【詞解】
［１］ 膀胱：此指小腹部位，不是膀胱一腑。
［２］ 如狂：指神志錯(cuò)亂，似狂非狂，較發(fā)狂為輕者。
［３］ 少腹急結(jié)：小腹拘急或結(jié)硬。
【提要】 辨蓄血輕證的證治，并提示兼有表證者，當(dāng)先解表的治療原則。
【分析】 太陽(yáng)病不解，病邪化熱入里，循經(jīng)深入下焦，與瘀血相結(jié)于少腹部位，形成少腹急結(jié)，神志錯(cuò)亂如狂者，稱為蓄血證。其證隨著人體正氣之強(qiáng)弱，病邪之盛衰而有兩種不同的轉(zhuǎn)歸：一是血結(jié)輕淺，蓄血自下，邪熱可隨瘀血而去，病可自愈，故稱“血自下，下者愈。”一是病情較重，邪熱與瘀血相結(jié)較深，血不能自下，而蓄血已成。其主癥是如狂與少腹急結(jié)。瘀熱互結(jié)，經(jīng)脈不通，故小腹拘急結(jié)硬；瘀熱上擾，心神不寧則如狂。此時(shí)非活血攻瘀不可，惟其外證不解，應(yīng)暫緩其攻下，以免外邪內(nèi)陷，故當(dāng)先解其外，待外證已解，只有蓄血證的表現(xiàn)時(shí)，即可用桃核承氣湯攻下瘀熱。
本條可以判斷為蓄血輕證的理由有三：一是病者如狂而未至發(fā)狂之甚；二是有瘀血自下，邪熱隨瘀而去，病可自愈的機(jī)轉(zhuǎn)；三是據(jù)兼有表證，當(dāng)守先表后里的治則。
【選注】 成無(wú)己：太陽(yáng)，膀胱經(jīng)也，太陽(yáng)經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入府，為熱結(jié)膀胱。其人如狂者，為未至于狂，但不寧爾。經(jīng)曰：其人如狂者，以熱在下焦。太陽(yáng)多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，為熱迫之，則血自下，血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）
蓄血者，在下焦結(jié)聚，結(jié)聚而不行，蓄積而不散是也?！擞商?yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里，血為熱所搏，結(jié)而不行，蓄于下焦之所致。（《傷寒明理論·蓄血第四十九》）
錢(qián)天來(lái)：……血蓄膀胱之說(shuō)，恐尤為不經(jīng)。愚謂仲景之意，蓋以太陽(yáng)在經(jīng)之表邪不解，故熱邪隨經(jīng)內(nèi)入于府，而瘀熱結(jié)于膀胱，則熱在下焦，血受煎迫，故溢入回腸，其所不能自下者，蓄積于少腹而急結(jié)也。況太陽(yáng)多血少氣，陽(yáng)明多氣多血，腸胃為受盛之器，傳化糟粕之濁道，百物之所匯，血熱妄行，豈有不歸腸胃者乎!且膀胱為下焦清道，其蒸騰之氣，由氣化而入，氣化而出，未必能藏蓄血也。……若果膀胱之血，蓄而不行，則膀胱瘀塞，下文所謂少腹硬滿，小便自利者，又何自出乎?（《傷寒溯源集·太陽(yáng)篇》）
【按】 本條蓄血的形成原因及治療意義，歷代注家認(rèn)識(shí)大體一致。惟對(duì)血蓄何部，意見(jiàn)分岐。如成氏謂“蓄于下焦”錢(qián)氏云“溢于回腸”，而余無(wú)言則謂：“因熱結(jié)膀胱，致膀胱粘膜出血也，其立隨小便排出者，則為血尿。其未能立即排出，而客留時(shí)間較久者，則結(jié)為瘀塊，則不能隨小便自下，甚則堵塞尿道，而小便淋瀝不利，故少腹急結(jié)也”。是將蓄血指為“膀胱粘膜出血”，“客留”而“結(jié)為瘀塊”。三說(shuō)均有一定理由，較而言之，當(dāng)以成說(shuō)為妥。因?yàn)橐粍t論中只曰“以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里”（124條），并未明確指出是在膀胱，抑或回腸。再則本證有少腹急結(jié)或硬滿，是瘀血在下焦的明證。本條雖有“熱結(jié)膀胱”句，但綜觀全文，似指少腹部位，不能理解為血蓄膀胱，錢(qián)注對(duì)此已詳加辨駁，茲不贅述。又340條“小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”可證，蓋膀胱關(guān)元并稱，當(dāng)指膀胱所在之少腹部位，所以從有諸內(nèi)必形諸外的觀點(diǎn)推論，我們認(rèn)為太陽(yáng)蓄血當(dāng)在與膀胱相應(yīng)的少腹部位。
【治法】 活血化瘀，通下瘀熱。
【方藥】 桃核承氣湯方
桃仁五十箇，去皮尖 大黃四兩 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 芒消二兩
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒消，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
【方義】 本方為調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成。桃仁苦平活血通瘀，桂枝溫陽(yáng)活血以助桃仁。更合調(diào)胃承氣湯苦寒瀉下，導(dǎo)瘀熱下行，為瀉熱逐瘀，治療蓄血的輕劑。
方中煎服法，還應(yīng)注意三點(diǎn)：①以煎出液烊化芒硝。②飯前溫服五合（為五分之一的藥液），一日服三次。③因方中芒硝量?jī)H為調(diào)胃承氣湯的四分之一，瀉下力較輕，故患者服藥后“當(dāng)微利”。
【臨床應(yīng)用】
近年在外感病中，于流行性出血熱少尿期，較多出現(xiàn)蓄血證，用本方清化瘀熱療效較好；蓄血證也有出現(xiàn)于急性盆腔炎，反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎；在內(nèi)傷雜病中最多出現(xiàn)于婦科各證，如產(chǎn)后發(fā)狂，產(chǎn)后陰道血腫，產(chǎn)后惡露不盡，胎盤(pán)殘留，痛經(jīng)，子宮肌瘤，亞急性盆腔炎等證；內(nèi)科多見(jiàn)于精神分裂癥，腦外傷后遺癥，實(shí)熱性中風(fēng)，粘連性腸梗阻，肺結(jié)核咯血，糖尿病，過(guò)敏性紫癜等證。
本方不僅能治療瘀血，也能治療出血；不僅能治療少腹部位的病證，也能治療全身各處的病證；既能治療慢性疾病，也能治療急重病證；既能治療瘀熱互結(jié)之證，也能治療單純的瘀血停留。異病同治，其基本病機(jī)為瘀血，出血一定由瘀血所致才能使用本方。
【現(xiàn)代研究】 桃核承氣湯中之桃仁醇提取物，有抗凝血作用及較弱的溶血作用，亦有增加血流量和鎮(zhèn)痛的作用。桂枝能促進(jìn)血液循環(huán)；大黃、芒硝能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，改善腸道循環(huán)及減少毛細(xì)管通透性等作用，諸藥相合，使活血化瘀的作用更為全面。
【案例】
1王××，女，30歲，己婚，農(nóng)民。于1975年11月24日診。因早產(chǎn)后小腹作痛，伴腰痛，繼見(jiàn)悲傷欲哭，時(shí)又大笑，不能自立，勸說(shuō)不止，遂來(lái)診治?；颊唧w質(zhì)尚佳，時(shí)而言語(yǔ)不休，訴說(shuō)胸中憋悶，小腹作痛；時(shí)又沉默寡言，問(wèn)不答話。脈沉實(shí)有力，舌質(zhì)淡紅，舌苔白。證屬早產(chǎn)后下焦蓄血，小腹作痛，其人如狂。投以桃仁承氣湯加麥芽，水煎服。服三劑后復(fù)診，如狂之癥消除，只覺(jué)小腹微微作痛，胸中郁悶。再投桃仁承氣湯加麥芽、香附、百合。又服三劑而愈。（陳士奎.福建醫(yī)藥雜志,1980,（2）：24）
【詞解】
［１］ 脈微而沉：輕度沉脈。微為形容詞。
［２］ 太陽(yáng)隨經(jīng)：外感之邪循太陽(yáng)經(jīng)脈深入于里。
［３］ 瘀熱：郁積于里的熱邪。
【提要】 蓄血重證的證治。
【分析】 本條“所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也”是作者自注句，插入文中以說(shuō)理，故“抵主湯主之”，應(yīng)接在“下血乃愈”后，亦為倒裝文法。
太陽(yáng)病六七日，表證不解，外邪循經(jīng)化熱入里，與瘀血互結(jié)而發(fā)病，病人表現(xiàn)發(fā)狂、少腹硬滿，為邪熱與瘀血結(jié)于下焦，且上擾心神；脈微而沉，說(shuō)明血蓄于里，氣血受阻，致脈搏有沉滯不起之象，病以外邪內(nèi)陷為主?！胺床唤Y(jié)胸”，說(shuō)明非實(shí)邪結(jié)于中上二焦?！靶”阕岳?，則膀胱氣化功能正常，知非蓄水之證。其表邪不解而不先治其外，反映里證深重。綜合辨析，確為蓄血重證無(wú)疑，攻逐之法不可稍緩，里急先治其里，故用抵當(dāng)湯破血逐瘀。
【選注】 錢(qián)天來(lái)：上條不言脈，此言脈微而沉，上條言如狂，此言發(fā)狂，上條云少腹急結(jié)，此云少腹硬滿，上條之血尚有自下而愈者，其不下者，方以桃仁承氣湯下之。此條之血，必下之乃愈，證之輕重，迥然不同，故不用桃仁承氣湯，而以攻堅(jiān)破瘀之抵當(dāng)湯主之。（《傷寒溯源集·太陽(yáng)篇》）
汪苓友：看病之法，須分表里。假若表里之證兼見(jiàn)，須分輕重而直取其邪。上云：“六七日表證仍在”則表邪已衰，非比一二日之盛矣。況其下文云：“脈微而沉，其人發(fā)狂，少腹硬滿”，明系太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里，里證已急，焉得不用峻攻之劑。醫(yī)人于此，若猶顧慮夫在表之余邪，是為不知證之輕重，治之緩急，斯時(shí)人命，不幾同兒戲邪!（《傷寒論辨證廣注·辨太陽(yáng)病脈證并治法中》）
【治法】 破血逐瘀。
【方藥】 抵當(dāng)湯方
水蛭，熬 虻蟲(chóng)各三十箇，去翅足，熬 桃仁二十箇，去皮尖 大黃三兩，酒洗
上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。
【方義】 方名“抵當(dāng)”者，言其瘀血凝聚，堅(jiān)固難解，非此類尖銳攻伐之品不能抵當(dāng)之。故用水蛭、虻蟲(chóng)直入血絡(luò)，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；更配大黃蕩滌瘀熱，因勢(shì)利導(dǎo)，使瘀血從下而出。方為攻逐瘀血峻劑，使用時(shí)應(yīng)中病即止。對(duì)于年老體弱，孕婦及潰瘍病者應(yīng)慎用本方。
【臨床應(yīng)用】
抵當(dāng)湯在《傷寒論》中用于太陽(yáng)蓄血證與陽(yáng)明蓄血證，是外感病中出現(xiàn)的血熱互結(jié)重證。在《金匱要略》中，抵當(dāng)湯用于婦人雜病經(jīng)水不利。可見(jiàn)在漢代就用于外感內(nèi)傷兩個(gè)方面。凡見(jiàn)嚴(yán)重瘀血均可應(yīng)用。由于蓄血在外感病中屬于危重病證，本方破血瀉下極為峻利，古人應(yīng)用時(shí)多持謹(jǐn)慎態(tài)度。
近年，用本方加減治療重癥肝炎出血、腦血栓形成、中風(fēng)后遺癥、子宮肌瘤、經(jīng)閉、頑固性痛經(jīng)、癲癇、瘀血發(fā)狂等辨證屬于蓄血重證者，有較好療效。
【現(xiàn)代研究】
抵當(dāng)湯中水蛭的主要成分為蛋白質(zhì)類物質(zhì)，以及肝素、抗血栓素等，受高熱處理后會(huì)變性、分解，失去水蛭的生物活性，故使用時(shí)須自然陰干，切忌火炙，張錫純主張生用，似更合理一些。虻蟲(chóng)能擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、抗心肌缺血缺氧等，兩藥均是治療陳舊性瘀血之要藥。
【案例】
1張意田治角口焦姓人，七月間患?jí)褵嵘喑?，少腹煩滿，小便自利，目赤發(fā)狂，已三十余日，初服解散，繼則攻下，但得微汗，而病終不解。診之，脈至沉微，重按疾急。夫表證仍在，脈沉微者，邪陷于陰也，重按疾急者，陰不勝真陽(yáng)，則脈流搏疾，并乃狂矣。
此隨經(jīng)瘀血，結(jié)于少腹也，宜服抵當(dāng)湯。乃自制虻蟲(chóng)、水蛭，加桃仁、大黃煎服，服后下血無(wú)算，隨用熟地一味搗爛煎汁，時(shí)時(shí)飲之，以救陰液，候其通暢，用人參、附子、炙草漸漸服之，以固真元，共服熟地二斤余，人參半斤，附子四兩，漸得平復(fù)。（《續(xù)名醫(yī)類按》）
【詞解】
［１］ 無(wú)血：這里指無(wú)蓄血。
［２］ 諦：音帝（dì）確實(shí)的意思。
【提要】 補(bǔ)述蓄血的脈證，并指出小便利否是辨蓄血有無(wú)的一個(gè)要點(diǎn)。
【分析】 本條承接124條，進(jìn)一步說(shuō)明蓄血證的辨證要點(diǎn)：①脈沉結(jié)；②少腹硬；③其人如狂；④小便自利。四者俱備，即為蓄血證無(wú)疑。脈沉結(jié)與上條脈微而沉相類，亦為氣血凝滯，脈搏沉滯不起之象。少腹硬，其人如狂和上條少腹硬滿，其人發(fā)狂也都是邪熱與瘀血結(jié)于下焦，血熱上擾心神的表現(xiàn)，僅程度略有差異而已。至于小便利與不利的辨證意義，上條是在少腹硬滿的前提下，如見(jiàn)小便不利，應(yīng)多考慮膀胱氣化失職的蓄水證；如小便自利則應(yīng)多考慮下焦瘀熱相結(jié)的蓄血證。本條除此義外，還作為辨蓄血身黃與濕熱發(fā)黃的要點(diǎn)之一。蓄血身黃而小便自利者，法當(dāng)破瘀逐血，抵當(dāng)湯主之。
蓄血身黃是瘀血停滯，營(yíng)氣不能敷布所致。并以膚色暗黃為特征，一般目珠及小便不黃，僅屬蓄血的副證，決非濕熱熏蒸，肝膽疏泄失常所致之身、目、小便俱黃的濕熱發(fā)黃可比。況且濕熱發(fā)黃多為小便不利，一般神志正常，其脹滿多在大腹，而蓄血身黃多為小便自利，神志錯(cuò)亂，如狂或發(fā)狂，其硬滿多在少腹，當(dāng)加以鑒別。
【選注】 成無(wú)己：身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，胃熱發(fā)黃也，可與茵陳蒿湯。身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀熱，為熱結(jié)下焦而為蓄血也，與抵當(dāng)湯以下蓄血。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）
程郊倩：太陽(yáng)病至于蓄血，其身必黃，里熱固諦于色矣；脈沉結(jié)，里熱且諦于脈矣；少腹硬滿，里熱更諦于證矣。據(jù)此可指為血證，而用抵當(dāng)乎?未也，須從小便諦之。小便不利，前三者雖具，只為蓄血而發(fā)黃，屬茵陳五苓散證，毋論抵當(dāng)不中與，即桃核承氣亦不中與也。若前三證既具，而小便自利，其人如狂，是血證諦，何論桃核承氣湯，直須抵當(dāng)湯主之，而無(wú)狐疑矣。（引自《傷寒論譯釋·太陽(yáng)篇》）
【案例】
仇景莫子儀病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。醫(yī)見(jiàn)發(fā)狂，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以鐵粉、牛黃等藥，欲止其狂躁，予診之曰：非其治也，此瘀血證耳。仲景云陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，小腹硬，小便不利，為無(wú)血，小便自利，其人如狂者，血證也，可用抵當(dāng)湯，再投，而下血幾數(shù)升，狂止，得汗而解。（許叔微《傷寒九十論》）
【詞解】
［１］ 不可余藥：不可把藥渣留下。
【提要】 論述蓄血證的緩治法，并再次指出從小便通利與否分辨有無(wú)蓄血。
【分析】 傷寒有熱，是太陽(yáng)表證未解，又見(jiàn)少腹?jié)M的證候，知病邪已深入下焦。而少腹?jié)M又有蓄水、蓄血之分。若為蓄水證，因表邪內(nèi)陷，與水互結(jié)于下焦，膀胱氣化功能失常，邪結(jié)不甚，應(yīng)見(jiàn)少腹里急，小便不利。今少腹?jié)M（或硬滿疼痛），小便反利，知病在血分，膀胱氣化功能未受影響，血蓄下焦，邪結(jié)較重，故以抵當(dāng)丸破血逐瘀為治。
小便利否為辨蓄水與蓄血證的要點(diǎn)之一，為了準(zhǔn)確全面鑒別，仍須參合全部脈證，現(xiàn)列表對(duì)比如下：
蓄水證、蓄血證鑒別表
鑒別項(xiàng) | 蓄 水 證 | 蓄 血 證 |
病機(jī) | 太陽(yáng)之邪循經(jīng)入腑，邪與水結(jié)，膀胱氣化失職，水蓄不行（病在氣分）。 | 太陽(yáng)之邪循經(jīng)入里化熱，邪熱與瘀血相結(jié)于下焦（病在血分）。 |
證候 | 煩渴，或渴欲飲水；少腹里急；小便不利；脈浮或浮數(shù)。 | 如狂或發(fā)狂；少腹急結(jié)或硬滿；小便自利；脈微而沉或沉結(jié)。 |
治法 | 化氣行水 | 活血化瘀 |
方藥 | 五苓散 | 桃核承氣湯、抵當(dāng)湯（丸） |
蓄血證，其程度有輕重之別，病勢(shì)亦有緩急之異，蓄血輕證，宜桃核承氣湯；蓄血重證而病勢(shì)較急者，宜抵當(dāng)湯；若蓄血雖重，而病勢(shì)較緩者，則改湯作丸，峻藥緩圖之，宜抵當(dāng)丸。可見(jiàn)蓄血三證，依證立法，用藥之輕重，制劑之緩急，井然有序?，F(xiàn)將三證證治的鑒別列表如下：
蓄血三證鑒別表
鑒別項(xiàng) | 桃核承氣湯證 | 抵當(dāng)湯證 | 抵當(dāng)丸證 |
病機(jī) | 熱邪與瘀血相結(jié)，較為輕淺。 | 熱邪與瘀血相結(jié)，較為深重，病勢(shì)較急。 | 熱邪與瘀血相結(jié)較重而病勢(shì)稍緩。 |
證候 | 如狂，少腹急結(jié)。 | 發(fā)狂，少腹硬滿，身黃，脈微而沉或沉結(jié)。 | 如狂或發(fā)狂，少腹?jié)M。 |
治法 | 活血化瘀，通下瘀熱。（先解其外，外解已，乃可攻之） | 破血逐瘀（即使表證仍在，仍可用抵當(dāng)湯攻下） | 破血逐瘀，峻藥緩圖 |
【選注】 成無(wú)己：傷寒有熱，少腹?jié)M，是蓄血于下焦。若熱蓄，津液不通，則小便不利，其熱不蓄，津液行，小便自利者，乃為蓄血，當(dāng)與桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯下之。然此無(wú)身黃尿黑，又無(wú)喜忘發(fā)狂，是未至于甚，故不可余駃峻之藥也，可與抵當(dāng)丸，小可下之也。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）
柯韻伯：有熱即表證仍在，少腹?jié)M而未硬，其人未發(fā)狂，只以小便自利，預(yù)知其為蓄血，故小其制而丸以緩之。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·抵當(dāng)湯證》）
【按】 成、柯二氏，均認(rèn)為本證沒(méi)有如狂或發(fā)狂的癥狀，但我們認(rèn)為邪熱與血相搏結(jié)，多有神志方面的癥狀，則本證之有如狂、發(fā)狂亦是可以推知的。然而臨床使用抵當(dāng)丸的關(guān)鍵，還應(yīng)抓住蓄血雖重而病勢(shì)較緩這一病機(jī)特征。
【治法】 破血逐瘀。
【方藥】 抵當(dāng)丸方
水蛭二十箇，熬 虻蟲(chóng)二十箇，去翅足，熬 桃仁二十五箇，去皮尖 大黃三兩
上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時(shí)[1]當(dāng)下血，若不下者，更服。
【詞解】
［１］晬時(shí)：即周時(shí)。一周十二個(gè)時(shí)辰，即24小時(shí)。
【方義】 本方組成及功效與抵當(dāng)湯同，唯改湯作丸，劑量較小，又分作四丸，且煮丸服用，不去滓，藥汁與藥渣同時(shí)服下（條文特別指出：“不可余藥”就是不要把藥渣留下）取峻藥緩攻之義，是于破血逐瘀方中別裁一法。
方后云：“晬當(dāng)下血，若不下者，更服”是說(shuō)明藥后以下血為藥達(dá)病所，則停后服，若不效者，可再次服藥。
【案例】
常熟鹿苑錢(qián)欽伯之妻，經(jīng)停九月，腹中有塊攻痛，自知非孕。醫(yī)予三棱、莪術(shù)多劑，未應(yīng)。當(dāng)延陳葆厚先生診。先生曰：三棱、莪術(shù)僅能治血結(jié)之初起者，及其已結(jié)，則力不勝矣。當(dāng)予抵當(dāng)丸三錢(qián)，開(kāi)水送下。入夜，病者在床上反復(fù)爬行，腹痛不堪，天將旦，隨大便，下污物甚多，其色黃白紅夾雜不一，痛乃大除。次日復(fù)診，乃予加味四物湯，調(diào)理而愈。（曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）
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