果，陰寒至盛所致，所以，它出現(xiàn)了好像有形之物似的，實際上，等于我們上次講的虛寒性腹痛，它的特點應(yīng)該是腹?jié)M，有時滿時減的傾向，雖然有脹滿，有包塊，但是，它是氣聚的時候則滿，氣散則消失，所以，成象的話，是一種一時性的，寒氣充斥證重的時候，它就脹痛，甚至于腹起包塊。當(dāng)寒氣一時散開的時候，它又不明顯了，所以這是一個假像，因為實熱證腹?jié)M的特點，我上次給大家歸納為，一個是痛而不移，再一個是滿而不減，按之反劇。現(xiàn)在，它的情況怎么樣呢？這個滿，有頭足的一種成象，但是一個假像，是時滿時減的情況。
疑點的地方，就是“上下痛而不可觸近”，把它分開說，“上下”的意思，再說“痛而不可觸近”，是一種拒按的情況，到底是在說實熱證的腹?jié)M，還是在說虛寒性的腹?jié)M？剛才我已經(jīng)說了，拒按的情況，一定是實熱證腹?jié)M的特點，現(xiàn)在我仍然說，它是虛寒，是寒氣充斥的結(jié)果。怎么解釋？“上下”，這來說明它是痛有移動性，或稱之為游走性，或者說有移動性，是上、下在變化的，也就是說，腹起包塊的情況，是有一種游走性和移動性，正好是腹?jié)M時減時聚的情況。“痛而不可觸近”，這是一種拒按的情況，也是假像，也可以說，是病人一種心理障礙，他懼怕疼痛出現(xiàn)的拒按，所以也是一個假陽性的體征。因為在整個的病機認(rèn)識上，我們總結(jié)是寒氣充斥的結(jié)果。因此，在病機的概括上，為中虛寒甚。因為張仲景在原文里面，首先把本證的重點拿出來，叫作“心胸中大寒痛”、“腹中寒”，性質(zhì)已經(jīng)確定了，虛、實之辨，就在于哪呢？一個是它出現(xiàn)的“格拒”現(xiàn)象，嘔不能飲食，是中焦寒盛，胃失和降，所以“嘔吐不能食”。“上沖皮起，出見有頭足”呢？陰凝“成象”，這種塊狀物，也是時聚時散。“上下痛而不可觸近”，這是本條的一個疑點，究竟是實熱證腹?jié)M，還是虛寒證腹?jié)M呢？我已經(jīng)給大家解釋了，“上下”，標(biāo)志著痛無定處，有一種游走性、移動性的特點，還有，就是這種“痛而不可觸近”，可以說是病人心理性的拒絕，因此，是一個假陽性的體征，這種拒按，“不可觸近”，仍然屬于中虛寒甚引起的一種虛寒證。
條文解釋完了，看大家對于我所說的重點，“心胸中大寒痛”，難點在于“上沖皮起，出見有頭足”，怎么理解。疑點：“上下痛而不可觸近”，為什么仍然是屬于虛寒證腹?jié)M的特點？我給大家歸納的，就像“格拒”，“成象”，“游走”，“拒按”，就是寒疝發(fā)作時的典型表現(xiàn)，我用這幾個字來概括原文，看看大家理解了沒有，寒疝發(fā)作時的典型癥狀，范圍廣泛，表現(xiàn)為從心胸到腹中，表里內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)都被寒氣充斥，然后出現(xiàn)了格拒、成象、游走、拒按，這樣的一些特征。
下面，來講“大建中湯主之”，是什么意思。我昨天已經(jīng)請大家回顧，小建中湯、黃芪建中湯，都是以飴糖為主藥，特別是小建中湯，我們還分析了芍藥在其中的作用?，F(xiàn)在的大建中湯，它的組成，仍然是飴糖為主藥，里面有蜀椒、干姜，這兩味藥是辛熱之品，專治中焦脾胃虛寒，蜀椒二合，干姜四兩，然后加的是人參，這個方子名為“大建中湯”，是大建中氣之義，靠誰來大建中氣？我們首先說溫中散寒，因為中虛寒甚，首先針對虛寒，要溫中散寒，靠誰呢？辛熱之品，蜀椒和干姜，飴糖為主藥，我們已經(jīng)明白了，現(xiàn)在加人參，什么道理？人參在這里面是補益脾胃，溫脾益氣。所以，特別是飴糖，用量重到1升，就是重在建中緩急，而且緩蜀椒、干姜燥烈之性。因此，我們《講義》對這個方義，也是這樣解釋的，是通過用人參和飴糖配合，說明它虛的程度，我將其病機叫作中虛寒甚，虛的程度重，寒的程度也比較重，故溫中散寒，同時，加飴糖和人參來補益，溫補脾胃，達(dá)到大建中氣的作用。
三個方子，我們學(xué)小建中湯、黃芪建中湯，加上大建中湯，在共同點上，我覺得第一，必須都以中焦虛寒為病機要點，只不過小建中湯證屬脾，陰陽兩虛偏于陽虛。黃芪建中湯證屬脾，陰陽兩虛偏于氣虛，加黃芪增強補氣的作用。大建中湯證，就是我所說的中焦虛寒甚，不管是從虛的程度，還是從寒的程度，都為重，這是第一點，從中焦虛寒上看，三者各有側(cè)重。第二點，三者都有脾胃虛寒，里急腹痛共有的癥狀，脾胃虛寒，里急腹痛，像這條原文講的，“心胸中大寒痛”、“腹中寒”，就把虛寒的程度點出來了。第三，三者都以建立中氣，為主要治法。第四，三者都是以飴糖為主藥，建中法。
我用這三個方子，給大家作了一下比較和歸納，我再說一遍，三者都是以中焦虛寒為病機要點，小建中湯證屬脾，陰陽兩虛偏于陽虛，黃芪建中湯證屬脾，陰陽兩虛偏于氣虛，而大建中湯證，偏于中焦的虛寒證更為嚴(yán)重，因此叫作中虛寒甚，這是病機上的特點。第二，三者都有脾胃虛寒，里急腹痛的癥狀，第三，三者均以建立中氣，為主要治法，第四，三者均以飴糖為主藥。
現(xiàn)在，我請大家分析一下藥物，就這幾個方子講，包括我上次講的，虛寒性腹?jié)M的用藥，也就是說，治虛寒性的腹痛，附子不如干姜，炮附子止痛力好，為什么不用炮附子，而說干姜優(yōu)越于它呢？因為對于中焦的虛寒來說，干姜是“守而不走”，專取溫中散寒作用，這是一點。第二，就是對于虛寒性嘔吐，比如，本方證也是，“嘔不能飲食”，附子梗米湯證里也是，不僅“雷鳴切痛”，而且有嘔吐，當(dāng)然，它是泄瀉了，我們說，就是治療虛寒性的嘔吐，半夏不如蜀椒，蜀椒的辛熱之性，對于溫中的問題，解決寒氣充斥，寒氣攻沖的問題，蜀椒優(yōu)于半夏，半夏止嘔是溫胃、降逆、止嘔，蜀椒同其它辛溫藥比較，辛溫、辛熱之性，溫中散寒力更強。第三點，溫養(yǎng)脾胃，用甘草、粳米、大棗，咱們看附子粳米湯里也是，用甘草、粳米、大棗來溫養(yǎng)脾胃，就不如大建中湯里面，所用的飴糖配人參，這是在方劑配伍上，一方比一方的作用增強，是在配伍上顯現(xiàn)出來的，這是關(guān)于講到的大建中湯，它大建中氣。
在〔臨床應(yīng)用〕上，像天津的吳咸中教授，他在對于，用中醫(yī)、中藥的理法方藥，來認(rèn)識治療急腹癥，特別是腸梗阻的問題，昨天，我舉了很多關(guān)于不全腸梗阻，包括機械性的以及麻痹性的腸梗阻，在這個問題上，他認(rèn)為本條文，的描述，近似于對腸梗阻的，臨床表現(xiàn)、典型證候的描述，可以說惟妙惟肖，就是“上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”，而且“嘔不能飲食”，疼痛劇烈，正是臨床腸梗阻的典型證候。大建中湯證，比方說，我講機械性腸梗阻，一類病證是腫瘤壓迫所致，再一類，就是蛔蟲癥所致，不全梗阻，我覺得，現(xiàn)在由蛔蟲，造成的這個情況已經(jīng)很少見，或者不至于到這種嚴(yán)重程度。我曾經(jīng)看過，就是說中藥方也不行了，最后，是手術(shù)取出，半臉盆那么多的蛔蟲，那可真是小孩肚大脖細(xì)，按照中醫(yī)來講，就是蟲瘕，像嚴(yán)重的食積蛔疳，那么嚴(yán)重。
現(xiàn)在我來說，應(yīng)用大建中湯治療蛔蟲性的腸梗阻，它的理由有幾個呢？第一，就是臟氣虛寒，特別是中焦的臟氣虛寒，容易引起蛔動，將來咱們要講蛔蟲病，烏梅丸證就是，它為什么要蟲動？為什么從腸間跑到胃、膽道里了？因為臟寒，是臟氣虛寒，容易引起蛔動。
第二，就是蛔蟲癥的腹起包塊，和我剛才說的，“出見有頭足，上下痛而不可觸近”，非常吻合。
再一個第三就是，對于剛才我所重復(fù)的，這個條文所顯示的幾個特點，（1）比方嘔吐，在蛔蟲病里面，他平時可能是口吐清涎，重的話，嘔吐胃內(nèi)容物。（2）還有劇烈的腹痛，可以是繞臍痛，或者是胃、膽區(qū)的疼痛，再就是我說的“成象”，“上沖皮起，出見有頭足”。（3）還有是它的發(fā)作性疼痛、拒按，當(dāng)然，如果有蛔蟲蟲體阻隔，肯定是起包塊，而且是有形之物，和我們講的純虛寒性的，寒氣攻沖是有別的。（4）疼痛緩解以后，他又很喜歡揉按，這也是虛寒性腹痛的一個標(biāo)志。所以，在臨床上，對于蛔蟲性腸梗阻，西醫(yī)也是這么認(rèn)為的。
第四，在《蛔蟲病》篇里，它（原文）提到“其人吐蛔”，實際上我們看，如果不吐蛔，在早期，可能就是驗糞便，查見蛔蟲卵，再有的就是便蛔，這是蛔蟲病的一個前提，它必須得有腸寄生蟲，得有蛔蟲的存在，它在表現(xiàn)上一個是蟲卵，一個就是便蛔或者吐蛔。大建中湯在臨床上適用于這個，而且在以前的，比方病案記載，或者臨床實踐上，我們都看到，大建中湯有這個治療效果。另外，比方說大便不通，我們講寒實內(nèi)結(jié)，用“溫下”法的大黃附子湯，今天我給大家補出兩個“溫脾湯”，實際，大建中湯也適用于寒結(jié)的情況，這是個緩方。在臨床應(yīng)用上就給大家提這些。
下面，來講第17條，也是重復(fù)說明寒疝發(fā)作時的典型證候，特別是用脈象來論述病機的。因為它涉及證治，大烏頭煎是對典型證候的治法。請大家看第17條原文，第1段，大家基本上了解就行了，重點在第2段，論寒疝發(fā)作時的，典型證候及其治法。首先說：
“腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。”（二類）
這個條文首先說，寒疝的典型證是腹痛，結(jié)合下一段，說到腹痛在發(fā)病部位上，已經(jīng)和上一條有別了，上一條特別強調(diào)的是范圍的廣泛，從心胸中到腹中，上下內(nèi)外，都被寒氣充斥，因為我們說“疝，腹痛也”，是屬于一種，發(fā)作性的、急性的、陰寒性的腹痛，名為寒疝。這里把發(fā)病部位集中到臍周圍，因此，這更是表現(xiàn)為病在腹中、腸間，特別是我剛才提到，如果是蛔蟲引起的，腸寄生蟲更是表現(xiàn)在，臍周圍的疼痛。如果沒有蛔蟲，那就是寒氣充斥所致，表現(xiàn)在臍周圍疼痛劇烈。
現(xiàn)在說“脈弦而緊”，更是陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)，但是，具體來講，比方說“弦則衛(wèi)氣不行”，而且表現(xiàn)為惡寒，“緊”，他說“不欲食”，不欲食實際上是一個癥狀，應(yīng)該和惡寒一樣，用弦脈來提示衛(wèi)氣不行。在外表現(xiàn)為癥狀是惡寒，用緊脈來說明胃氣不和，還不是因為是中焦的，脾胃陽虛，寒盛的意思嗎？所以，造成胃氣不和而不欲食，在病因病機上，歸納成衛(wèi)陽與胃陽并衰，外寒與內(nèi)寒俱盛，邪正相搏的結(jié)果，寒氣攻沖。具體來說，病因病機，我們說這種寒氣攻沖，邪正相搏，是因為陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣不行。
第17條，由脈象推論的病機，實際上就是陰寒內(nèi)結(jié)，陽氣不行。胃氣不和也是由于寒盛的結(jié)果，陽虛而寒盛。下面我要解釋第2段：
“寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。”
“寒疝繞臍痛”，病位與主癥已經(jīng)說了，提示是陽虛寒盛的結(jié)果。“若發(fā)”，什么意思？發(fā)作性疾患。當(dāng)它發(fā)作的時候，出現(xiàn)什么臨床表現(xiàn)？“白汗出”，這個“白”字，為什么念成bo2呢？相當(dāng)于《內(nèi)經(jīng)》里面所講的，比方《素問．陰陽別論》說，“魄汗未盡”，講的這個“魄”，“魄汗未盡”是“白汗”的意思?！端貑枺?jīng)脈別論》又說，“發(fā)為白汗”，也是這個“白汗”，在古字里面，“白”、“薄”、“魄”是同音同義，都相當(dāng)于逼迫之義，逼迫的意思。因為什么逼迫？因為疼痛劇烈，逼迫汗出，所以，這一定不要理解成，“白（bai）汗”，而是由于寒疝發(fā)作時，繞臍疼痛劇烈，病人被疼痛劇烈逼迫汗出。
除了汗出以外，看看下一句話叫作“手足厥冷”，所以，有的說疼痛劇烈，肢冷汗出，我覺得，用原文來說，就是“若發(fā)則白汗出，手足厥冷”，疼痛的結(jié)果，造成他四肢不溫、厥冷，這是寒氣內(nèi)結(jié)，陽氣不行的結(jié)果。陽虛則陽氣不能行于外，特別是不達(dá)于四末，表現(xiàn)為手足厥冷。
下面說“其脈沉緊者”，“弦緊”發(fā)展到“沉緊”，病情比弦緊深重了，因此，對于沉寒痼冷這個嚴(yán)重性，就得選用烏頭，所以，用“大烏頭煎主之”，也是因為要看它疼痛劇烈的程度，疼痛的程度加劇了，在用藥上，也要跟著加重，就是因為其脈由弦緊而轉(zhuǎn)為沉緊，寒盛，已經(jīng)成為沉寒痼冷這種情況，只有烏頭才能夠破積、散寒、止痛，選止痛力最強，對沉寒痼冷最有治療作用的烏頭，5枚，而且是大個的5枚，不?咀，取它破積、散寒、止痛之力。
在〔現(xiàn)代研究〕里面，對于用烏頭，咱們不能用這么大量，但是，你為了“急則治其標(biāo)”，止痛作用最好，用炮烏頭15克，加蜜30克，這等于沿用了張仲景的，有毒藥和解毒藥之間配伍，蜂蜜30克，加上1000ml的水，用文火來煎，煎1小時，或者1.5小時，60～90分鐘，這樣用文火慢慢地煎，剩下的量按照1次100ml口服，也就是1天最多服用2次，文火煎煮，1小時～1.5小時，每次都可以再煎，然后溫服，日服2次，有很好的止疝痛的作用，這是一個救急的方，現(xiàn)在把這個量和煎服法給大家說，還是用白蜜來煎煮，而且是文火煎煮。為什么一定用蜜來解烏頭的毒呢？甘能解毒藥，蜜煎能夠制其烏頭的大熱、大毒，這是《直解》程云來認(rèn)為，甘味能解毒藥，蜜煎專制烏頭之大熱大毒。我們現(xiàn)在臨床所用的烏頭也好，炮附子也好，已經(jīng)是炮制好的了，但是，你一定要在方上注明“先煎”，至少先煎40分鐘左右，它的藥效不減，毒性更為降低，使用安全?！铂F(xiàn)代研究〕，烏頭注射液，動物實驗證明，它有很好的抗腫瘤作用，已經(jīng)被肯定，抗腫瘤作用，烏頭注射液，它（烏頭）已經(jīng)是炮制好的了，還有一個，我們《講義》上在最后，給大家在[按語]上提示了，《外臺秘要》有解急蜀椒湯，也是救急的一個方子，它成分里面有蜀椒、炮附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大棗，這個方主治上，和大烏頭煎是相同的，但是藥性平和，在我們臨床用藥上，只要認(rèn)準(zhǔn)是虛寒性的腹痛劇烈，就可以用，特別是兒科，常見唇青面白，舌淡苔白，尤其現(xiàn)在對小食品、冷飲不注意，經(jīng)常發(fā)生小孩的繞臍腹痛。這個方子，就是針對虛寒為甚證，應(yīng)用這個方子比較平和。
好了，這是講完17條，下面，再請大家看第18條，18條論述血虛寒疝的證治：
“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。”（二類）
“腹中痛”，涉及到“脅痛里急”，脅痛涉及到肝，肝藏血，這里是指的肝血虛，因血虛而生寒，發(fā)生的疝痛，這種疝痛是一種虛性的表現(xiàn)，虛性的表現(xiàn)，能像我剛才講的那個疼痛劇烈，到肢冷汗出的程度嗎？不是。它表現(xiàn)為疼痛的勢緩，特點上，痛勢緩，因為是因虛而生寒，喜溫，喜按，喜溫熨。比方給個熱水袋，或者是給他揉按一下，就得舒，疼痛就減輕，和我上面講的大建中湯證，還是大烏頭煎證，顯然有別，是因為血虛生寒出現(xiàn)的疝痛，部位是腹中痛偏于兩脅，包括胃脘，是因血虛而生寒的，因此，有這樣的特點。用當(dāng)歸生姜羊肉湯，從方測證，我們說，由于是這個部位，失去血的濡潤、濡養(yǎng)，血主濡養(yǎng)，主濡潤的，失去了氣之溫煦，失去了血之濡養(yǎng)，因此，它要筋脈拘急不舒，失去緩和，而“里急腹痛”。
在脈象上，因為涉及到血虛的問題，所以脈細(xì)、澀，包括弦，主其疼痛，應(yīng)該是顯得無力的脈象，因此，當(dāng)歸生姜羊肉湯，是屬于一個補方，不僅適合于血虛寒疝，也適合于產(chǎn)后的血虛腹痛，就是因為，它是屬于“形精俱補”的有情之品。我們《講義》上也引了，《素問．陰陽應(yīng)象大論》所說的，“形不足者，溫之以氣”，“精不足者，補之以味”，我認(rèn)為這三味藥，它就達(dá)到形精俱補，屬于有情之品，當(dāng)歸，補血養(yǎng)血，也能夠補而不滯，和血行血。生姜，起溫中的作用，和當(dāng)歸同用有補虛的作用。羊肉，老百姓都知道，羊肉的補血作用非常好，而且是溫補之性。要說這個方子，怎么熬比較合理，還能夠吃下去，大家都知道羊肉特膻，它這是1斤的羊肉，加5兩的生姜，當(dāng)歸是3兩，你要真這么一塊熬，藥味也挺濃，羊肉也挺膻，我的老師告訴我，他說是生姜和羊肉一起煮，羊肉的膻味也能被中和、中和。然后，當(dāng)歸是煎湯，吃了羊肉湯，然后再喝當(dāng)歸湯，尤其對產(chǎn)婦，產(chǎn)后的血虛腹痛，你要這么用，這種煎服法，同樣達(dá)到了當(dāng)歸生姜羊肉湯，養(yǎng)血、散寒、止痛的作用。
下面，我們來看一下〔選注〕，《心典》，尤在涇講，“此治寒多而血虛者之法，血虛則脈不榮，寒多則脈絀急”，這是講的脅痛里急的問題，怎么造成的？就是這個部位失去了血的濡養(yǎng)，所以“血虛則脈不榮，寒血則脈絀急，故腹脅痛而里急也，當(dāng)歸、生姜溫血散寒，羊肉補虛益血也”，我覺得，這就等于把我今天講的內(nèi)容，給作了個小結(jié)，〔按語〕我已經(jīng)提過了，這就是和產(chǎn)后因虛寒，或者因血虛所致者，仍然適用。
第19條，這是一個表里俱寒的情況，也就是說，是寒疝兼表證。第19條：
“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。”（二類）
用灸刺法或者用藥，那是因為治療不當(dāng)，所以效果不好，“烏頭桂枝湯”前面多出來的兩個字，“抵當(dāng)”，是衍文，在背誦原文的時候，也不要背“抵當(dāng)烏頭桂枝湯”，直接說“灸刺諸藥不能治，烏頭桂枝湯主之”，這是二類條文，大家知道、熟悉就行了，烏頭桂枝湯，就是烏頭這味藥，再加上桂枝湯，所以，是表里皆寒的情況，或者說是寒疝兼有表證，從方測證，我們也知道了，桂枝湯來解表、調(diào)和營衛(wèi)，用烏頭，就是取其袪寒止痛力，所以是表里雙解，就是兩解表里寒邪。
有關(guān)寒疝的部分，我講了條文里面的方子，我請大家注意關(guān)于我反復(fù)強調(diào)的，寒氣充斥造成寒疝的，上下內(nèi)外，腹中寒冷，劇烈疼痛，而且可以涉及到范圍廣泛，心胸中到腹中。第二，寒氣上逆，胃失和降，胃不受納，“嘔吐不能飲食”，當(dāng)寒氣攻沖的時候，甚則會出現(xiàn)，“上沖皮起，出見有頭足”，“痛而不可觸近”，這就是關(guān)于寒疝，“凡寒氣攻沖作痛”，這是一個，另外一個，比方說剛才我們講到寒疝兼表證，這就是有時候遇到外寒，犯寒輒發(fā)。有些書里面講，什么叫“輒”？立即之義，也就是說，本來它就是中虛寒甚了，陽虛寒盛，又由外寒誘發(fā)，立即發(fā)作，所以，內(nèi)外皆寒，是臨床常見的一種情況。
這堂課到這里。
