慢性阻塞性肺病
(chronic obstructive pulmonary disease, COPD）
是常見的呼吸系統(tǒng)疾患，主要以肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短和呼吸困難，由于支氣管慢性阻塞性氣流受限導(dǎo)致一系列病理生理變化嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動能力和生存質(zhì)量。在積極藥物治療的基礎(chǔ)上進行肺康復(fù)訓(xùn)練主要為改善患者的肺功能，減少急性發(fā)作的次數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量。
除此以外COPD患者活動能力下降主要原因是外周肌肉疲勞導(dǎo)致運動耐力下降。因此，慢阻肺患者的肺康復(fù)方案多是以運動療法為中心的綜合肺康復(fù)治療。
COPD患者病理生理變化：
病例分享：SOAP
張某，男，65歲
主訴：“反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息6年，加重半月”入院
既往史：40余年吸煙史（2包/天），慢阻肺病史6年余
臨床診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期 AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭
診治
經(jīng)過
2018.6.19
患者因呼吸困難入院
呼吸與危重醫(yī)學(xué)科收治住院
2018.7.2
病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)康復(fù)治療
2018.7.16
出院：呼吸困難·喘氣癥狀緩解，無吸氧輔助下科內(nèi)行走約500米，日常生活活動(早起去廁所洗漱等）受限得到改善。
改良borg呼吸困難評分：4級，重度呼吸困難
MMRC:3級，從病房至病房外50米內(nèi)喘氣加重需停下呼吸休息。
2.氣道廓清障礙：自主咳痰能力尚可，痰量多，顏色白色粘狀，呼吸模式以上部胸式呼吸，提肩呼吸為主，26次/分，吸/呼時間比約1：0.5，呼吸淺而快，輔助呼吸肌過度代償。
3.呼吸肌功能障礙:膈肌上抬幅度小，腹肌肌力下降頸后肌群（胸鎖乳突肌，斜角?。埩Ω撸珙i僵硬，呼吸時胸廓前后徑變小。
4.日常生活活動能力：日常活動（早起洗漱，上廁所，吃飯（不能一次吃完）等）受限，病房內(nèi)行走至病房外約50米處喘氣加重需停下休息。
（初期評定7.2）
分析：
呼氣時間短，小氣道過陷
通氣功能障礙
外周肌肉耐力差，易疲勞
胸腹式錯誤呼吸模式，腹肌力量差，頸后肌群張力高，肩頸僵
康復(fù)計劃及目標(biāo)：
改善運動耐量，科外行走300-500米
提高生活質(zhì)量
物理治療：
運動療法 20min
呼吸肌訓(xùn)練 10min
體外膈肌起搏 30min
氧療（持續(xù)低流量給氧）
優(yōu)化藥物治療（長效β2激動劑和長效膽堿能藥物（LAMA)）聯(lián)合雙支氣管舒張劑）
戒煙和營養(yǎng)支持（低碳水化合物，低糖，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，微量營養(yǎng)素）
呼吸訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練的目標(biāo)是鍛煉橫膈呼吸，減少每分鐘呼吸次數(shù)和增加每次通氣量，增加最大呼吸肌肌力，減輕呼吸困難癥狀，改善運動耐量。
呼吸訓(xùn)練以腹式呼吸和縮唇呼氣為主。慢阻肺的病人常常采用淺而快的上胸式呼吸，這種呼吸多使用輔助呼吸肌，呼吸效率差，呼吸肌易疲勞，增加呼吸困難，引發(fā)惡性循環(huán)。由于肺的過度膨脹使橫膈低平限制膈肌上抬，形成Hoover癥候?？s唇呼氣在于延長呼氣時間，防止小氣道過早塌陷，改善肺通氣，所以呼吸訓(xùn)練的重點在于強化腹式呼吸和縮唇呼氣。
（臥位，坐站位下腹式呼吸）
（縮唇呼氣）
呼吸肌訓(xùn)練更側(cè)重于吸氣肌膈肌，腹肌的訓(xùn)練。在上腹部或橫膈處加1kg重量的沙袋，沙袋的重量以能做完10次腹式呼吸的負重量作為負荷值10RM，以增強肌力為目的設(shè)定負荷值的1/2，3/4，1來訓(xùn)練，增加耐力10RM的35%-75%，10分鐘。
（吸氣肌的訓(xùn)練）
運動療法主要在于改善心肺耐力和外周肌肉運動耐力為主。
主要有有氧運動，耐力訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練，放松訓(xùn)練，功率自行車，呼吸操。
包括床上仰臥位下橋式運動，上下肢抗阻訓(xùn)練，坐位下耐力訓(xùn)練（小重量啞鈴，彈力帶），床邊站位下原地踏步，手臂上舉深蹲，科內(nèi)行走，院內(nèi)行走等。運動負荷以60%-85%最大心率為準(zhǔn)。
（床上橋式運動）
（仰臥位上下肢抗阻訓(xùn)練）
（PNF和坐位壓肩抗阻）
（坐位下耐力訓(xùn)練）
有氧訓(xùn)練：
（床邊站位下原地踏步，上下臺階）
（科內(nèi)行走）
放松訓(xùn)練：
（肋骨及胸廓松動）
（放松頸后肌群）
呼吸操：
（呼吸操）
體外膈肌起搏治療：通過對膈神經(jīng)體表處規(guī)則的電刺激，改善患者呼吸頻率，深度，增加膈肌收縮能力，緩解呼吸困難，促進痰液排出。
膈機參數(shù)：起搏次數(shù)9，頻率40HZ，強度15，30min
氧療：持續(xù)低流量給氧，氧流量1-2L/min，家庭長期氧療至少大于12h/d.
患者7.16出院，出院指導(dǎo)。出院前評估，呼吸困難評分（borg2級輕微，MMRC1級快走時氣短）氣道廓清功能尚可，呼吸肌功能尚可，腹式呼吸為主，無吸氧支持下科內(nèi)步行約500米，日?；顒泳瑟毩⒉恍枰吮O(jiān)護。
電話隨訪。
作者介紹：滕輝，武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科康復(fù)科物理治療師，學(xué)習(xí)于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院。后參加廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院“適宜呼吸心肺康復(fù)治療技術(shù)工作坊”學(xué)習(xí)關(guān)于呼吸心肺方面康復(fù)治療技術(shù)。
