| 桂枝加龍牡湯止遺尿 |
| □ 魚旦旦 甘肅中醫(yī)學院 |
席某，男，11歲，學生，2012年11月10日初診。
主訴：遺尿不止8年?；颊呙坑谝估?2點左右或凌晨5~6點遺尿，羞苦難言，上學住校多有不便。其母代述病情，懷胎時父母體弱，出生后未能以母乳喂養(yǎng)，先天不足，因此身材瘦小，發(fā)育不良，抵抗力差，經(jīng)常感冒。面色青黑泛黃，身冷畏寒，冬日手腳發(fā)冷，小小年紀常呼腰腿酸困。其他孩子玩耍時，他則倚物而立，默默不快。稍動則冷汗出，時腹中痛，痛時欲便，惡心欲嘔，于晨起感寒時甚，小便頻，大便常稀。時不欲飲食，但時又暴食，食后腹脹難消，夜里心煩轉側難寐。
診為太陰、少陰同病，脾腎陽虛，屬虛寒之證，當溫之，處桂枝加龍骨牡蠣湯加味。
組方：炮附子15克（開水先煎40分鐘），黃芪15克，桂枝20克，干姜20克，生白芍20克，生龍骨、牡蠣各30克（碎，先煎），細辛9克，柴胡12克，大棗12枚，炙甘草15克，生姜7片。4劑，日1劑，水煎兩次，兩煎混合，溫分3服。
11月13日其母來電告知，服藥1劑，當晚即未再遺尿。藥盡食欲大增，睡眠好，母子大喜過望。然筆者考慮病程已長，為求根治，囑原方再服5劑。后筆者致電詢問，知孩子身體健壯，遺尿未再作。
按：《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》有言：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！贝嘶純焊雇?，不欲食、食后腹脹、大便常稀，病在太陰；且身冷畏寒，手足冷，遺尿，病在少陰，按仲景六經(jīng)辨證，辨為太陰少陰同病，脾腎陽虛。
《素問·異法方宜論》有“臟寒生滿病”，太陰寒則運化無力，腹?jié)M而脹，腎陽不足，火不暖土，寒濕下注，則大便常??；陽虛不能封藏，膀胱氣化不利，則小便頻而自遺，夜里陰寒之氣甚，故易發(fā)。
《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！被颊咭形锒?，默默不快；里陽不足，表陽亦虛，故畏寒身冷汗出?！皩崉t閉癃，虛則遺溺”，證屬虛寒，當溫之，方選桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)，交通陰陽，潛鎮(zhèn)固攝，加黃芪、附子，取桂枝加附子湯意，溫陽固表，加細辛以去沉寒，柴胡轉樞升清，諸藥合用，虛寒得解而病愈。
體會：小兒遺尿一癥，患兒多食欲不佳，身體瘦弱，營養(yǎng)不良，或易感冒、神疲喜臥，多夢，虛汗多，有畏寒怕冷，腰腿困痛，腹痛便溏或便秘，小便頻而色白，舌淡、嫩、滑、齒痕、苔薄白或白膩，或白苔作底，上障黃苔，黃白夾雜，脈見沉細弱緊弦，關尺不足等。
患者或有幼時過食瓜果、冷飲、誤用苦寒，中陽先傷，后及腎陽，下焦陽虛不能制水，則于不知不覺中尿床，時間多在子時或黎明；此多為虛寒之證。不能因見口渴，便秘，尿黃，苔黃，脈浮數(shù)等而辨為熱證、實證，而妄加苦寒攻伐，戕害脾腎之陽。總以整體著眼，詳詢病史，察色按脈，先別陰陽，用藥自有根據(jù)。
筆者常以《金匱》桂枝加龍骨牡蠣湯化裁治之：寒者重桂枝、生姜，甚者酌加干姜、吳茱萸、細辛；下元火不足者，加肉桂、附子；氣虛汗多者，加生黃芪；易驚夢多、盜汗者，重用生龍骨牡蠣；遺尿時間長者，加桑螵蛸、益智仁；納差挑食者，選加焦三仙（焦神曲、焦麥芽、焦山楂）、雞內(nèi)金；兼濕者，合苓桂術甘湯，或加蒼術藿佩少許去濕醒脾行氣；兼表者，麻附細解之；腰膝酸困者，加腎四味（菟絲子、補骨脂、枸杞子、仙靈脾）溫養(yǎng)肝腎。
