倪孟進(jìn)
腰腿疼痛是常見疾病，其性質(zhì)頑固令許多醫(yī)者頭疼不已。作者通過大量實(shí)踐認(rèn)為，診治腰腿疼痛疾病不能只是片面關(guān)注脊柱的后面、脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位以及椎間盤退變情況，更要重視分布在脊柱前面的相關(guān)神經(jīng)，即腹后壁區(qū)域。在臨床上許多腰痛患者在脊柱后面無(wú)法檢查到明確的壓痛點(diǎn)，也有部分腰痛患者同時(shí)伴隨著腹部的疼痛，這二點(diǎn)在明確提示我們，病源來(lái)自于脊柱前面的腹后壁神經(jīng)發(fā)生了病變。作者認(rèn)為，治療腹后壁神經(jīng)病變是控制腰腿疼痛疾病相當(dāng)關(guān)鍵的一步，目前腹后壁區(qū)域沒有展開常規(guī)診治，大家務(wù)必認(rèn)真對(duì)待?，F(xiàn)初步總結(jié)分析供大家參考：
疼痛診斷思路：作者個(gè)人認(rèn)為：分析疼痛疾病，必須以神經(jīng)為中心，沿神經(jīng)分布整體考慮，當(dāng)發(fā)生疼痛時(shí)該區(qū)域內(nèi)要考慮大概涉及什么神經(jīng)、病變節(jié)段，以及導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)生病變的因素（包括局部和全身性因素）。
疼痛治療原則：作者在實(shí)踐中總結(jié)認(rèn)為：去除導(dǎo)致神經(jīng)病變因素，通過各種方法修復(fù)周圍神經(jīng)外膜的生理完整性。
1相關(guān)解剖
腹后壁的腰方肌、髂肌與腰大肌之間形成肌性間隙，內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等通過；腹后壁還有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、骶叢神經(jīng)、竇椎神經(jīng)、腰交感干、腰交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)分布在脊柱兩側(cè)，支配相應(yīng)組織器官。
2致病機(jī)制
腹后壁神經(jīng)線路受各種因素影響發(fā)生病變，其中主要是腰和下肢頻繁運(yùn)動(dòng)牽拉以及與鄰近組織反復(fù)摩擦，神經(jīng)外膜容易損傷病變與鄰近組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致急慢性腰腿疼痛疾病的發(fā)生，其次因素為脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)位和椎間盤退變導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)病變和壓迫。
3相關(guān)病癥
腹后壁神經(jīng)發(fā)生病變以后，會(huì)導(dǎo)致許多相關(guān)復(fù)雜病癥出現(xiàn)，作者大概總結(jié)以下主要幾類情況：
3.1腰部疼痛：腰神經(jīng)后支、竇椎神經(jīng)等病變會(huì)引起腰部疼痛，根據(jù)神經(jīng)走向分布，這不難理解。作者在腹部用拇指治療深壓至脊柱椎間孔附近時(shí)，疼痛經(jīng)常向腰部傳導(dǎo)。
3.2夜間腰痛：腰叢神經(jīng)病變?cè)谘蠹〉拈g溝的粘連是半夜腰痛的主要原因，腹后壁的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)走行過程中，與腰方肌、髂腰肌、髂脊前緣反復(fù)摩擦容易導(dǎo)致慢性損傷病變水腫，外膜屏障破壞通透性增加，神經(jīng)內(nèi)特殊物質(zhì)（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）長(zhǎng)期存在滲漏，刺激神經(jīng)外膜感受器引發(fā)腰腿疼痛癥狀；另一方面神經(jīng)內(nèi)特殊物質(zhì)侵蝕鄰近肌筋膜組織發(fā)生病變，在機(jī)體反復(fù)損傷與修復(fù)過程發(fā)生了粘連。仰臥時(shí)，腹腔盆腔、腹膜后隙內(nèi)部臟器和腰大肌重量加壓至病變的神經(jīng)，另外，睡覺時(shí)肚子上面所蓋的棉絮重量進(jìn)一步加壓到病變神經(jīng)上，由于病變神經(jīng)被腰方肌、橫突、髂骨擋住無(wú)緩沖余地，使神經(jīng)內(nèi)壓持續(xù)升高，內(nèi)部物質(zhì)通過病變的外膜大量被擠壓出來(lái)，刺激神經(jīng)外膜感受器，引起下半夜腰部脹痛難忍的特殊現(xiàn)象，說白了這其實(shí)就是一個(gè)自身的壓痛現(xiàn)象。
3.3下肢疼痛：腰骶叢從椎間孔發(fā)出來(lái)后，在腹后壁有相當(dāng)長(zhǎng)的運(yùn)程，而此處病變經(jīng)常導(dǎo)致下肢的疼痛與麻木，是下肢復(fù)雜病癥的重要源頭。
3.4慢性腹痛：腹后壁神經(jīng)病變以后經(jīng)常以腹痛為主要表現(xiàn)，臨床上這種現(xiàn)象相當(dāng)普遍，是大部分慢性腹痛的主要原因。由于解剖位置特殊，與腹腔內(nèi)臟重疊，經(jīng)常被誤診為相應(yīng)區(qū)域某些內(nèi)臟疾病。
3.5腹股溝痛：腹股溝區(qū)域有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)經(jīng)過與分布，這些神經(jīng)病變是發(fā)生腹股溝區(qū)域的主要原因，特別是股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。
3.6腰椎退變：由于各種因素導(dǎo)致了支配脊椎、椎間盤的周圍神經(jīng)發(fā)生了慢性病變和破壞，使神經(jīng)對(duì)相關(guān)組織營(yíng)養(yǎng)發(fā)生了障礙，導(dǎo)致了骨小梁減少、骨骼密度下降，椎間盤發(fā)生變性、脆化等，在自身負(fù)重和日常勞動(dòng)負(fù)荷下椎間盤纖維環(huán)容易發(fā)生破裂髓核突出，進(jìn)一步對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生影響，并形成惡性循環(huán)，加速了脊柱退變過程，導(dǎo)致臨床系列病癥的出現(xiàn)。
4腹后壁手法治療
取仰臥，雙下肢伸直，排空大小便。中型偏瘦者，醫(yī)者站患側(cè)用雙拇指重疊在腹壁慢慢深壓至腰大肌旁邊，下壓時(shí)腹腔、盆腔和腹膜間隙的器官都會(huì)滑過避開，進(jìn)行推剝腰大肌兩側(cè)，目的松解腰叢神經(jīng)和交感干與腰大肌、腰方肌、髂肌、椎體的粘連；患者身體堅(jiān)實(shí)偏胖，醫(yī)者站患側(cè)用肘尖在腹壁慢慢深壓至腰椎前面，另一手掌按在治療床上作身體支撐點(diǎn)，這樣才能更好地控制肘部力度，大約從第2腰椎至髂窩段內(nèi)進(jìn)行治療。如果腰大肌痙攣以及壓痛厲害，首先給腰大肌順肌纖維平推治療，3次治療以后再做神經(jīng)推剝松解。
腹壁厚度差異較大，偏瘦者腰椎和股神經(jīng)可以摸到，堅(jiān)實(shí)偏胖者治療時(shí)不要太刻意去找某些神經(jīng)，只要掌握椎體、腰大肌、神經(jīng)走向即可，腹部松解手法要柔和切忌粗暴。病變的神經(jīng)進(jìn)行松解時(shí)存在疼痛比較強(qiáng)烈，治療時(shí)根據(jù)病人忍痛耐受來(lái)施展力度，開始1~3次疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，3~6次以后疼痛逐漸減輕，癥狀也逐漸消失。每隔5~7天復(fù)治一次，每次15~20分鐘，12次為一個(gè)療程，病變范圍少恢復(fù)能力較快者6~12次便可以達(dá)到理想效果，多少療程根據(jù)患者具體情況，讓機(jī)體自身恢復(fù)觀察治療效果。
5小結(jié)
腹后壁神經(jīng)病變引起腰部、腹部、腹股溝區(qū)域、腹腔內(nèi)臟、下肢等部位發(fā)生病癥的重要原因，作者并認(rèn)為很可能是導(dǎo)致腰椎間盤退變的關(guān)鍵因素。在腹部按壓推撥神經(jīng)看似恐怖，只要掌握一般醫(yī)學(xué)常識(shí)，其實(shí)相當(dāng)安全。腹后壁的神經(jīng)手法松解治療在臨床上意義重大，需要大家努力去嘗試、總結(jié)并且要普及推廣。作者個(gè)人觀點(diǎn)，僅作參考。
作者簡(jiǎn)介：倪孟進(jìn)（1972-），男，浙江籍，內(nèi)科主治醫(yī)師
研究方向：周圍神經(jīng)慢性損傷病變，脊柱相關(guān)疾病、頸肩腰腿病治療
探索思路：周圍神經(jīng)外膜病變是機(jī)體大部分慢性疾病的主要病理基礎(chǔ)
創(chuàng) 立：周圍神經(jīng)病變致病理論
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【周圍神經(jīng)病變致病理論】
周圍神經(jīng)病變致病原理：周圍神經(jīng)內(nèi)部存在少量的微流動(dòng)樣液體，這些物質(zhì)含有大量神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子即神經(jīng)生長(zhǎng)因子，是營(yíng)養(yǎng)和支持神經(jīng)正常生理的必需品，由神經(jīng)外膜與鄰近周圍組織隔絕。在各種不利因素影響下，神經(jīng)外膜容易發(fā)生病變水腫，屏障被破壞，通透性增加，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)部的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外滲；同時(shí)鄰近組織物質(zhì)可通過外膜病變處進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)部，致使神經(jīng)纖維變性壞死和功能障礙，兩種病理結(jié)果導(dǎo)致系列復(fù)雜病癥的陸續(xù)出現(xiàn)。病癥發(fā)生一種是由于神經(jīng)病變本身引起的如疼痛、麻木、痛性組織粘連、組織增生、痛性水腫、局部怕冷等；另外一種是周圍神經(jīng)病變以后對(duì)其所支配的靶組織器官直接或間接影響以后所產(chǎn)生的病癥。 該理論是作者在實(shí)踐中探索出來(lái)的規(guī)律性總結(jié)，完全屬于個(gè)人的診治設(shè)想。
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